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習(xí)慣性流產(chǎn)治療保育合同

習(xí)慣性流產(chǎn)治療保育合同

  甲方:_____________________

  地址:_____________________

  聯(lián)系電話:_________________

  郵政編碼:_________________

  乙方:_____________________

  住址:_____________________

  工作單位:_________________

  職業(yè):_____________________

  身份證號:_________________

  聯(lián)系電話:_________________

  郵政編碼:_________________

  _________醫(yī)院擁有國內(nèi)著名不育癥和內(nèi)窺鏡專家,組建一流助孕技術(shù)及宮腹腔鏡醫(yī)療團(tuán)隊(duì),應(yīng)用國際上最先進(jìn)的診療技術(shù),提供習(xí)慣性流產(chǎn)治療所需的全面診斷和治療服務(wù),盡最大可能幫助習(xí)慣性流產(chǎn)患者得到嫡生子女,使患者實(shí)現(xiàn)幸福家庭夢想。

  _________醫(yī)院為了對接受治療的習(xí)慣性流產(chǎn)患者全面負(fù)責(zé),與患者利益共享,風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān),引進(jìn)國際最先進(jìn)診療理念,在國內(nèi)首家推出確診治療,無效退款的收費(fèi)政策。

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定,甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)充分地交流與磋商,達(dá)成以下協(xié)議:

  第一條 治療方案的名稱、概念、周期、費(fèi)用及成功定義

  治療方案定義:習(xí)慣性流產(chǎn)治療是指對連續(xù)兩次以上在近同妊周發(fā)生自然流產(chǎn)的患者進(jìn)行治療。

  治療周期:_______________________________________。

  治療費(fèi):_________________________________________。

  成功定義:臨床懷孕成功(超過繼往流產(chǎn)時間一個月)。

  第二條 方案的選擇

  甲方通過對乙方以往病史的了解及對乙方進(jìn)行認(rèn)真的身體檢查,對患者提出建議,經(jīng)乙方同意,決定使用習(xí)慣性流產(chǎn)治療方案對乙方進(jìn)行治療。

  第三條 合同期限

  本合同有效期為兩年,自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。治療期限與合同期限一致。

  第四條 甲方義務(wù)

 。ㄒ唬┰诤贤行趦(nèi),甲方對乙方進(jìn)行習(xí)慣性流產(chǎn)治療,對乙方定期進(jìn)行必要的檢查!

 。ǘ┰谥委熎陂g內(nèi),甲方針對乙方病情,作出相應(yīng)的復(fù)診計(jì)劃。

 。ㄈ┲委熎诮Y(jié)束,如治療結(jié)果未達(dá)到以上第一條所示的成功情形,甲方應(yīng)向乙方退還治療費(fèi)_________元,但乙方未履行本合同規(guī)定義務(wù)的除外。

  第五條 乙方義務(wù)

 。ㄒ唬┮曳较蚣追街Ц吨委熧M(fèi)_________元人民幣,作為甲方在治療周期內(nèi)對乙方進(jìn)行各種治療的費(fèi)用。乙方于合同簽署之日支付。但前期的檢查和診斷費(fèi)用不包括在內(nèi)。

 。ǘ┮曳脚浜霞追竭M(jìn)行診療計(jì)劃中的所有治療,且嚴(yán)格執(zhí)行甲方所制定的治療、復(fù)查計(jì)劃中的每一項(xiàng)規(guī)定,詳見治療計(jì)劃書。

 。ㄈ┰谥委熎陂g,乙方不得在其它任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受不育癥治療。

 。ㄋ模┰谥委熎陂g,乙方服用任何影響受孕的藥物應(yīng)及時向甲方反饋。

  第六條 合同解除

  甲、乙雙方如遇特殊情況必需解除合同,應(yīng)在30天前書面通知對方,由雙方協(xié)商解決合同事宜。

  本協(xié)議未盡事宜,按《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定,經(jīng)協(xié)議雙方共同協(xié)商,作出補(bǔ)充規(guī)定,補(bǔ)充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力

  本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

  甲方(蓋章):_________  乙方(簽字):_________

  代表(簽字):_________                           

  _________年____月____日  _________年____月____日

  簽訂地點(diǎn):_____________  簽訂地點(diǎn):_____________

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