2024退費(fèi)授權(quán)委托書（精選20篇）

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇1

　　委托人：某某有限公司

　　法定代表人： ，職務(wù)：總經(jīng)理

　　受委托人姓名： 律師事務(wù)所律師

　　委托事項(xiàng)：

　　委托人現(xiàn)委托以上受委托人，代為到XX市第一人民法院法庭，辦理(20__)東X法民X初字第號(hào)案件的擔(dān)保金退費(fèi)手續(xù)，簽收相關(guān)法律文書及與本案有關(guān)的其它資料。

　　代理期限：從授權(quán)之日起，至上述事項(xiàng)處理完畢之日止。

　　委托人：X有限公司

　　法定代表人：

　　二0一X 年 一 月 日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇2

　　委托人: 性別: 出生日期: 身份證編號(hào): 暫住證號(hào):

　　住址:

　　被委托人: 性別: 出生日期:

　　身份證編號(hào): 暫住證號(hào):

　　住址:

　　委托原因及事項(xiàng):

　　本人_________準(zhǔn)備購(gòu)買______________________________房屋(房產(chǎn)證號(hào)為:_____________),現(xiàn)因本人工作繁忙,不能親自辦理相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):

　　1:代為辦理該房產(chǎn)立契過(guò)戶,稅務(wù)登記及與之相關(guān)的一切手續(xù)

　　2:代為領(lǐng)取房產(chǎn)證

　　3:代為簽署與交易有關(guān)的合同文件等

　　4:代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉(zhuǎn),解凍等與之相關(guān)的一切手續(xù)

　　對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止

　　委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)

　　委托人:

　　年 月 日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇3

　　委 托 人：____________

　　受委托人：____________

　　律所地址：____________

　　現(xiàn)委托____________、____________在我方與____________合同糾紛一案中，作為我方的委托代理人，委托權(quán)限如下：

　　起訴、訴訟保全、增加、放棄、變更訴訟請(qǐng)求，提供證據(jù)，代收?qǐng)?zhí)行標(biāo)的，參與全部訴訟活動(dòng)，參與調(diào)解，簽收法律文書，起訴狀和授權(quán)委托書簽字，向法院提取判決款。

　　委 托 人： __________________

　　______年______ 月______ 日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇4

　　編號(hào)：

　　委托人：

　　身份證號(hào)碼：

　　地址：

　　受托人：廣東發(fā)展銀行股份有限公司中山分行（下稱銀行）

　　注冊(cè)地址：中山市路55號(hào)

　　事緣：

　　（一）_____（下稱本人）于200__年__月__日與_____（下稱“發(fā)展商”）簽訂《商品房買賣合同》（下稱該買賣合同）以人民幣_(tái)____元及接該契約之條件向發(fā)展商預(yù)購(gòu)座落于_____之房產(chǎn)。

　　（二）本人為履行該契約中所列之條件及核付應(yīng)付之樓價(jià)向銀行借款人民幣_(tái)____元整，200___年___月___日與銀行簽訂了《房屋按揭貸款合同》（下稱該貸款合同）、《房屋按揭貸款抵押合同》（下稱該抵押合同）上述合同編號(hào)：___.本人保證按時(shí)還款，并以買賣合同項(xiàng)下本人應(yīng)有之全部權(quán)益及該貸款合同項(xiàng)下的房產(chǎn)（包括預(yù)售階段房產(chǎn)）及其有關(guān)權(quán)益（下稱）〔抵押物1〕抵押給銀行，賦予銀行第一優(yōu)先抵押權(quán)，并在銀行開(kāi)設(shè)活期存折，帳號(hào)_____（下稱該帳號(hào)），對(duì)貸款合同中所有應(yīng)付之款項(xiàng)均從此帳號(hào)照付。

　　（三）為保證受托人權(quán)益及委托人之轉(zhuǎn)取款方便，本人同意簽訂此委托書，全權(quán)委托受托人處理該賬戶中有關(guān)應(yīng)付款項(xiàng)的轉(zhuǎn)取。

　　本人保證：

　　1、同意銀行以無(wú)折（卡）支取方式在授權(quán)扣款賬戶中按貸款合同規(guī)定扣取貸款金額入發(fā)展商的賬戶，授權(quán)銀行在該賬戶中代扣印花稅（金額為：貸款金額的0.05‰），以及扣取銀行每月供款和過(guò)期罰息。

　　2、若因扣款賬戶余額不足或本人其他原因?qū)е裸y行無(wú)法按時(shí)足額扣款，本人承擔(dān)由此產(chǎn)生的違約責(zé)任。違約后第一筆還款由本人在三日內(nèi)到銀行指定的網(wǎng)點(diǎn)辦理。

　　3、若扣款賬戶發(fā)生掛失、練結(jié)、結(jié)清，或本人需要變更扣款賬戶，本人應(yīng)到銀行辦理變更手續(xù)。在變更手續(xù)生效前，若扣款賬戶已無(wú)法足額抵扣款，本人應(yīng)到銀行指定的網(wǎng)點(diǎn)辦理還款。

　　本人確認(rèn)并聲明此項(xiàng)委托是不可撤回的，除非得到受托人的書面同意。本委托書的訂立、解釋及爭(zhēng)議的解決將適用中華人民共和國(guó)法律，受中華人民共和國(guó)法律保障。

　　委托人簽署：

　　_____年___月___日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇5

　　我司委托本司員工____性別：____，身份證號(hào)：____到貴單位辦理____事宜，對(duì)受托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我司均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　請(qǐng)貴單位給予協(xié)助，謝謝!

　　委托期限：僅限辦理本事項(xiàng)。

　　委托人(蓋公章)：

　　年月日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇6

　　委托人：_____ 身份證號(hào)：__________

　　被委托人：_____ 身份證號(hào)：__________

　　委托原因及事項(xiàng):

　　本人因_______________________，不能親自辦理本人________________相關(guān)事宜，特委托___________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委托時(shí)限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日

　　本人簽名(加蓋紅手印)：__________

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇7

　　廣宏建委( 宏 )字第 [20xx]0013號(hào) NO：00000013 委托代理人：黎佳強(qiáng)同志(5011694) 聯(lián)系電話：

　　委托事由：聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風(fēng)貌塑造工程等相關(guān)事宜 委托有效期：

　　年月日至年月日

　　法人授權(quán)委托書日

　　開(kāi)具時(shí)間：20xx年5月24日 領(lǐng)取人(簽字)

　　………………………( )字第 [20xx]00138

　　號(hào)……………………

　　法 人 授 權(quán) 委 托 書

　　致：鄰水縣柳塘鄉(xiāng)人民政府

　　茲委托黎佳強(qiáng)同志(5011694)，職務(wù) 經(jīng)理 ，為我單位的委托代理人，授權(quán)該代理人前來(lái)你處聯(lián)系鄰水縣柳塘鄉(xiāng)民房風(fēng)貌塑造工程 等相關(guān)事宜。

　　望接洽為感!

　　四川升華集團(tuán)有限公司 20xx 年 月 日

　　法人授權(quán)委托書

　　致：廣安市鴻騰教科服務(wù)有限責(zé)任公司

　　茲委托譙海燕同志(5034508)，職務(wù) 經(jīng)理 ，為我單位的委托代理人，授權(quán)該代理人前來(lái)你處撥付廣安職業(yè)技術(shù)學(xué)院后勤服務(wù)中心景觀房工程監(jiān)理服務(wù)費(fèi) 等相關(guān)事宜。

　　望接洽為感!

　　請(qǐng)轉(zhuǎn)入(戶名：譙海燕 賬號(hào)：62223

　　開(kāi)戶行：工商銀行)

　　瀘州雙江建設(shè)監(jiān)理有限公司(章)

　　20xx年5月5日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇8

　　委托人(單位)：法定代表人(負(fù)責(zé)人)：職務(wù)：住址：電話：

　　受委托人姓名：性別：年齡：住址：電話：身份證號(hào)碼：

　　現(xiàn)委托在我(單位)一案中，作為我(單位)的特別授權(quán)委托代理人，委托權(quán)限如下：

　　1、代表委托人(單位)接受行政機(jī)關(guān)的調(diào)查詢問(wèn);

　　2、代委托人(單位)進(jìn)行陳述、申辯或代為承認(rèn)相關(guān)事實(shí);

　　3、代簽收相關(guān)法律文件。

　　受托人在上述權(quán)限范圍內(nèi)所簽署的所有法律文書，我(單位)均予以承認(rèn)。

　　委托期限：年月日至年月日。

　　受委托人(簽章)：委托人(簽章)：

　　年月日年月日

　　注：若有涂改，須加蓋委托人印章。

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇9

　　委托人：______ 性別:______ 身份證號(hào):______ 聯(lián)系電話：______

　　被委托人：______ 性別:______ 身份證號(hào):______ 聯(lián)系電話：______

　　本人因___________原因，不能親自領(lǐng)取_______________，特委托______作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)被托人在辦理上述事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的相關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人:______

　　______年______月______日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇10

　　致：_________________公司

　　我單位現(xiàn)委托_________________(姓名)作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行_____________設(shè)計(jì)工作。該委托代理人授權(quán)范圍為：代表我單位與你們進(jìn)行磋商、簽署文件和處理______________活動(dòng)有關(guān)事務(wù)。在整個(gè)__________過(guò)程中，該代理人一切行為，均代表本單位，與本單位行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為全部法律后果和法律責(zé)任。

　　代理人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。

　　代理人姓名：___________性別：_________________

　　年齡：_________________職務(wù)：_________________

　　身份證號(hào)碼：__________________

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇11

　　委托人：_______________

　　受委托人：_____________

　　現(xiàn)委托上述受委托人在我與_____________的行政訴訟案件中作為我的代理，參加訴訟。代理人_____________的代理權(quán)限為：

　　委托人：____________

　　_____年_____月_____日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇12

　　委托合同：

　　委托方(簡(jiǎn)稱甲方)：

　　受托方(簡(jiǎn)稱乙方)：

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，本著互惠誠(chéng)信的原則，就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議，并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行：

　　一、甲方委托乙方調(diào)查內(nèi)容：

　　二、甲乙雙方協(xié)商的調(diào)查時(shí)間為：自本協(xié)議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內(nèi)，乙方負(fù)責(zé)完成甲方委托的工作，如遇到難度較大，且案情復(fù)雜，或甲方提供線索材料不全，有誤等多種因素，需延期的，甲乙雙方另行協(xié)商延期時(shí)間。

　　三、調(diào)查費(fèi)用：合同簽定首付款元整;調(diào)查終結(jié)后付款元整;總計(jì)：元整。調(diào)查結(jié)束后，乙方向甲方按合同規(guī)定的調(diào)查內(nèi)容提交相關(guān)資料。

　　四、甲方所委托的被調(diào)查人乘飛機(jī)或其他交通工具到外地，并需要進(jìn)行調(diào)查，乙方向甲方請(qǐng)示同意后，甲方應(yīng)向乙方增加調(diào)查費(fèi)用，具體數(shù)額實(shí)報(bào)實(shí)銷。

　　五、甲方提供被調(diào)查方的初步線索有誤的情況下，并無(wú)法提供新的線索補(bǔ)充，使調(diào)查工作無(wú)法順利進(jìn)行，乙方終結(jié)調(diào)查工作，乙方所收的預(yù)付款為調(diào)查費(fèi)用。

　　六、甲方責(zé)任與權(quán)利：

　　1、甲方須提供真實(shí)有效的基本線索，并保證所提供資料的來(lái)源合法性。

　　2、為乙方工作及時(shí)提供所需的背景資料和信息，并對(duì)本合同具有保密的責(zé)任;

　　3、甲方可以隨時(shí)向乙方咨詢調(diào)查進(jìn)度情況，及時(shí)向乙方支付報(bào)酬;

　　4、甲方需保證提出的委托請(qǐng)求具有合法、有效性、真實(shí)性;

　　5、甲方對(duì)乙方提供出的資料只用于維護(hù)自己的合法權(quán)益，嚴(yán)禁用著其他用途;甲方若將此信息資料用著非法其他用途，由此而產(chǎn)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)后果由甲方自行承擔(dān)：

　　6、如果就委托項(xiàng)目?jī)?nèi)容、期限做出原則性改變的決策，應(yīng)及時(shí)通知乙方，并采取適當(dāng)措施，便于乙方及時(shí)調(diào)整工作。

　　七、乙方責(zé)任與權(quán)利：

　　1、乙方需按合同執(zhí)行信息查證工作，并保證信息取證的合法有效性;

　　2、乙方隨時(shí)可以向甲方匯報(bào)查證情況;

　　3、保守甲方的機(jī)密，未經(jīng)甲方同意，不得向第三方透露本合同履行過(guò)程中涉及的保密內(nèi)容，調(diào)查結(jié)束后全部交給甲方不留任何材料，并完全捍衛(wèi)甲方的權(quán)益。

　　八、甲方如果在合同期內(nèi)正常執(zhí)行過(guò)程中單方終止協(xié)議，同樣要承擔(dān)合同要求調(diào)查的全部費(fèi)用。

　　九、備注

　　十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效，此協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，本協(xié)議具有法律效應(yīng)，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

　　(本協(xié)議復(fù)印無(wú)效)

　　委托方(甲方)： 受委托方(乙方)：

　　聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

　　年 月 日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇13

　　委托人姓名： __(受害人母親)，身份證號(hào)：___ ; 地址：___

　　聯(lián)系電話：__

　　郵編：___

　　受委托人姓名：__，男，身份證號(hào)：__; 地址：____， 聯(lián)系電話：__ 郵編：___

　　具體委托事項(xiàng)、委托范圍：委托人委托上列受委托人在________路段發(fā)生交通事故死亡一事由____其代理權(quán)限為全權(quán)代理。

　　委托人： 受委托人:

　　年 月 日 年 月 日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇14

　　_______有限公司法定代表人___，授權(quán)我公司執(zhí)行總經(jīng)理___(身份證__________)為我單位全權(quán)代表，代表我單位全權(quán)辦理_______等具體工作，并簽署相關(guān)的文件、協(xié)議、合同和處理與本次轉(zhuǎn)讓活動(dòng)有關(guān)的一切事宜。

　　其簽署真跡如本授權(quán)書末所示。我單位對(duì)被授權(quán)人的簽名負(fù)全部責(zé)任。

　　授權(quán)委托時(shí)間3個(gè)月，被授權(quán)人簽署的文件(在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的)不因授權(quán)的撤銷和到期而失效。

　　被授權(quán)人無(wú)轉(zhuǎn)委權(quán)。

　　附：

　　簽字真跡:_______________

　　被授權(quán)人(章印)_________

　　法定代表人(章印)_______

　　委托人簽字_____________

　　________年____月____日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇15

　　委托人：_____，身份證號(hào)：_________，地 址：_____，

　　受托人：_____，身份證號(hào)：_________，地 址：_____，

　　委托事項(xiàng)：代表委托人出庭參加訴訟。

　　委托權(quán)限：參與調(diào)解和簽署和解協(xié)議;參加法庭開(kāi)庭;調(diào)查、提交有關(guān)證據(jù);代書和代收法律文書;代為承認(rèn)和放棄訴訟請(qǐng)求;代為變更訴訟請(qǐng)求、撤訴、提起反訴等。

　　委托人：_____

　　_____年_____月_____日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇16

　　縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn) 村委會(huì)：

　　我們自愿委托 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村村民委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“村委會(huì)”)將我們承包的位于本村 的 畝(具體面積以實(shí)際測(cè)量數(shù)據(jù)為準(zhǔn))土地的農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)以出租方式流轉(zhuǎn)給 公司。我們授權(quán)村委會(huì)代表我們與該公司就上述承包土地的農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)以出租方式流轉(zhuǎn)事宜進(jìn)行協(xié)商，并授權(quán)村委會(huì)代為決定農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)價(jià)格、土地用途、承包(租賃)期限、農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)流轉(zhuǎn)合同條款變更等具體事宜及辦理其他一切相關(guān)法律手續(xù)。

　　本委托書一式四份，有效期限自本委托書簽署之日起，至我們承包的農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)期限屆滿之日止。若《土地法》或《農(nóng)村土地承包法》變更、延長(zhǎng)農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)承包期限，本委托書有效期限自行延期至法定最長(zhǎng)承包期限。

　　特此委托!

　　受托人：

　　縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)村村民委員會(huì)(公章)

　　鑒證單位：村村民委員會(huì)(公章)

　　日期： 年 月 日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇17

　　賣方(下稱甲方)：_________________

　　身份證：_________________

　　買方(下稱乙方)：_________________

　　身份證：_________________

　　乙方向甲方購(gòu)買坐落于房屋套，雙方已簽訂《北京市存量房房屋買賣合同》(以下簡(jiǎn)稱買賣合同)，合同編號(hào)：_________________號(hào)，現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：_________________

　　一、甲、乙雙方自愿解除上述房屋的買賣合同。

　　二、自雙方簽訂本協(xié)議之日起，買賣合同即終止，雙方之間就買賣合同的爭(zhēng)議全部解決。甲方收回出售給乙方的上述房屋，該房屋的產(chǎn)權(quán)即與乙方無(wú)關(guān)。

　　三、雙方對(duì)退還已付房款辦法已達(dá)成一致意見(jiàn)，具體如下：_________________

　　1、乙方已繳付定金：_________________(人民幣)

　　2、乙方已繳定金甲方不予返還。

　　3、乙方另付甲方補(bǔ)償金：_________________(人民幣)

　　四、乙方應(yīng)于本協(xié)議生效后提交辦理解除買賣合同等事宜所需要的全部資料，并配合甲方辦妥上述事宜。

　　五、雙方同意，自本協(xié)議生效后，雙方之間就買賣合同的爭(zhēng)議全部解決。任何一方均不對(duì)另一方主張買賣合同項(xiàng)下的權(quán)利或與買賣合同相關(guān)的權(quán)利。2/2六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效、本協(xié)議為一式叁份，甲方執(zhí)壹份，乙方執(zhí)壹份，居間人(北京鏈家房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司)壹份，均具同等法律效力。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　身份證：_________________

　　身份證：_________________

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇18

　　委托人：_________________王__________，男，漢族，__________省__________市人，__________市__________公司職工，住__________市__________路__________號(hào)

　　委托事項(xiàng)：_________________

　　在我與張__________遺產(chǎn)糾紛一案中，委托受托人作為我的訴訟代理人。

　　委托權(quán)限：_________________起訴、出庭、承認(rèn)、變更、放棄訴訟請(qǐng)求，參加調(diào)解，進(jìn)行和解。

　　委托期限：_________________至本案審理終結(jié)時(shí)止。

　　代理人：_________________張__________，__________市__________律師事務(wù)所律師。

　　代理事項(xiàng)：_________________在我與張__________遺產(chǎn)糾紛一案中，委托代理人作為我的訴訟代理人。

　　代理權(quán)限：_________________起訴、出庭、承認(rèn)、變更、放棄訴訟請(qǐng)求，參加調(diào)解，進(jìn)行和解。

　　代理期限：_________________至本案審理終結(jié)時(shí)止。

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇19

　　致：---公司：

　　我---，性別---，身份證號(hào)---，系---公司法定代表人，在此聲明：本授權(quán)委托書必須加蓋了---公司真實(shí)鮮紅公章(或鋼印)的裝訂成冊(cè)的合法效的企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、安全生產(chǎn)許可證等復(fù)件同時(shí)使用有效。并請(qǐng)貴單位核查時(shí)聯(lián)系(電話)：---，予以確認(rèn)。

　　一、現(xiàn)授權(quán)---，身份證號(hào)：---為我公司被委托代理人被授權(quán)權(quán)限：參與投標(biāo)報(bào)名、投標(biāo)、業(yè)務(wù)洽談、修改合同文書、簽訂工程合同、結(jié)算辦理工程款、施工及管理等有關(guān)事宜，在代理權(quán)限范圍內(nèi)達(dá)成的協(xié)議，由我單位負(fù)責(zé)行，承擔(dān)責(zé)任。

　　二、被委托人對(duì)經(jīng)投標(biāo)和其它形式確定的施工合同、安全協(xié)議進(jìn)行商談并在施合同、安全協(xié)議上代表我公司簽字確認(rèn)，加蓋以下經(jīng)授權(quán)的合同專用章后方可生效履行。

　　三、我公司銀行賬戶信息為：

　　開(kāi)戶行名稱：

　　賬號(hào)：

　　行號(hào)：

　　收款人名稱：

　　在合同履行中，該賬戶信息作為我公司與貴公司在資金往來(lái)上的唯一賬戶。

　　被授權(quán)人不得轉(zhuǎn)授權(quán)，未蓋章(鋼印)和再次復(fù)印、掃描、涂改使用無(wú)效，特委托。

　　授權(quán)單位：(加蓋公章)

　　法定代表人：(簽字蓋章)

　　被授權(quán)人(簽字)

　　簽發(fā)時(shí)間：20--年-月-日

2024退費(fèi)授權(quán)委托書 篇20

　　委托人姓名：___________性別___________出生年月___________

　　被委托人姓名：_________性別___________出生年月___________

　　委托人因______________________(寫明案件性質(zhì)及對(duì)方當(dāng)事人)一案，委托___________為_(kāi)__________(一審、二審或再審)的代理人(或辯護(hù)人)，代理權(quán)限如下：

　　委托___________為被告人___________(姓名)___________一案第___________審進(jìn)行辯護(hù)。

　　委托人：______________________(簽名或蓋章)

　　被委托人：____________________(簽名或蓋章)

　　______________年___________月___________日