保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格考試報(bào)名表 編號(hào)：□□□□——□□□□□□                       （    年   次）姓名 性別 出生日期 民族   照片身份證件名稱號(hào)碼 學(xué)歷 畢業(yè)學(xué)校 通訊地址 報(bào)名方式個(gè)人 集體（注明擬屬保險(xiǎn)公司） 聯(lián)系電話 郵 編 本人同意將考試報(bào)名和《保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書》信息披露予中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)及其指定的機(jī)構(gòu)，作為資料核查及履行職責(zé)之用。本人同意將《保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書》的個(gè)人信息披露予中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)指定的相關(guān)社會(huì)媒體，作為公眾查詢之用。特此聲明。申請(qǐng)人簽名：                年   月   日  有關(guān)事項(xiàng)聲明（一）因故意犯罪被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年；                   有（    ），無（     ）（二）因欺詐等不誠信行為受行政處罰未逾3年；有（    ），無（     ）（三）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿。                          有（    ），無（     ）申請(qǐng)人簽名：                  年    月    日考點(diǎn)審核意見經(jīng)辦人簽字：年    月    日注：1、身份證明和學(xué)歷證明復(fù)印件附在本表背面;2、報(bào)名編號(hào)前1－4位為機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼，后5－10位為本次報(bào)名人員流水順序號(hào)。