江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書（精選3篇）

江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書 篇1

　　江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

　　經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準______同志轉(zhuǎn)______醫(yī)院診斷治療______疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

　　二、患者須嚴格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天______元，保健人員每天______元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于______元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在______天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。

　　本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉(zhuǎn)診人簽字：������������������������������������������������

　　年����月����日

　　享受單位簽字（蓋章）：����������������省公醫(yī)辦（蓋章）：

　　����年����月����日����������������年����月����日

江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書 篇2

　　經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準__________同志轉(zhuǎn)____________醫(yī)院診斷治療____________疾病，轉(zhuǎn)診時限為______月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：

　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。

　　二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的_____標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結(jié)算。

　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：__________________________________________

　　以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉(zhuǎn)診人簽字：________________

　　________年_______月_______日

　　享受單位簽字（蓋章）：______

　　________年_______月_______日

　　省公醫(yī)辦（蓋章）：__________

　　________年_______月_______日

江西省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書 篇3

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方（患方）：____________

　　患者基本情況：

　　姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調(diào)解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院，診斷為：⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認為___________________是甲方造成的。

　　甲方認為_______________________________。

　　經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調(diào)解人：___律師事務(wù)所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日