養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議(精選3篇)
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議 篇1
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議
甲方(養(yǎng)老院):
法定代表人:
住所地:
電話:
乙方:(入住老人)
姓名:
年齡:
性別
身份證號:
原單位:
丙方(親屬或本市擔(dān)保人)
親屬姓名:
與入住人的關(guān)系:
工作單位:
身份證號:
住所地:
聯(lián)系電話:
擔(dān)保人姓名:?
協(xié)議總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要,實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”,人人共享社會進步的成果,切實保護老年人的合法權(quán)益,為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境,充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷,體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心,各方遵循《_____》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī),經(jīng)平等協(xié)商,簽訂本協(xié)議。
二、各方簽約表明:
甲方對乙方已進行體檢,確信可以為乙方提供約定服務(wù),并接受本協(xié)議的約束。
乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解,自愿接收甲方提供約定的服務(wù),自主簽約并接受本協(xié)議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解,對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。
三方均確認,協(xié)議內(nèi)容已仔細了解,對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。
三、情形變遷時,得訂立補充協(xié)議。
任何一方認為有必要,可訂立補充條款。?
協(xié)議分則
一?甲方的基本權(quán)利和義務(wù)
一、提供與資質(zhì)等級相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動場所,生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護理人員和服務(wù)人員(無醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負責(zé)老人疾病的診治)。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》,為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施,保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈;
二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況(自理、介助、介護)提供相應(yīng)的服務(wù),注意營養(yǎng),根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐,對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間,保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā),修剪指甲,更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐,實行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡;
三、醫(yī)療護理的義務(wù);诒Wo入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要,對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務(wù),嚴格執(zhí)行康復(fù)計劃。老人突發(fā)疾病,須盡快通知其親屬或單位,說明病情,提出治療方案。對需搶救的,要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務(wù)人員24小時值班,保障老人生命財產(chǎn)安全,防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的,養(yǎng)老機構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。
四、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進行必要的情感交流和社會交往,開展文體活動,對老人進行保健知識教育,幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。
五、對乙方需要的其他服務(wù),由本協(xié)議三方另行補充并作為本協(xié)議附件。
二?乙方的基本權(quán)利和義務(wù)
一、遵守規(guī)章,接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構(gòu)反映老人的情況,如脾氣秉性、既往病史等,入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度,接受管理,愛護公物,外出要請假。老人之間要搞好團結(jié)。
二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合,因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護理及康復(fù)訓(xùn)練,還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑,配合治療。
三、及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應(yīng)隨時結(jié)清。
四、乙方外出時應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進行登記或有丙方陪同;
五、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通,保持聯(lián)絡(luò),滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時,應(yīng)及時通知養(yǎng)老機構(gòu),否則,應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。
三?丙方義務(wù)
一、丙方應(yīng)保證至少?星期探視乙方一次,否則,除非乙方明確反對,丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。
二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作,使乙方心情舒暢。
三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不負責(zé)任。
五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責(zé)任。
四?三方安全義務(wù)
一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi),外人入內(nèi)均需登記,即使乙方親自帶入,如甲方認為需要仍可要求登記;
二、乙方的房間屬于私人空間,除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害,甲方不承擔(dān)責(zé)任;
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間,甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任;
四、未經(jīng)甲方同意,乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。
五、乙方在發(fā)生如下情況時,均須向甲方及時說明并服從甲方安排,否則甲方對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任:?
1、?在房間內(nèi)保管貴重物品;
2、?會見可能有糾紛的客人;
3、?認為自身安全受到他人_____;
4、?對自己的疾病及需要的護理內(nèi)容,說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果;
5、?服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問;
6、?對于某種器材或設(shè)備的使用方法不明;
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好,并在可能有危險性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。
七、甲方為乙方安全,有權(quán)勸阻乙方參與某項文體活動或服務(wù),如乙方堅持參與,須乙方及丙方的共同同意;
八、甲方定期組織乙方查體,乙方對拒不參加的后果負責(zé);
九、乙方突發(fā)傳染性疾病,應(yīng)聽從甲方安排;
十、在乙方需送醫(yī)院就診時,甲方應(yīng)通知丙方,并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重,甲方不承擔(dān)責(zé)任;
十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病,甲方采取急救措施并通知丙方,丙方應(yīng)急時趕到。否則,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
十三、乙方已達到不能自理者,丙方應(yīng)及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外,甲方不承擔(dān)責(zé)任。
五?服務(wù)費用乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關(guān)費用。繳納地點:______。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用:
1、床位費每月?______元。
2、伙食費每月?______元。
3、冬季取暖費每月?______元。
5、交納押金?______元。
6、電費(指自帶家用電器并經(jīng)同意者),根據(jù)家電功率核定每月的_____。
7、其他約定的服務(wù)_____計?______元。
8、每月交納的費用,如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐,餐費按天退還,床位費不予退還。
二、固定費用按月_____須由乙方在費用發(fā)生5日前支付,乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法;
三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用,按實際發(fā)生額隨時收;
四、乙方損壞甲方物品,應(yīng)照價賠償;
五、乙方必須遵守甲方的各項規(guī)定和制度;
六、在以下情況下發(fā)生的費用或賠償,由乙方負擔(dān):
1、?醫(yī)療費用;
2、?喪葬費用;
3、?違反己方義務(wù),造成自身或他人傷害或損失;
七、丙方對須由乙方負擔(dān)的費用或賠償負有連帶責(zé)任。?
協(xié)議附則
一?單方協(xié)議解除
一、以下情況下甲方可解除協(xié)議:
1、?甲方認為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護理能力;
2、?乙方患傳染博精神;
3、?乙方有過度暴力、自殘、_____、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好,并有多名老人投訴;
4、?乙方涉案刑事犯罪;損害社會公共利益;
5、?乙方未按時繳納有關(guān)費用或賠償金;
6、?乙方不遵守甲方規(guī)章,對甲方工作產(chǎn)生嚴重干擾。
二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù),乙方可解除協(xié)議;
三、任何一方解除合同,須至少半個月前通知對方;
四、合同解除后,甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費用;
五、如乙方因其他原因解除合同,已交費用不予退還;
六、合同解除,并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。
二?違約責(zé)任除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外,違約方應(yīng)支付給對方違約金____元,因違約給對方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
三?解決爭議的辦法各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時,由當(dāng)事人協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間,各方仍需履行本協(xié)議。
四?其他條款
一、協(xié)議一式三份,甲乙丙三方各執(zhí)一份,同等效力;
二、本協(xié)議未盡事宜,由各方協(xié)商,另訂補充條款。
五?補充條款
(不足可附頁)
甲方:(蓋章)
法定代表人:
委托人:
乙方:(入住老人本人簽名)
姓名:
丙方(親屬簽名)
親屬姓名:
擔(dān)保人姓名(簽名):
協(xié)議簽訂時間:?年?月?日
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議 篇2
合同編號:________________
本合同適用于具有完全民事行為能力、自己有能力負擔(dān)全部費用,但需要第三方提供保證擔(dān)保的入住老人。此種情況下,甲方(養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)):
法定代表人:________________
地址:_________________
電話:_________________
郵編:________________
乙方(入住老人)姓名:________________性別:________________出生年月:________________
身份證號:_________________
家庭住址:_________________
監(jiān)護人(保證人,包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人、其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人擔(dān)保人的單位或個人)
監(jiān)護人為個人的,填寫:
姓名:______________性別:________________身份證號:_____________
與乙方關(guān)系:________________
住址:__________________
工作單位:__________________辦公地址:________________郵政編碼:________________
通訊地址:_____________郵政編碼:________________辦公電話:________________
家庭電話:________________手機號:________________
監(jiān)護人為單位的,填寫:_________________
單位名稱:_____________
法定代表人(或負責(zé)人):_________________
通訊地址:_________________郵政編碼:_________________
聯(lián)系人:_________________手機號:_____________
辦公電話:_____________
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議 篇3
上海市養(yǎng)老服務(wù)合同 示范文本 (20__ 機構(gòu)版) 合同編號:
甲方(服務(wù)機構(gòu)):
乙方(服務(wù)對象):
丙方(擔(dān) 保 人):
根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定, 甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則,經(jīng)協(xié)商一致, 簽訂本合同。
第一條 服務(wù)內(nèi)容與要求 1.根據(jù)老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級,甲方為乙 方提供約定服務(wù),見《首次服務(wù)項目確認表》(附件 1)。 2.服務(wù)要求:各方同意養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照以下第 項執(zhí) 行。 (1)《上海市養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求》。 (2)其它: 。
第二條 服務(wù)期限 1.服務(wù)期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三條 服務(wù)費用 1.乙方支付甲方服務(wù)費用:人民幣 元/ 。 其中床位(托管)費:人民幣 元/ 。 護理費:人民幣 元/ 。 2.其它: 。
第四條 支付方式 1.服務(wù)費用支付方式選擇以下第 項執(zhí)行。 (1)按月支付(每月 日前支付當(dāng)月費用)。 (2)其它 。 2.結(jié)算方式選擇以下第 項執(zhí)行。 (1)現(xiàn)金結(jié)算 (2)支票轉(zhuǎn)賬
第五條 保證金 1.乙方支付甲方入院保證金:人民幣 元,合同簽訂 之日起 日內(nèi)支付。本合同終止時根據(jù)實際使用情況結(jié)清。
第六條 甲方權(quán)利義務(wù) 1.取得上海市養(yǎng)老機構(gòu)執(zhí)業(yè)證書和法人資格證書。 2.在乙方入住期間對其身體狀況進行持續(xù)評估,如需變更照護 等級的,應(yīng)經(jīng)乙方或丙方同意,并調(diào)整相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費用, 見《變更事項確認表》(1-3)(附件 3)。 3.按約定對乙方進行照護,如有下列情形之一的,甲方應(yīng)做出 相應(yīng)處置: 4 (1)乙方需要外出就醫(yī)的,甲方應(yīng)及時告知丙方,并由丙方攜 乙方就診。緊急情況下,可送急診處置,由此產(chǎn)生的費用由乙方承 擔(dān)。 (2)乙方外出就診后所配藥品,甲方按衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī) 定及醫(yī)囑執(zhí)行。如乙方為中度、重度照護者,甲方還應(yīng)提供外配藥 品管理服務(wù),并辦理相關(guān)藥物交接手續(xù)。 (3)乙方出現(xiàn)下列情況之一的,甲方應(yīng)告知丙方攜乙方外出就 醫(yī)。在征得丙方同意后,甲方可采取必要的安全保護措施。否則, 甲方可按本合同第十條執(zhí)行。 a)乙方因機能進行性衰退,坐、立困難,危及自身或他人安全 的; b)乙方因認知能力下降,行為不能自主,危及自身或他人安全 的; c)乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異常,危及自身或他人安全 的。
第七條 乙方權(quán)利義務(wù) 1.如實告知健康狀況和藥品使用情況,并填寫《首次入住健康 狀況介紹》(附件 2)。 2.配合甲方做好持續(xù)評估,確認照護等級。 3.入住期間配合甲方管理,并遵守下列規(guī)定: (1)貴重物品不宜帶入院內(nèi),如有帶入自行保管。 5 (2)未經(jīng)甲方許可,不得使用自帶家用電器。 (3)吸煙者應(yīng)在指定地點吸煙。 (4)照護等級評估為中度、重度的,外出就醫(yī)所配藥品應(yīng)委托 甲方管理,并與甲方明確約定(約定內(nèi)容見本合同第十二條)。 (5)出院時,應(yīng)及時清理物品,結(jié)清相關(guān)費用。
第八條 丙方權(quán)利義務(wù) 1.有權(quán)了解乙方的生活情況,并可對甲方的照護工作提出意見 和建議。 2.當(dāng)乙方無法履行告知義務(wù)時,應(yīng)向甲方如實告知乙方的健康 狀況和用藥情況,并填寫《首次入住健康狀況介紹》(附件 2)。 3.對乙方入住期間的費用及造成的經(jīng)濟損失等承擔(dān)連帶保證責(zé) 任。 4.在乙方入住期間配合甲方管理: (1)對甲方反映的有關(guān)乙方事宜,應(yīng)配合甲方共同處理。 (2)乙方需外出就醫(yī)的,應(yīng)及時攜乙方到醫(yī)院就診,根據(jù)醫(yī)囑 執(zhí)行,并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。 (3)聯(lián)系方式如有變動,應(yīng)及時以書面方式告知甲方。 (4)當(dāng)乙方不能自行處理時,辦理乙方相應(yīng)的費用結(jié)算,物品 清理等事宜。
第九條 保險 1.甲、乙、丙三方可協(xié)商一致辦理相關(guān)保險事宜。 6 2.甲方 (應(yīng)填同意或不同意,打√無效)投保“養(yǎng)老 機構(gòu)責(zé)任險”。 3.乙方 (應(yīng)填同意或不同意,打√無效)投!叭胱 老人意外險”。
第十條 合同的解除 1.有下列情形之一的,甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同: (1)乙方出現(xiàn)精神障礙,已經(jīng)危及自身或他人人身、財產(chǎn)安全 的。 (2)乙方患有必須隔離治療的傳染病。 (3)逾期 月未支付費用(不得少于 2 個月)。 (4)乙方連續(xù)請假外出超過 天(不得少于 30 天)。 2.有下列情形之一的,乙方可書面通知甲方解除本合同: (1)甲方喪失養(yǎng)老機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的。 (2)不符合消防安全、衛(wèi)生防疫、食藥監(jiān)等相關(guān)行政主管部門 的規(guī)定要求,受到行政處罰的。 (3)因甲方原因造成乙方人身傷害的。
第十一條 違約責(zé)任 1.甲方未按合同約定提供服務(wù),給乙方造成損失的,應(yīng)予以賠 償。 2.乙方逾期支付服務(wù)費用的,每逾期一天應(yīng)按逾期支付部分 費用的 %向甲方支付違約金。 7 3.其他違約責(zé)任: 。
第十二條 其他約定 1.外出約定: 。 2.委托發(fā)放外配藥品約定: 。 3.其它約定: 。
第十三條 爭議解決方式 合同各方發(fā)生爭議的,可協(xié)商解決,或向有關(guān)部門申請調(diào)解;也 可提請上海仲裁委員會仲裁(不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的 ................,. 請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去 .................)。
第十四條 附則 1.本合同未盡事宜,可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。 2.本合同附件是本合同的組成部分,具有同等法律效力。 3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份,甲、 乙、丙三方各執(zhí)一份。
本合同附件:1.《首次服務(wù)項目確認表》 2.《首次入住健康狀況介紹 》 3.《變更事項確認表》(1-3)
甲方(服務(wù)機構(gòu)): 名 稱 住所(址) 郵編 法定代表人 聯(lián)系電話簽字/蓋章
乙方(服務(wù)對象): 姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所(址) 戶籍所在地 郵編 簽字/蓋章
丙方(擔(dān)保人): 姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所地 戶籍所在地 郵編 與乙方關(guān)系 聯(lián)系電話簽字/蓋章 簽約日期 年 月 日
附件 1 首次服務(wù)項目確認表 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護等級 評估日期 服務(wù)項目 服務(wù)內(nèi)容 合計 進食 A 喂食 □ B 飲水 □ C 食物切碎或攪拌 □ 提供 項服務(wù) A 漱口 □ B 刷牙 □ C 洗臉 □ D 洗手 □ E 義齒清潔 □ F 口腔護理 □ G 梳頭 □ H 洗腳□ I 清洗會陰部 □ J 剃須 □ K 修剪指(趾)甲 □ 修飾 洗浴 L 洗頭 □ M 理發(fā) □ N 洗浴 □ 提供 項服務(wù) 穿(脫)衣 A 部分幫助穿脫 □ B 完全幫助穿脫 □ C 部分幫助更換 □ D 完全幫助更換 □ 提供 項服務(wù) 如廁 A 提醒如廁 □ B 扶助如廁 □ 排泄 C 協(xié)助使用便器 □ D 更換尿布 □ E 清潔皮膚 □ 提供 項服務(wù) A 協(xié)助站立 □ B 協(xié)助行走 □ C 協(xié)助上下樓 □ 移動 D 協(xié)助使用助步器 □ E 協(xié)助使用輪椅 □ 提供 項服務(wù) 壓瘡護理 A 定時翻身 □ B 清潔皮膚 □ 提供 項服務(wù) A 部分幫助整理床單位 □ B 完全幫助整理床單位 □ 物品整理 C 部分幫助整理衣物 □ D 完全幫助整理衣物 □ 提供 項服務(wù) 用藥 A 保管藥品 □ B 發(fā)放藥品 □ C 幫助服藥 □ 提供 項服務(wù) 膳食 A 一日三餐 □ B 特殊飲食 □ C 送餐 □ 提供 項服務(wù) 洗滌 A 衣物洗滌 □ B 被褥洗滌 □ C 尿布洗滌 □ 提供 項服務(wù) 其它 A物品清潔、消毒 □ B預(yù)防保健 □ C社交娛樂 □ 提供 項服務(wù) 約定服務(wù) 甲方代表簽字 甲方蓋章 乙/丙方簽字 年 月 日 年 月 日 注:1.根據(jù)入住老年人的照護等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。 2.“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認內(nèi)容后的“□”內(nèi)打勾。 3.“合計”一欄在“提供 項服務(wù)”內(nèi)填寫字母。 10 附件 2 首次入住健康狀況介紹 乙方姓名 性別 出生年月 入住部門 床號 照護等級 評估日期 丙方姓名 與老人關(guān)系 既往疾病介紹 □慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎 □肺結(jié)核 □消化道出血 □胃潰瘍 □結(jié)腸炎 □膽囊炎 □膽結(jié)石 □肝炎 □肝硬化 □腎功能不全 □腎炎 □泌尿系結(jié)石 □前列腺炎 □甲狀腺。卓、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)) □糖尿病 □骨質(zhì)疏松 □痛風(fēng) □關(guān)節(jié)炎 □紅斑狼瘡 □貧血 □腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合癥 □重癥肌無力 □癲癇 □美尼爾氏綜合征 □老年性癡呆 □抑郁癥 □焦慮癥 □腫瘤 □白內(nèi)障 □青光眼 □皮膚病 其它疾病 現(xiàn)有疾病介紹 □慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎 □消化道出血 □胃潰瘍 □結(jié)腸炎 □膽囊炎 □膽結(jié)石 □肝硬化 □腎功能不全 □腎炎 □泌尿系結(jié)石 □前列腺炎 □甲狀腺。卓、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)) □糖尿病 □骨質(zhì)疏松 □痛風(fēng) □關(guān)節(jié)炎 □紅斑狼瘡 □貧血 □腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合癥 □重癥肌無力 □癲癇 □美尼爾氏綜合征 □老年性癡呆 □抑郁癥 □焦慮癥 □腫瘤 □白內(nèi)障 □青光眼 □皮膚病 其它疾病 現(xiàn)服藥情況 注:1.乙方申請入住甲方時,由乙方或丙方填寫,介紹乙方所患疾病情況。 2.在“□”內(nèi)用“√”表示確認患有的疾病。 11 附件 3 變更事項確認表(1-3) 變更事項確認表(1) 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護等級(首次) 評估日期 變更事項 變更后的狀況 變更后簽章 第一次變更 照護等級 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 照護 等級 第二次變更 照護等級 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 第一次變更 床位(托管)費:人民幣 元/月 護理費:人民幣 元/月 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 付費 標(biāo)準(zhǔn) 第二次變更 床位(托管)費:人民幣 元/月 護理費:人民幣 元/月 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 12 變更事項確認表(2) 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護等級(首次) 評估日期 變更事項 變更后的狀況 變更后簽章 第一次變更 增加服務(wù)內(nèi)容 減少服務(wù)內(nèi)容 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 照護 內(nèi)容 第二次變更 增加服務(wù)內(nèi)容 減少服務(wù)內(nèi)容 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 13 變更事項確認表(3) 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護等級(首次) 評估日期 變更事項 變更后的狀況 變更后簽章 第一次變更: 1.乙方 (應(yīng)填寫能或不能)自主決定外出。 2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行 承擔(dān)。 注:外出時請帶好個人信息卡。 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 外出 約定 第二次變更: 1.乙方 (應(yīng)填寫能或不能)自主決定外出。 2.能自主外出的,安全由乙/丙方自行 承擔(dān)。 注:外出時請帶好個人信息卡。 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 第一次變更 1.乙方外出就醫(yī)所配藥品 (應(yīng)填寫委托或不委托)甲方按醫(yī)囑發(fā)放。 2.甲方 (應(yīng)填寫接受或不接受) 乙/丙方委托:外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī) 囑發(fā)放。 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 委托 發(fā)放 外配 藥品 約定 第二次變更 1.乙方外出就醫(yī)所配藥品 (應(yīng)填寫委托或不委托)甲方按醫(yī)囑發(fā)放。 2.甲方 (應(yīng)填寫接受或不接受) 乙/丙方委托:外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī) 囑發(fā)放。 甲方代表簽章: 乙/丙方簽章: 年 月 日 )