1996年6月29日早晨7—8時(shí),100多名村民先后來(lái)到四川省筒陽(yáng)市禾豐鎮(zhèn)永興火炮廠開(kāi)始一天的工作。兌藥切引工龍成中從材料庫(kù)中領(lǐng)取了幾把引線(每把1000根,長(zhǎng)約l200毫米),走到第一個(gè)水泥工作臺(tái),墊上木板,將引線放在上面用菜刀切成小把引線,裝入小筐放在插引工作臺(tái)旁,由插引工領(lǐng)去插引。龍成中在捆扎引線時(shí),一雜工用他的切引菜刀在切引工作臺(tái)上切了500張油蠟紙。之后,龍成中肩上搭著引線在工棚插引區(qū)域來(lái)回走動(dòng),并用剛切完油蠟紙的菜刀和墊板,隨意切引線。大約8時(shí)40分左右,龍成中切引線時(shí)發(fā)生燃燒,引起待插引火炮發(fā)生爆炸,隨即引起待編餅火炮爆炸。在不到1分鐘的時(shí)間內(nèi),294~302.4千克的火炮爆響劑的爆炸沖擊波沖毀了除廠區(qū)北側(cè)的工庫(kù)房和東側(cè)山坡上三幢工庫(kù)房外的所有建筑物,死亡39人,重傷9人,輕傷40人,直接經(jīng)濟(jì)損失約為300萬(wàn)元。請(qǐng)分析事故原因以及應(yīng)采取的預(yù)防措施。
本案例中,發(fā)生事故的永興火炮廠在1996年4月中下旬,曾因崗位混雜、生產(chǎn)工人超過(guò)核定人數(shù)等問(wèn)題被有關(guān)部門(mén)要求停產(chǎn)整頓。但該廠6月23日未經(jīng)任何部門(mén)檢查驗(yàn)收,就擅自分成兩個(gè)獨(dú)自生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的大組恢復(fù)生產(chǎn);謴(fù)生產(chǎn)后仍然違章把非危險(xiǎn)工序與危險(xiǎn)工序混在一起。該廠整頓期間將生產(chǎn)工人裁至23人,符合30人的核定人數(shù)。但恢復(fù)生產(chǎn)后至發(fā)生事故的7天內(nèi),該廠增加了91人。工廠對(duì)新來(lái)人員僅簡(jiǎn)單強(qiáng)調(diào)不準(zhǔn)帶煙火和穿硬底鞋等安全常識(shí),就安排上崗生產(chǎn)。包括廠長(zhǎng)在內(nèi)的管理人員中也只有正廠長(zhǎng)一人經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn),兌藥、切引等危險(xiǎn)崗位作業(yè)人員均未參加過(guò)培訓(xùn)考核,造成違章操作,兌藥比例嚴(yán)重錯(cuò)誤,裝藥量超標(biāo)并使用違禁藥品雄黃等事故隱患,最終因兌藥切引工錯(cuò)誤切引,生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)工序混亂釀成特大火災(zāi)爆炸事故。這起事故負(fù)主要責(zé)任的正、副廠長(zhǎng)因目無(wú)法紀(jì),一意孤行,違章指揮被提交司法機(jī)關(guān),追究刑事責(zé)任。