工傷鑒定書格式（通用3篇）
工傷鑒定書格式 篇1
申請人：_________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：_________________，聯(lián)系電話：_________________
被鑒定人：_________________，女，出生于_____年_____月_____日，住址：_________________;聯(lián)系電話：_________________。
請求事項(xiàng)：
再次對被鑒定人_________________左食指傷情進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本申請人于_________________年_________________月_________________日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請?jiān)俅舞b定。理由如下：
1、沙勞鑒字(_________________)396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為："左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：
1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20__)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。
3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20__年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認(rèn)可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20__)第375號《工傷認(rèn)定決定書》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進(jìn)行勞動能力鑒定。
綜上所述，我們依法沙勞鑒字(20__)396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請?jiān)俅舞b定。
特此申請，盼依法鑒定!
此致
_________________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________有限公司
_________________年_________________月_________________日
工傷鑒定書格式 篇2
委托單位及聯(lián)系人：_________________本院民一庭_____________
委托及受理日期：______________年_______________月_______________日
案由：______________訴_______________衛(wèi)生院醫(yī)療損害賠償
委托鑒定項(xiàng)目：_________________1.是否存在醫(yī)療過錯行為?
2.損害后果?
3.二者之間的因果關(guān)系?
提供鑒定資料：_________________病歷資料及_____線片
鑒定方式：_________________文證審查、法醫(yī)學(xué)檢查、專家會診
被鑒定人：_________________，男，__________歲
住址：_________________
案情摘要
___________年___________月___________日原告因受傷到被告_______________衛(wèi)生院就診，被告通過拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的_____線報(bào)告，并讓原告打針吃藥，法醫(yī)鑒定書。___________年___________月___________日原告去_____________人民醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了“左股骨粗隆間骨折”，于___________年___________月___________日去_______________醫(yī)院住院手術(shù)治療，現(xiàn)原告遺留左股骨動力髖內(nèi)固定，左下肢活動受限。原告訴稱：_________________由于被告的漏診漏治，造成原告左股骨粗隆間骨折由可選擇手術(shù)變成難免手術(shù)，增大了治療難度和原告的痛苦，并有可能致殘。被告辯稱：_________________被告在為原告檢查治療的過程中并無明顯的過錯，至少誤診與原告治療費(fèi)用關(guān)系不大，與后期損害后果不大。
病史資料
一、___________年___________月___________日_______________衛(wèi)生院_____線片(N0：_____________)報(bào)告單：_________________骨盆各構(gòu)成骨未見骨折征象，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙正常。頭顱各蓋骨內(nèi)外板結(jié)構(gòu)完整，未見骨折征象。
二、___________年___________月___________日_____________人民醫(yī)院_____線(N0：_____________)報(bào)告單：_________________左股骨上端粗隆間骨折，大部骨折線模糊，左頸干角變校
三、_____________中心醫(yī)院住院病歷(N0：_____________)記載：_________________
1.___________年___________月___________日首次入院錄：_________________“左大腿外傷后50余天伴疼痛”入院。PE：_________________左髖部腫脹畸形，伴骨擦感，左髖關(guān)節(jié)活動受限。門診資料：_________________左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片：_________________左股骨轉(zhuǎn)子間骨折。
2.___________年___________月___________日術(shù)前討論：_________________患者為左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，手法及外固定較難，有手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。
3.___________年___________月___________日術(shù)后記錄：_________________患者在連硬外麻下行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折、切開復(fù)位加動力髖內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中進(jìn)行順利，安返病房。
四、___________年___________月___________日_____________中心醫(yī)院_____線(N0：_____________)會診報(bào)告單：_________________左股骨粗隆間骨折，經(jīng)鋼釘內(nèi)固定
檢驗(yàn)情況
被鑒定人于___________年___________月___________日接受法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)：_________________神志清楚，精神尚可，檢查合作。左股骨外側(cè)區(qū)上段見18CM疤痕，左髖關(guān)節(jié)僵硬，屈、伸、外展、內(nèi)收、旋外、旋內(nèi)功能部分受限，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。
___________年___________月___________2日_____________人民醫(yī)院_____線(N0：_____________)報(bào)告單：_________________原“左股骨上端粗隆骨折”術(shù)后復(fù)查，今片可見大量骨痂生長，骨小梁通過骨折線。
分析說明
一、醫(yī)療過錯認(rèn)定
原告_____________，_______________年___________月___________日因摔傷左大腿到被告_______________衛(wèi)生院就診，被告通過臨床檢查與拍片檢查，出具了“未見骨折征象”的診斷意見，并讓原告打針吃藥，鑒定書《法醫(yī)鑒定書》___________年___________月___________日原告去_____________人民醫(yī)院拍片，發(fā)現(xiàn)了“左股骨粗隆間骨折”。被告_______________衛(wèi)生院___________年___________月___________日拍攝的_____線片(N0：_____________)經(jīng)專家會診認(rèn)為：_________________該片成像不夠清晰，拍攝部位不佳，但隱約可見左股骨粗隆間骨折跡象，至少報(bào)告為：_________________左股骨粗隆間骨折可能，建議加照左股骨上段正側(cè)片。并且臨床醫(yī)生通過臨床癥狀、體征的檢查也應(yīng)充分懷疑骨折可能，而不能輕信于_____線報(bào)告，草率作出骨折的診斷，讓原告打針吃藥。結(jié)合外傷史、臨床表現(xiàn)與_____線，鑒定人認(rèn)為：_________________被告在對原告的診治過程中存在著漏診行為。左股骨粗隆間骨折后應(yīng)采取積極措施進(jìn)行處理：_________________要么保守治療，進(jìn)行外固定和牽引，要么采取手術(shù)治療，而被告也存在著漏治行為。被告作為一等甲級醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)具備準(zhǔn)確診斷該骨折的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平，但由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽大意和過于自信，沒有盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)，造成漏診漏治。
綜上所述，被告在對原告的診療過程中由于疏忽大意與過于自信，存在漏診漏治，存在醫(yī)療過錯行為。
二、損害后果認(rèn)定
原告在_____________中心醫(yī)院住院手術(shù)治療后，現(xiàn)遺留左髖關(guān)節(jié)僵硬，屈、伸、外展、內(nèi)收、旋內(nèi)、旋外功能部分受限，左股骨上段內(nèi)固定物存留，左大腿肌肉較右大腿輕度萎縮。本次手術(shù)成功，達(dá)到解剖復(fù)位，___________年___________月___________日_____________人民醫(yī)院_____線(N0：_____________)片可見大量輕度骨痂生長，骨小梁通過骨折線，已達(dá)到臨床愈合。左大腿輕度萎縮、左髖關(guān)節(jié)僵硬及功能部分受限是因?yàn)榛贾L時間固定、制動所致，日后加強(qiáng)鍛練，會逐漸恢復(fù)，一般不會遺留功能障礙，但從現(xiàn)在起需休息六個月左右。內(nèi)固定需擇期行拆除術(shù)，依照本地醫(yī)療消費(fèi)水平，后期醫(yī)療費(fèi)用約需___________元左右，術(shù)后需休息一個月左右。參照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)九級32條、十級34條，骨折內(nèi)固定屬九級傷殘，骨折愈合無功能障礙屬十級傷殘，但考慮到原告骨折是在就診以前就固有的損傷，并非被告醫(yī)療行為造成，于是降低一個傷殘級別，綜合評定為十級傷殘。
三、因果關(guān)系認(rèn)定
股骨粗隆間骨折處理原則：_________________可保守治療，也可選擇手術(shù)治療，兩者各有利弊。保守治療優(yōu)點(diǎn)：_________________1.治療費(fèi)用低，2.創(chuàng)傷小;缺點(diǎn)：_________________1.長期臥床，不便護(hù)理，并發(fā)癥多(比如易發(fā)褥瘡)，2.容易畸形愈合(比如：_________________髖內(nèi)翻、下肢縮短畸形)，造成功能障礙。手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)：_________________1.達(dá)到解剖復(fù)位，功能恢復(fù)好，2.可早期活動，避免關(guān)節(jié)僵硬，避免長期臥床所引起的并發(fā)癥;缺點(diǎn)：_________________治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，需行二次手術(shù)。保守治療效果往往沒有手術(shù)治療效果好，由于生活水平與生活質(zhì)量提高，人們對醫(yī)療質(zhì)量的要求日益提高，醫(yī)學(xué)臨床上日益趨向于選擇手術(shù)治療。
本案中左股骨粗隆間骨折如能及時診斷，適用上述治療原則，但延誤五十天后拍片發(fā)現(xiàn)頸干角變小，大轉(zhuǎn)子上移，患肢縮短，且骨折處周圍肌肉攣縮、纖維組織粘連，保守治療已難以達(dá)到滿意效果，只能進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)最佳時期為傷后一周左右，此時手術(shù)出血少、恢復(fù)快，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行牽引，作術(shù)前準(zhǔn)備。由于被告的漏診漏治，加大了手術(shù)治療的必要性，使手術(shù)治療成為難免，且由于錯過了手術(shù)的最佳時間，在一定程度上加大了手術(shù)的難度，加長了骨折愈合與功能恢復(fù)的時間。
綜上所述，醫(yī)療過錯行為與損害后果之間有一定的因果關(guān)系，即法學(xué)上的事實(shí)之因果關(guān)系，醫(yī)療過錯參與度為25%。
鑒定結(jié)論
被告_______________衛(wèi)生院在對原告_____________的診療過程中漏診漏治左股骨粗隆間骨折，導(dǎo)致手術(shù)治療難免，醫(yī)療過錯參與度為25%。原告左股骨上段內(nèi)固定評定為十級傷殘，從現(xiàn)在起需休息六個月左右，后期醫(yī)療費(fèi)用約需___________元左右，術(shù)后需休息一個月左右。
鑒定人：_____________
___________年___________月___________日
工傷鑒定書格式 篇3
________________市勞動能力鑒定中心：
現(xiàn)委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________
到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________
辦理：
□申請工傷勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□申請非因工作勞動鑒定及簽領(lǐng)相關(guān)文件
□其他：_________________
委托人：_________________
用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經(jīng)營者簽名：________________
日期：_________________