養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議（精選3篇）
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議 篇1
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議
甲方（養(yǎng)老院）：
法定代表人：
住所地：
電話：
乙方：（入住老人）
姓名：
年齡：
性別
身份證號：
原單位：
丙方（親屬或本市擔(dān)保人）
親屬姓名：
與入住人的關(guān)系：
工作單位：
身份證號：
住所地：
聯(lián)系電話：
擔(dān)保人姓名：?
協(xié)議總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學(xué)”，人人共享社會進(jìn)步的成果，切實保護(hù)老年人的合法權(quán)益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現(xiàn)黨和政府對老年人的關(guān)懷，體現(xiàn)全社會對老年人的關(guān)心，各方遵循《_____》、《老年人權(quán)益保障法》、《老年福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經(jīng)平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進(jìn)行體檢，確信可以為乙方提供約定服務(wù)，并接受本協(xié)議的約束。
乙方對甲方提供服務(wù)的宗旨、內(nèi)容、性質(zhì)、工作流程及責(zé)任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務(wù)，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔(dān)連帶責(zé)任。
三方均確認(rèn)，協(xié)議內(nèi)容已仔細(xì)了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權(quán)利和義務(wù)。
三、情形變遷時，得訂立補(bǔ)充協(xié)議。
任何一方認(rèn)為有必要，可訂立補(bǔ)充條款。?
協(xié)議分則
一?甲方的基本權(quán)利和義務(wù)
一、提供與資質(zhì)等級相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療保健等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護(hù)理人員和服務(wù)人員（無醫(yī)務(wù)室的應(yīng)有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負(fù)責(zé)老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務(wù)流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈；
二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護(hù)）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡；
三、醫(yī)療護(hù)理的義務(wù)�；诒Ｗo(hù)入住老人生命權(quán)和健康權(quán)的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護(hù)理的義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)計劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護(hù)老人制定護(hù)理方案并嚴(yán)格實行程序化個案護(hù)理。服務(wù)人員24小時值班，保障老人生命財產(chǎn)安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有告知和警示的義務(wù)。
四、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人進(jìn)行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進(jìn)行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進(jìn)行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。
五、對乙方需要的其他服務(wù)，由本協(xié)議三方另行補(bǔ)充并作為本協(xié)議附件。
二?乙方的基本權(quán)利和義務(wù)
一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護(hù)公物，外出要請假。老人之間要搞好團(tuán)結(jié)。
二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，還應(yīng)在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
三、及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應(yīng)隨時結(jié)清。
四、乙方外出時應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進(jìn)行登記或有丙方陪同；
五、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時通知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，否則，應(yīng)承擔(dān)由此引起的一切后果。
三?丙方義務(wù)
一、丙方應(yīng)保證至少?星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應(yīng)向甲方支付違約金______元。
二、丙方應(yīng)積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進(jìn)入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負(fù)責(zé)任。
五、丙方對乙方原因造成的損害負(fù)有連帶賠償責(zé)任。
四?三方安全義務(wù)
一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認(rèn)為需要仍可要求登記；
二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設(shè)施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔(dān)責(zé)任；
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔(dān)責(zé)任；
四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè)備。
五、乙方在發(fā)生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔(dān)責(zé)任：?
1、?在房間內(nèi)保管貴重物品；
2、?會見可能有糾紛的客人；
3、?認(rèn)為自身安全受到他人_____；
4、?對自己的疾病及需要的護(hù)理內(nèi)容，說明范圍并不限于入院前查體的結(jié)果；
5、?服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；
6、?對于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區(qū)域設(shè)置警示標(biāo)志。
七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與某項文體活動或服務(wù)，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；
八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負(fù)責(zé)；
九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排；
十、在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔(dān)責(zé)任；
十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時趕到。否則，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
十三、乙方已達(dá)到不能自理者，丙方應(yīng)及時聯(lián)系轉(zhuǎn)院或甲方協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
五?服務(wù)費用乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關(guān)費用。繳納地點：______。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用：
1、床位費每月?______元。
2、伙食費每月?______元。
3、冬季取暖費每月?______元。
5、交納押金?______元。
6、電費（指自帶家用電器并經(jīng)同意者），根據(jù)家電功率核定每月的_____。
7、其他約定的服務(wù)_____計?______元。
8、每月交納的費用，如乙方原因不在寓內(nèi)住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內(nèi)就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
二、固定費用按月_____須由乙方在費用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法；
三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，按實際發(fā)生額隨時收�。�
四、乙方損壞甲方物品，應(yīng)照價賠償；
五、乙方必須遵守甲方的各項規(guī)定和制度；
六、在以下情況下發(fā)生的費用或賠償，由乙方負(fù)擔(dān)：
1、?醫(yī)療費用；
2、?喪葬費用；
3、?違反己方義務(wù)，造成自身或他人傷害或損失；
七、丙方對須由乙方負(fù)擔(dān)的費用或賠償負(fù)有連帶責(zé)任。?
協(xié)議附則
一?單方協(xié)議解除
一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：
1、?甲方認(rèn)為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護(hù)理能力；
2、?乙方患傳染博精神病；
3、?乙方有過度暴力、自殘、_____、詐騙傾向或其他嚴(yán)重不良嗜好，并有多名老人投訴；
4、?乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；
5、?乙方未按時繳納有關(guān)費用或賠償金；
6、?乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產(chǎn)生嚴(yán)重干擾。
二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務(wù)，乙方可解除協(xié)議；
三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；
四、合同解除后，甲方應(yīng)按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預(yù)交的費用；
五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；
六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。
二?違約責(zé)任除本協(xié)議已明確約定違約責(zé)任的條款外，違約方應(yīng)支付給對方違約金____元，因違約給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
三?解決爭議的辦法各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。
四?其他條款
一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力；
二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補(bǔ)充條款。
五?補(bǔ)充條款
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甲方：（蓋章）
法定代表人：
委托人：
乙方：（入住老人本人簽名）
姓名：
丙方（親屬簽名）
親屬姓名：
擔(dān)保人姓名（簽名）：
協(xié)議簽訂時間：?年?月?日
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議 篇2
合同編號：________________
本合同適用于具有完全民事行為能力、自己有能力負(fù)擔(dān)全部費用，但需要第三方提供保證擔(dān)保的入住老人。此種情況下，甲方(養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu))：
法定代表人：________________
地址：_________________
電話：_________________
郵編：________________
乙方(入住老人)姓名：________________性別：________________出生年月：________________
身份證號：_________________
家庭住址：_________________
監(jiān)護(hù)人(保證人，包括但不限于入住老人的法定贍養(yǎng)義務(wù)人、其他親屬、原單位或其他自愿擔(dān)任入住老人擔(dān)保人的單位或個人)
監(jiān)護(hù)人為個人的，填寫：
姓名：______________性別：________________身份證號：_____________
與乙方關(guān)系：________________
住址：__________________
工作單位：__________________辦公地址：________________郵政編碼：________________
通訊地址：_____________郵政編碼：________________辦公電話：________________
家庭電話：________________手機(jī)號：________________
監(jiān)護(hù)人為單位的，填寫：_________________
單位名稱：_____________
法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：_________________
通訊地址：_________________郵政編碼：_________________
聯(lián)系人：_________________手機(jī)號：_____________
辦公電話：_____________
養(yǎng)老院服務(wù)協(xié)議 篇3
上海市養(yǎng)老服務(wù)合同 示范文本 （20__ 機(jī)構(gòu)版） 合同編號：
甲方（服務(wù)機(jī)構(gòu)）：
乙方（服務(wù)對象）：
丙方（擔(dān) 保 人）：
根據(jù)《中華人民共和國民法典》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定， 甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經(jīng)協(xié)商一致， 簽訂本合同。
第一條 服務(wù)內(nèi)容與要求 1.根據(jù)老年照護(hù)等級評估要求確定的乙方照護(hù)等級，甲方為乙 方提供約定服務(wù)，見《首次服務(wù)項目確認(rèn)表》（附件 1）。 2.服務(wù)要求：各方同意養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)按照以下第 項執(zhí) 行。 （1）《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求》。 （2）其它： 。
第二條 服務(wù)期限 1.服務(wù)期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三條 服務(wù)費用 1.乙方支付甲方服務(wù)費用：人民幣 元/ 。 其中床位（托管）費：人民幣 元/ 。 護(hù)理費：人民幣 元/ 。 2.其它： 。
第四條 支付方式 1.服務(wù)費用支付方式選擇以下第 項執(zhí)行。 （1）按月支付（每月 日前支付當(dāng)月費用）。 （2）其它 。 2.結(jié)算方式選擇以下第 項執(zhí)行。 （1）現(xiàn)金結(jié)算 （2）支票轉(zhuǎn)賬
第五條 保證金 1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣 元，合同簽訂 之日起 日內(nèi)支付。本合同終止時根據(jù)實際使用情況結(jié)清。
第六條 甲方權(quán)利義務(wù) 1.取得上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證書和法人資格證書。 2.在乙方入住期間對其身體狀況進(jìn)行持續(xù)評估，如需變更照護(hù) 等級的，應(yīng)經(jīng)乙方或丙方同意，并調(diào)整相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費用， 見《變更事項確認(rèn)表》（1-3）（附件 3）。 3.按約定對乙方進(jìn)行照護(hù)，如有下列情形之一的，甲方應(yīng)做出 相應(yīng)處置： 4 （1）乙方需要外出就醫(yī)的，甲方應(yīng)及時告知丙方，并由丙方攜 乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產(chǎn)生的費用由乙方承 擔(dān)。 （2）乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī) 定及醫(yī)囑執(zhí)行。如乙方為中度、重度照護(hù)者，甲方還應(yīng)提供外配藥 品管理服務(wù)，并辦理相關(guān)藥物交接手續(xù)。 （3）乙方出現(xiàn)下列情況之一的，甲方應(yīng)告知丙方攜乙方外出就 醫(yī)。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護(hù)措施。否則， 甲方可按本合同第十條執(zhí)行。 a）乙方因機(jī)能進(jìn)行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全 的； b）乙方因認(rèn)知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全 的； c）乙方因疾病或其他原因出現(xiàn)精神異常，危及自身或他人安全 的。
第七條 乙方權(quán)利義務(wù) 1.如實告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫《首次入住健康 狀況介紹》（附件 2）。 2.配合甲方做好持續(xù)評估，確認(rèn)照護(hù)等級。 3.入住期間配合甲方管理，并遵守下列規(guī)定： （1）貴重物品不宜帶入院內(nèi)，如有帶入自行保管。 5 （2）未經(jīng)甲方許可，不得使用自帶家用電器。 （3）吸煙者應(yīng)在指定地點吸煙。 （4）照護(hù)等級評估為中度、重度的，外出就醫(yī)所配藥品應(yīng)委托 甲方管理，并與甲方明確約定（約定內(nèi)容見本合同第十二條）。 （5）出院時，應(yīng)及時清理物品，結(jié)清相關(guān)費用。
第八條 丙方權(quán)利義務(wù) 1.有權(quán)了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護(hù)工作提出意見 和建議。 2.當(dāng)乙方無法履行告知義務(wù)時，應(yīng)向甲方如實告知乙方的健康 狀況和用藥情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》（附件 2）。 3.對乙方入住期間的費用及造成的經(jīng)濟(jì)損失等承擔(dān)連帶保證責(zé) 任。 4.在乙方入住期間配合甲方管理： （1）對甲方反映的有關(guān)乙方事宜，應(yīng)配合甲方共同處理。 （2）乙方需外出就醫(yī)的，應(yīng)及時攜乙方到醫(yī)院就診，根據(jù)醫(yī)囑 執(zhí)行，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。 （3）聯(lián)系方式如有變動，應(yīng)及時以書面方式告知甲方。 （4）當(dāng)乙方不能自行處理時，辦理乙方相應(yīng)的費用結(jié)算，物品 清理等事宜。
第九條 保險 1.甲、乙、丙三方可協(xié)商一致辦理相關(guān)保險事宜。 6 2.甲方 （應(yīng)填同意或不同意，打√無效）投�！梆B(yǎng)老 機(jī)構(gòu)責(zé)任險”。 3.乙方 （應(yīng)填同意或不同意，打√無效）投�！叭胱� 老人意外險”。
第十條 合同的解除 1.有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同： （1）乙方出現(xiàn)精神障礙，已經(jīng)危及自身或他人人身、財產(chǎn)安全 的。 （2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。 （3）逾期 月未支付費用（不得少于 2 個月）。 （4）乙方連續(xù)請假外出超過 天（不得少于 30 天）。 2.有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同： （1）甲方喪失養(yǎng)老機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的。 （2）不符合消防安全、衛(wèi)生防疫、食藥監(jiān)等相關(guān)行政主管部門 的規(guī)定要求，受到行政處罰的。 （3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。
第十一條 違約責(zé)任 1.甲方未按合同約定提供服務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)予以賠 償。 2.乙方逾期支付服務(wù)費用的，每逾期一天應(yīng)按逾期支付部分 費用的 %向甲方支付違約金。 7 3.其他違約責(zé)任： 。
第十二條 其他約定 1.外出約定： 。 2.委托發(fā)放外配藥品約定： 。 3.其它約定： 。
第十三條 爭議解決方式 合同各方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關(guān)部門申請調(diào)解；也 可提請上海仲裁委員會仲裁（不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的 ................，. 請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去 .................）。
第十四條 附則 1.本合同未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。 2.本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。 3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、 乙、丙三方各執(zhí)一份。
本合同附件：1.《首次服務(wù)項目確認(rèn)表》 2.《首次入住健康狀況介紹 》 3.《變更事項確認(rèn)表》（1-3）
甲方（服務(wù)機(jī)構(gòu)）： 名 稱 住所（址） 郵編 法定代表人 聯(lián)系電話簽字/蓋章
乙方（服務(wù)對象）： 姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所（址） 戶籍所在地 郵編 簽字/蓋章
丙方（擔(dān)保人）： 姓 名 性 別 出生年月 身份證號 住所地 戶籍所在地 郵編 與乙方關(guān)系 聯(lián)系電話簽字/蓋章 簽約日期 年 月 日
附件 1 首次服務(wù)項目確認(rèn)表 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護(hù)等級 評估日期 服務(wù)項目 服務(wù)內(nèi)容 合計 進(jìn)食 A 喂食 □ B 飲水 □ C 食物切碎或攪拌 □ 提供 項服務(wù) A 漱口 □ B 刷牙 □ C 洗臉 □ D 洗手 □ E 義齒清潔 □ F 口腔護(hù)理 □ G 梳頭 □ H 洗腳□ I 清洗會陰部 □ J 剃須 □ K 修剪指（趾）甲 □ 修飾 洗浴 L 洗頭 □ M 理發(fā) □ N 洗浴 □ 提供 項服務(wù) 穿（脫）衣 A 部分幫助穿脫 □ B 完全幫助穿脫 □ C 部分幫助更換 □ D 完全幫助更換 □ 提供 項服務(wù) 如廁 A 提醒如廁 □ B 扶助如廁 □ 排泄 C 協(xié)助使用便器 □ D 更換尿布 □ E 清潔皮膚 □ 提供 項服務(wù) A 協(xié)助站立 □ B 協(xié)助行走 □ C 協(xié)助上下樓 □ 移動 D 協(xié)助使用助步器 □ E 協(xié)助使用輪椅 □ 提供 項服務(wù) 壓瘡護(hù)理 A 定時翻身 □ B 清潔皮膚 □ 提供 項服務(wù) A 部分幫助整理床單位 □ B 完全幫助整理床單位 □ 物品整理 C 部分幫助整理衣物 □ D 完全幫助整理衣物 □ 提供 項服務(wù) 用藥 A 保管藥品 □ B 發(fā)放藥品 □ C 幫助服藥 □ 提供 項服務(wù) 膳食 A 一日三餐 □ B 特殊飲食 □ C 送餐 □ 提供 項服務(wù) 洗滌 A 衣物洗滌 □ B 被褥洗滌 □ C 尿布洗滌 □ 提供 項服務(wù) 其它 A物品清潔、消毒 □ B預(yù)防保健 □ C社交娛樂 □ 提供 項服務(wù) 約定服務(wù) 甲方代表簽字 甲方蓋章 乙/丙方簽字 年 月 日 年 月 日 注：1.根據(jù)入住老年人的照護(hù)等級確定相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容。 2.“服務(wù)內(nèi)容”一欄在確認(rèn)內(nèi)容后的“□”內(nèi)打勾。 3.“合計”一欄在“提供 項服務(wù)”內(nèi)填寫字母。 10 附件 2 首次入住健康狀況介紹 乙方姓名 性別 出生年月 入住部門 床號 照護(hù)等級 評估日期 丙方姓名 與老人關(guān)系 既往疾病介紹 □慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴(kuò)張 □氣胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎 □肺結(jié)核 □消化道出血 □胃潰瘍 □結(jié)腸炎 □膽囊炎 □膽結(jié)石 □肝炎 □肝硬化 □腎功能不全 □腎炎 □泌尿系結(jié)石 □前列腺炎 □甲狀腺�。卓�、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)） □糖尿病 □骨質(zhì)疏松 □痛風(fēng) □關(guān)節(jié)炎 □紅斑狼瘡 □貧血 □腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合癥 □重癥肌無力 □癲癇 □美尼爾氏綜合征 □老年性癡呆 □抑郁癥 □焦慮癥 □腫瘤 □白內(nèi)障 □青光眼 □皮膚病 其它疾病 現(xiàn)有疾病介紹 □慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴(kuò)張 □氣胸 □慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎 □消化道出血 □胃潰瘍 □結(jié)腸炎 □膽囊炎 □膽結(jié)石 □肝硬化 □腎功能不全 □腎炎 □泌尿系結(jié)石 □前列腺炎 □甲狀腺�。卓�、甲減、甲狀腺炎、結(jié)節(jié)） □糖尿病 □骨質(zhì)疏松 □痛風(fēng) □關(guān)節(jié)炎 □紅斑狼瘡 □貧血 □腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合癥 □重癥肌無力 □癲癇 □美尼爾氏綜合征 □老年性癡呆 □抑郁癥 □焦慮癥 □腫瘤 □白內(nèi)障 □青光眼 □皮膚病 其它疾病 現(xiàn)服藥情況 注：1.乙方申請入住甲方時，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。 2.在“□”內(nèi)用“√”表示確認(rèn)患有的疾病。 11 附件 3 變更事項確認(rèn)表（1-3） 變更事項確認(rèn)表（1） 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護(hù)等級（首次） 評估日期 變更事項 變更后的狀況 變更后簽章 第一次變更 照護(hù)等級 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 照護(hù) 等級 第二次變更 照護(hù)等級 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 第一次變更 床位（托管）費：人民幣 元/月 護(hù)理費：人民幣 元/月 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 付費 標(biāo)準(zhǔn) 第二次變更 床位（托管）費：人民幣 元/月 護(hù)理費：人民幣 元/月 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 12 變更事項確認(rèn)表（2） 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護(hù)等級（首次） 評估日期 變更事項 變更后的狀況 變更后簽章 第一次變更 增加服務(wù)內(nèi)容 減少服務(wù)內(nèi)容 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 照護(hù) 內(nèi)容 第二次變更 增加服務(wù)內(nèi)容 減少服務(wù)內(nèi)容 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 13 變更事項確認(rèn)表（3） 姓 名 性別 出生年月 入住區(qū)域 床號 照護(hù)等級（首次） 評估日期 變更事項 變更后的狀況 變更后簽章 第一次變更： 1.乙方 （應(yīng)填寫能或不能）自主決定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承擔(dān)。 注：外出時請帶好個人信息卡。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 外出 約定 第二次變更： 1.乙方 （應(yīng)填寫能或不能）自主決定外出。 2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行 承擔(dān)。 注：外出時請帶好個人信息卡。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 第一次變更 1.乙方外出就醫(yī)所配藥品 （應(yīng)填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放。 2.甲方 （應(yīng)填寫接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī) 囑發(fā)放。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 委托 發(fā)放 外配 藥品 約定 第二次變更 1.乙方外出就醫(yī)所配藥品 （應(yīng)填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放。 2.甲方 （應(yīng)填寫接受或不接受） 乙/丙方委托：外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī) 囑發(fā)放。 甲方代表簽章： 乙/丙方簽章: 年 月 日 ）