撤銷行政許可決定書
文號(hào)：___________
____________ (被許可人姓名或者名稱)：
你(你單位)于_____年_____月_____日經(jīng)本機(jī)關(guān)(或作出準(zhǔn)予行政許可決定的下級(jí)機(jī)關(guān)名稱)審查決定準(zhǔn)予行政許可取得的_____(行政許可事項(xiàng)名稱)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，存在《中華人民共和國(guó)行政許可法》第六十九條第 款第_____項(xiàng)(及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章)規(guī)定的下列情形(寫明依法應(yīng)予撤銷行政許可的具體情形和理由)： ……
根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政許可法》第六十九條第_____款第_____項(xiàng)(及其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定撤銷你(你單位)已取得的_____(行政許可事項(xiàng)名稱)。(依據(jù)《行政許可法》第六十九條第一款撤銷行政許可，依法應(yīng)予賠償?shù)�，同時(shí)寫明)
請(qǐng)你(你單位)自收到本決定書之日起_____日內(nèi)，持原行政許可證件到_____(本機(jī)關(guān)或者作出準(zhǔn)予行政許可決定的下級(jí)機(jī)關(guān)名稱)辦理有關(guān)手續(xù)。
如對(duì)本決定不服，可以自收到本決定書之日起六十日內(nèi)，依法向_______________(行政復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以在三個(gè)月內(nèi)依法提起行政訴訟。
(本機(jī)關(guān)行政許可專用章)
______年______月______日
(注：如本決定系上級(jí)司法行政機(jī)關(guān)作出的，則應(yīng)抄送作出準(zhǔn)予行政許可決定的下級(jí)司法行政機(jī)關(guān))