關于住院病人離院責任書 篇1
姓名：
性別：
年齡：
科別：
床號：
住院號：
我于**年**月**日入住*醫(yī)院科病房床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和康復，主管醫(yī)護人員已向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院病人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果，例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其它嚴重的不可預計的意外情況。
上述情況經本人及家屬、監(jiān)護人(年滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與住院科室及醫(yī)院無關。特簽字為憑。
聯(lián)系電話：
病員簽字：
家屬與監(jiān)護人簽字：
與病員的關系：
年月日時
關于住院病人離院責任書 篇2
科室：
床號：
姓名：
診斷：
我于年月床，正處于住院治療階段，病情尚未穩(wěn)定和健康，主管醫(yī)、護人員向我和我的親屬宣傳了醫(yī)院有關住院人應遵守的制度，強調了住院期間不能外出或外宿的原因，并向我們說明了擅自離院可能發(fā)生的后果。
例如：
1、院外意外傷害;
2、病情加重、惡化、嚴重并發(fā)癥、感染、出血等;
3、猝死;
4、其他嚴重的不可預計的意外情況;
5、醫(yī)保及商業(yè)保險病人因離院所造成的住院費用不報銷等。
上述情況經本人及家屬、監(jiān)護人(未滿18周歲以上)考慮后，愿意遵守醫(yī)院規(guī)定，對自行離院后可能發(fā)生的一切后果責任自負，與病室及醫(yī)院無關。特簽名為憑。