六、慢性牙髓炎
[概述]
慢性牙髓炎是臨床上最常見的一類牙髓炎，多由深齲感染引起，臨床癥狀不典型，故不被患者重視，也容易誤診。慢性牙髓炎病程較長(zhǎng)，有時(shí)出現(xiàn)不明顯的陣發(fā)性隱痛或每日出現(xiàn)定時(shí)鈍痛。患牙一般多可定位。慢性牙髓炎根據(jù)髓腔穿通與否及暴露牙髓的狀況而分為慢性閉鎖性牙髓炎、慢性潰瘍性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三型。
[診斷要點(diǎn)]
1.慢性閉鎖性牙髓炎
�。�1）無明顯自發(fā)痛，但患者有長(zhǎng)期的冷熱刺激痛病史有的患者還有急性發(fā)作史。
�。�2）檢查患牙有深齲洞，但無髓腔穿孔，洞底探診反應(yīng)遲鈍。
（3）對(duì)溫度測(cè)試多為遲緩性反應(yīng)，或表現(xiàn)遲鈍。
�。�4）患牙多有輕度叩痛或叩診不適。
2.慢性潰瘍性牙髓炎
�。�1）多無自發(fā)痛，但患者常訴食物嵌入齲洞內(nèi)時(shí)會(huì)引起劇烈疼痛，有冷熱刺激痛。
�。�2）檢查患牙有深齲洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔時(shí)淺探不痛，深探有劇痛且有少量滲血。由于長(zhǎng)期廢用，患牙有大量軟垢、牙石堆積。
�。�3）對(duì)溫度測(cè)試敏感。
�。�4）患牙一般無叩痛。
3.慢性增生性牙髓炎
�。�1）一般無自發(fā)痛，但有時(shí)患牙有進(jìn)食疼痛，或有進(jìn)食出血現(xiàn)象。
（2）檢查患牙大而深的齲洞內(nèi)充滿紅色肉芽組織即牙髓息肉（息肉與牙體組織相連），探之不痛但易出血。
�。�3）由于長(zhǎng)期廢用，患牙及其鄰牙有大量牙石堆積。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1.深齲 深齲溫度測(cè)試反應(yīng)正常，只有當(dāng)冷熱刺激進(jìn)入齲洞內(nèi)才出現(xiàn)敏感癥狀，刺激去除后癥狀立即消失，而慢性牙髓炎對(duì)溫度測(cè)試引起的遲緩性疼痛會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間；深齲洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查遲鈍；深齲無叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出現(xiàn)叩痛。
2.可復(fù)性牙髓炎 鑒別關(guān)鍵在于可復(fù)性牙髓炎絕無自發(fā)痛，而慢性牙髓炎多有自發(fā)痛史；可復(fù)性牙髓炎對(duì)溫度測(cè)試反應(yīng)為“一過性疼痛”，而慢性牙髓炎則在溫度刺激去除后，疼痛仍要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。
3.牙齦息肉、牙周膜息肉 臨床對(duì)此三種息肉進(jìn)行鑒別的關(guān)鍵是，用探針仔細(xì)探查息肉蒂部以判斷息肉的來源。對(duì)牙髓息肉和牙周膜息肉鑒別時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)檢查髓室底的完整性，攝線片可助診斷。
[治療原則]
1.慢性閉鎖性牙髓炎
前牙行根管治療術(shù)，后牙行牙髓塑化術(shù)，年輕恒牙則均采用根管治療術(shù)。
2.慢性潰瘍性牙髓炎
（1）早期 前牙行根管治療術(shù)，后牙行干髓術(shù)或牙髓塑化術(shù)，年輕恒牙行活髓切斷術(shù)。
（2）晚期 前牙行根管治療術(shù)，后牙行牙髓塑化術(shù)，年輕恒牙行根管治療術(shù)。
3.慢性增生性牙髓炎 有保留價(jià)值者，可行根管治療術(shù)，術(shù)中要徹底去凈根管內(nèi)牙髓組織，并嚴(yán)密充填根管。對(duì)牙冠破壞嚴(yán)重、伴有嚴(yán)重牙內(nèi)吸收，難以恢復(fù)其外形和功能者，可予拔除。
[病例分析]
某患者，女，40歲。自訴右側(cè)后牙近段時(shí)期來遇冷熱刺激有不適感。
檢查：右下6牙合面深齲，探診不敏感，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，叩診（—）�；佳罒嵩\引起遲緩性疼痛，刺激去除后仍延續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。請(qǐng)問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。
1.診斷 右下6慢性牙髓炎診斷依據(jù)：患牙有深齲，探診不敏感，去腐遲鈍，溫度測(cè)試呈遲緩性反應(yīng)痛，叩診（－）
2.治療 根據(jù)右下6的根管情況選行根管治療或牙髓塑化治療。
3.注意事項(xiàng) 一般慢性牙髓炎，其牙髓多有壞死、分解或化膿性病灶，故不宜選行干髓術(shù)否則，易致殘髓炎。
[思考題]
1.試述慢性牙髓炎的診斷要點(diǎn)。
2.試述慢性牙髓炎與可復(fù)性牙髓炎的診斷要點(diǎn)。
3.試述牙髓息肉與牙齦息肉、牙周膜息肉的鑒別要點(diǎn)。
4.試述慢性牙髓炎的治療原則。