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安全生產(chǎn)事故案例分析練習(xí)題(21)

1994年8月26日,某中醫(yī)院新建成的ycl900—4000—8型醫(yī)用高壓氧艙,在第4次開艙使用時(shí)起火,艙內(nèi)8人中7人死亡,1人重傷。請(qǐng)從氧艙的設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、安裝方面分析可能的事故原因。

答題思路:

    醫(yī)用高壓氧艙是在高于正常氣壓的密閉艙內(nèi),患者通過呼吸純氧,對(duì)缺血、缺氧等疾病進(jìn)行治療的設(shè)備。中國的高壓氧醫(yī)學(xué)雖起步于20世紀(jì)60年代末,但發(fā)展很快。目前國內(nèi)有醫(yī)用氧艙2000多臺(tái),數(shù)量居世界首位,主要集中在國有大、中型醫(yī)院及一些經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。80年代末90年代初,在我國因醫(yī)用氧艙用得過多、過快,管理不善,曾接連出現(xiàn)一些事故,本案例就是其中的一起。事故調(diào)查中,生產(chǎn)高壓氧艙的廠方工程師承認(rèn)為了降低成本,氧艙的設(shè)計(jì)有些地方違反了國家有關(guān)規(guī)定。

    醫(yī)用氧艙作為一種特殊的壓力容器——載人壓力容器,其安全性能至關(guān)重要。國家gb12130—89《醫(yī)用高壓氧艙標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》從高壓氧艙的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用管理和檢查等方面進(jìn)行了規(guī)范,要求醫(yī)用氧艙的制造單位在取得《ar5級(jí)壓力容器制造許可證》后,才能從事醫(yī)用氧艙的制造。使用單位必須向取得此證的單位購買醫(yī)用氧艙。設(shè)計(jì)應(yīng)符合國家規(guī)定和行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),如艙內(nèi)電線應(yīng)帶有金屬保護(hù)套管,空調(diào)裝置的電機(jī)及控制裝置必須設(shè)置艙外,不能裝設(shè)可能產(chǎn)生電火花的電器元件等等。如果生產(chǎn)廠家把產(chǎn)品安全性能放在第一位,嚴(yán)格按國家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、安裝醫(yī)用氧艙,慘劇是可以避免的。

《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》規(guī)定,電氣系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)符合以下要求:(三)氧氣加壓艙的艙內(nèi)電線應(yīng)采用暗裝形成,艙內(nèi)除通訊及信號(hào)傳感元件外,不得設(shè)置任何電器,艙內(nèi)必須設(shè)有人體靜電接地裝置(嬰兒艙可以除外)。(四)多人艙艙內(nèi)電線應(yīng)帶有金屬保護(hù)套管,其敷設(shè)應(yīng)便于檢修。(六)艙內(nèi)空調(diào)裝置的電機(jī)及控制裝置必須設(shè)置在艙外。(七)醫(yī)用氧艙艙內(nèi)不得裝設(shè)熔斷器、繼電器、轉(zhuǎn)換開關(guān)、鎮(zhèn)流器和電氣、動(dòng)力控制器等可能產(chǎn)生電火花的電器元件。

據(jù)調(diào)查,這次事故的原因是由于高壓氧艙的設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)不合理,氧艙內(nèi)分體壁掛空調(diào)電源線短路打火引起的。