定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（精選3篇）
定點零售藥店服務(wù)協(xié)議 篇1
甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
乙方：定點零售藥店
根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的 的有關(guān)規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：
第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的藥品價格政策。
第二條 乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。
乙方必須配備專(兼)職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機(jī)硬件系統(tǒng)，相關(guān)的軟件由甲方負(fù)責(zé)提供。
第三條 甲方應(yīng)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調(diào)整情況以及參保人員的變動情況。
第四條 乙方應(yīng)在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辨認(rèn)購藥。
第五條 參保人員持本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方(以處稱外配處方)到乙方調(diào)劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準(zhǔn)確無誤后才能予以調(diào)劑。
第六條 參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認(rèn)真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當(dāng)出現(xiàn)藥事責(zé)任由乙方承擔(dān)。
第七條 乙方無正當(dāng)理由，不能拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認(rèn)定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。
第八條 參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應(yīng)告知參保人員并負(fù)責(zé)聯(lián)系其他定點藥店進(jìn)行調(diào)劑。
第九條 參保人員持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到乙方調(diào)劑藥品時，乙方調(diào)劑完畢后，應(yīng)開具收據(jù)并留存根以備核查。
若需要支付現(xiàn)金(藥品需參保人員個人負(fù)擔(dān)部分)或其個人賬戶已用完需用現(xiàn)金支付時，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。
第十條 乙方按規(guī)定(月、雙月、季)將參保人員使用個人賬戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查(內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量、藥費等)。
第十一條 乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負(fù)責(zé)：
(一)處方與基本醫(yī)療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理;
(二)參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認(rèn)為不實處方，乙方仍予受理;
(三)未依照處方調(diào)劑;
(四)調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍;
(五)出售的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥;
(六)違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應(yīng)予追回。
第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調(diào)劑以及藥店與醫(yī)院合謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責(zé)令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條 甲方如發(fā)現(xiàn)重復(fù)核付的藥品費，應(yīng)在下期支付款中扣除追回。
第十四條 甲方應(yīng)于乙方送達(dá)藥品費申請之日起×日內(nèi)辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90%按期支付給定點藥店，其余10%留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年×月×日前結(jié)算。
第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調(diào)劑處方藥品費，應(yīng)定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條 甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應(yīng)詳細(xì)說明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。
第十七條 在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應(yīng)事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機(jī)關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應(yīng)改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。
第十八條 雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。
第十九條 甲乙雙方在藥品費結(jié)算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條 如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。
第二十一條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。
第二十二條 本協(xié)議有效期1年，自××年×月×日起至××年×月×日止。
第二十三條 協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前1個月內(nèi)續(xù)簽。
第二十四條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會 乙方：定點零售藥店
保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
法人代表： 法人代表：
年 月 日 年 月 日
定點零售藥店服務(wù)協(xié)議 篇2
甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
乙方：____________定點零售藥店
根據(jù)勞動和社會保障部、國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕16號）的有關(guān)規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務(wù)，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：
第一條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《________城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定的藥品價格政策。
第二條 乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務(wù)，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。
乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫(yī)療保險相配套的計算機(jī)硬件系統(tǒng)，相關(guān)的軟件由甲方負(fù)責(zé)提供。
第三條 甲方應(yīng)及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調(diào)整情況以及參保人員的變動情況。
第四條 乙方應(yīng)在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標(biāo)牌，以方便患者辨認(rèn)購藥。
第五條 參保人員持本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方（以處稱外配處方）到乙方調(diào)劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符，準(zhǔn)確無誤后才能予以調(diào)劑。
第六條 參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴(yán)格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認(rèn)真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當(dāng)出現(xiàn)藥事責(zé)任由乙方承擔(dān)。
第七條 乙方無正當(dāng)理由，不能拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認(rèn)定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。
第八條 參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應(yīng)告知參保人員并負(fù)責(zé)聯(lián)系其他定點藥店進(jìn)行調(diào)劑。
第九條 參保人員持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方到乙方調(diào)劑藥品時，乙方調(diào)劑完畢后，應(yīng)開具收據(jù)并留存根以備核查。
若需要支付現(xiàn)金（藥品需參保人員個人負(fù)擔(dān)部分）或其個人賬戶已用完需用現(xiàn)金支付時，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。
第十條 乙方按規(guī)定（月、雙月、季）將參保人員使用個人賬戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險 證號、處方醫(yī)療機(jī)構(gòu)、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量、藥費等）。
第十一條 乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負(fù)責(zé)：
�。ㄒ唬┨幏脚c基本醫(yī)療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理；
（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認(rèn)為不實處方，乙方仍予受理；
�。ㄈ┪匆勒仗幏秸{(diào)劑；
（四）調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍；
�。ㄎ澹┏鍪鄣乃幤分谐霈F(xiàn)假藥、劣藥；
�。┻`反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應(yīng)予追回。
第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調(diào)劑以及藥店與醫(yī)院合謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責(zé)令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條 甲方如發(fā)現(xiàn)重復(fù)核付的藥品費，應(yīng)在下期支付款中扣除追回。
第十四條 甲方應(yīng)于乙方送達(dá)藥品費申請之日起____日內(nèi)辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年____月____日前結(jié)算。
第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調(diào)劑處方藥品費，應(yīng)定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條 甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應(yīng)詳細(xì)說明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。
第十七條 在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應(yīng)事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機(jī)關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應(yīng)改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。
第十八條 雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前____日通知對方。
第十九條 甲乙雙方在藥品費結(jié)算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條 如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。
第二十一條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。
第二十二條 本協(xié)議有效期1年，自________年____月___ 日起至________年____月____日止。
第二十三條 協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前1個月內(nèi)續(xù)簽。
第二十四條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。
定點零售藥店服務(wù)協(xié)議 篇3
甲方：___國___公司法定地址：______電話：____電傳：____電報掛號：______
乙方：____中國___公司法定地址：______電話：____電傳：____電報掛號：______
第一條 根據(jù)甲方的愿望，乙方同意派遣中國工程師、技術(shù)工人、行政人員(翻譯、廚師)在_國工作。
具體人數(shù)、工種、工齡和月工資詳見本合同附件(略)該附件為本合同不可分割的組成部分。
第二條 乙方人員出入中國國境和過境手續(xù)，由乙方負(fù)責(zé)辦理，并負(fù)擔(dān)其費用。
乙方人員出入_國國境的簽證和在_國境內(nèi)所需辦理的居留、勞動許可證等手續(xù)，由甲方負(fù)責(zé)辦理并負(fù)擔(dān)其費用。
第三條
1、乙方人員在_國工作期間，由甲方按本合同的規(guī)定向乙方人員支付每月的工資。
2、凡工作不滿個月的乙方人員，按下列公式計算：不滿個月工資月的工資______工作天數(shù)(包括周日和官方假日)______天
3、上述工資應(yīng)以乙方人員到達(dá)_______國之日起到離開_______國之日止計算。
4、乙方于每月末將乙方人員該月的工資，包括加班費，列具清單提交甲方，甲方于清單開出之日起天內(nèi)按清單所列金額的75%以美元支付，并按當(dāng)天牌價電匯給北京中國銀行總行營業(yè)部中國___公司___賬戶，并按_______國___銀行的規(guī)定負(fù)擔(dān)其手續(xù)費。
同時書面通知中國駐國大使館經(jīng)濟(jì)參贊處。
5、甲方將乙方人員月工資和加班費的5%以_______國_______貨幣支付并匯給中國駐國大使館經(jīng)濟(jì)參贊處在___銀行___賬戶。
第四條 甲方負(fù)責(zé)乙方人員從___到___的旅費，并負(fù)責(zé)將此費用匯到上述乙方賬戶。
乙方人員從___返回___，由甲方通過___航空公司向乙方人員提供機(jī)票。
甲方負(fù)責(zé)乙方人員只限往或返單程的行李超重費，其重量為0公斤。
第五條
1、甲方負(fù)責(zé)乙方人員的住宿費，在工作時間和加班時間提供從居住地到工地的交通工具，負(fù)責(zé)國營醫(yī)院的醫(yī)療費。
2、乙方人員的工資和加班費不交所得稅。
3、甲方為乙方人員在_______國家保險公司投保生命保險。
其保險費每人為(貨幣及數(shù)量)________.
4、甲方向乙方人員提供工作服和工作所需的工具。
5、甲方提供的住房，包括水、電、空調(diào)和必要的家具、床和床上用品。
6、乙方人員的居住面積如下：
(1)組長、工程師、技術(shù)員、行政人員為______～______平方米;
(2)其余人員為______～______平方米。
7、甲方向乙方提供廚房所用的炊具和旨在自己用飯所需的餐具。
第六條
1、乙方人員每周工作6天，每天工作8小時。
2、根據(jù)工程需要，甲方需要乙方人員加班時，加班工資按下列比例計算：平時加班為日工資50%，周假日加班為日工資的______%.
第七條
1、乙方人員享受周日假和_______國官方規(guī)定的節(jié)假日為7天。
2、乙方人員每年享受帶薪休假______天。
如乙方不愿享受上述假期或享受部分天數(shù)，甲方應(yīng)向乙方提供報酬，其工資按下列方法計算：月工資____假期工作天數(shù)______。
第八條
1、根據(jù)總利益的要求，甲方有權(quán)在任何時間內(nèi)終止本合同，在這種情況下乙方人員應(yīng)享受個月或本合同所余期限的工資，但以最短的時間為準(zhǔn)。
乙方人員將有權(quán)享受回___的機(jī)票。
2、在乙方愿望以外的原因而停工，如斷電、斷水、材料供應(yīng)不足等，在停工期間甲方照付乙方人員的工資。
但根據(jù)工作需要，甲方有權(quán)使其在其他項目上工作。
第九條 在緊急情況下，(乙方在國內(nèi)其家庭人員死亡)甲方在得到乙方書面通知后，對有事人員給予個月的緊急事假，并向其支付代替平時總假期的報酬。
超過個月的期限沒有工資，對此乙方負(fù)責(zé)其旅費。
緊急事假，超過個月的時間，乙方應(yīng)在個月結(jié)束后的個月內(nèi)予以替換，并負(fù)責(zé)替換者的旅費。
第十條
1、乙方人員因工作生病或傷殘，甲方在個月內(nèi)負(fù)責(zé)支付在_國內(nèi)的醫(yī)療費和全部工資。
如在個月內(nèi)不能痊愈，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)替換，在此情況下的個月內(nèi)甲方負(fù)責(zé)傷者回___的旅費和替換者來___的旅費。
同樣，甲方將根據(jù)_國通行的規(guī)定對傷病者給予補(bǔ)償?shù)母鞣N措施。
2、在___期間，乙方人員如發(fā)生死亡，甲方應(yīng)辦理一切喪葬或遺體火化以及遺體或骨灰運回___的一切善后費用。
還有行李及遺物運回的費用。
如因工作而死亡，按照_國保護(hù)法的規(guī)定向死者家屬支付撫恤金。
第十一條
1、乙方人員在___服務(wù)期間，應(yīng)遵守_國現(xiàn)行法律和規(guī)章制度，要保守機(jī)密，不泄密，在其執(zhí)行任務(wù)期間或合同結(jié)束以后不作有害甲方利益的事。
乙方人員應(yīng)尊重___當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣。
2、甲方應(yīng)為乙方人員提供工作方便，不干涉其工作時間以外和住地內(nèi)的社會活動自由，尊重乙方人員的生活習(xí)慣以及對推動工作的良好建議。
第十二條
1、服務(wù)期為___年，從乙方人員到達(dá)___地算起，其間包括乙方人員在___國內(nèi)或國外所享受的假期。
2、本合同自簽字之日起生效，有效期___年。
期滿根據(jù)甲方要求，經(jīng)乙方同意可以延長。
3、當(dāng)本合同延期后，乙方人員在工作___年后，月工資增長5%.
第十三條
1、乙方人員在工作期間，甲方有權(quán)撤換其不稱職的任何人員，乙方并在甲方通知后的個月內(nèi)予以替換，不給任何費用。
2、在合同期內(nèi)，乙方人員擅自放棄工作，將不給予機(jī)票待遇。
但由于執(zhí)行工作而生病，且有醫(yī)療證明者除外。
3、在本合同簽字期間或簽字后，凡乙方已在___的人員，不享受從___到___的機(jī)票。
但甲方按本合同規(guī)定在工作結(jié)束時，負(fù)責(zé)其從___至___的旅費。
4、甲方不允許乙方人員在工作以外的時間干私活或任何方面的自行開業(yè)。
第十四條
1、自工作開始，甲方向乙方支付個月的預(yù)付款，并在4個月內(nèi)償還。
2、乙方人員抵達(dá)___后，___國現(xiàn)行出差補(bǔ)貼規(guī)定適用于乙方人員。
第十五條 由于地震、臺風(fēng)、水災(zāi)、火災(zāi)、戰(zhàn)爭以及其他不能預(yù)見并且對其發(fā)生和后果不能防止或避免的不可抗力事故，致使直接影響合同的履行或者按約定的條件履行時，事故的一方應(yīng)在5天內(nèi)電報通知另一方，并提交由當(dāng)?shù)毓C機(jī)關(guān)出具的有效證明，經(jīng)雙方協(xié)商決定后，可以免除或部分免除履行合同的責(zé)任，亦可商定補(bǔ)救辦法的補(bǔ)充協(xié)議，以付諸實施。
第十六條 雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本合同的各項條款，任何一方或雙方違約都必須承擔(dān)責(zé)任，負(fù)責(zé)賠償由此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失。
第十七條 為保證本合同及其附件的履行，雙方應(yīng)相互提供履約合同的銀行擔(dān)保書，或協(xié)商約定其他形式的擔(dān)保。
第十八條 除合同中另有規(guī)定外或經(jīng)雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，任何一方未經(jīng)另一方的書面同意，不得轉(zhuǎn)讓給第三者。
第十九條 雙方對合同的內(nèi)容及其實施負(fù)有保密責(zé)任。
第二十條 雙方在發(fā)生重大情況變化時，可協(xié)商修改、補(bǔ)充乃至解除或終止本合同，但不影響當(dāng)事人對于損失賠償?shù)恼埱髾?quán)和合同關(guān)于解決爭議條款的效力。
第二十一條 凡因執(zhí)行本合同或與本合同有關(guān)事項所發(fā)生的一切爭執(zhí)，應(yīng)由雙方通過友好方式協(xié)商解決。
如果不能取得協(xié)議時，則在被告國家根據(jù)被告國仲裁機(jī)構(gòu)的仲裁程序規(guī)則進(jìn)行仲裁。
仲裁決定是終局的，對雙方具有同等約束力。
仲裁費用除非仲裁機(jī)構(gòu)另有決定，均由敗訴一方負(fù)擔(dān)。
第二十二條 甲方協(xié)助乙方在合同履行地聘請一名當(dāng)?shù)芈蓭煋?dān)任乙方的法律顧問，以協(xié)助和指導(dǎo)乙方履行合同和解決爭議，其費用由甲方負(fù)擔(dān)。
第二十三條 本合同的適用法律選擇由雙方協(xié)商同意的第三國實體法，并參照有關(guān)的國際公約和國際慣例。
本合同用中文和_______文寫成，兩種文字具有同等效力。
合同正本份，雙方各執(zhí)份;副本若干份。
本合同于__年__月__日由甲、乙雙方的授權(quán)代表在_國_市簽字。
甲方代表：____乙方代表：____
職務(wù)：____職務(wù)：____
簽于：________________________