保潔公司員工合同（通用3篇）

保潔公司員工合同 篇1

　　委托方： (下稱甲方)

　　受托方： (下稱乙方)

　　經(jīng)雙方友好協(xié)商，現(xiàn)就甲方委托乙方對(duì)甲方所管理的 x公司進(jìn)行日常保潔工作，就相關(guān)事宜約定如下：

　　第一條 項(xiàng)目概況：

　　1、項(xiàng)目名稱：x公司日常保潔工作。

　　2、項(xiàng)目地點(diǎn)：

　　3、保潔范圍：x公司一樓大廳、室內(nèi)公共部分，二、三樓公共部分，及所有衛(wèi)生間。

　　第二條 服務(wù)內(nèi)容及人員配置：x公司工作一樓大廳、室內(nèi)公共部分，二、三樓公共部分，及所有衛(wèi)生間日常保潔工作。配置人員主管一人，保潔十二人

　　第三條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

　　詳情可參照保潔方案書。

　　注：乙方在保潔過程中，應(yīng)使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)人無毒無害、適合本公司內(nèi)實(shí)際情況的清潔用品。在日常保潔服務(wù)中如有因使用不合要求的清潔劑或其他材料造成的所有損害均由乙方負(fù)責(zé)。

　　第四條 服務(wù)期限：

　　1、服務(wù)期限： 日

　　2、工作時(shí)間：點(diǎn) 點(diǎn)分之內(nèi)

　　第五條 付款方式

　　甲方須在每月 日之前，以(現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬)形式向乙方支付本月保潔費(fèi)為人民幣 萬 仟 佰 拾 圓整(￥ )。

　　第六條 甲乙雙方權(quán)利義務(wù)：

　　甲方權(quán)利義務(wù)：

　　1、監(jiān)督乙方日常保潔及安全教育。

　　2、甲方有權(quán)對(duì)保潔工作進(jìn)行質(zhì)量跟蹤和監(jiān)督檢查。

　　3、為乙方保潔工作提供用水、用電、吸塵器、人字合梯、膠皮管、垃圾袋等保潔用品及保潔用品存放處、更衣室等條件。

　　4、工作質(zhì)量未達(dá)標(biāo)，甲方有權(quán)要求乙方限期整改，如期限內(nèi)乙方未進(jìn)行整改、或整改仍未達(dá)標(biāo)的情況，甲方有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行處罰。

　　5、按合同約定期限和方式支付費(fèi)用。

　　乙方權(quán)利義務(wù)：

　　1、遵紀(jì)守法，嚴(yán)格按現(xiàn)行的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，勞動(dòng)規(guī)程和業(yè)務(wù)流程作業(yè)。

　　2、乙方的保潔用品和自帶機(jī)具要自我保管。

　　3、保潔員工文明禮貌，做好保潔服務(wù)，服從甲方的指導(dǎo)和監(jiān)督。

　　4、乙方工作人員在保潔工作中損壞甲方物品，乙方應(yīng)進(jìn)行照價(jià)賠償。

　　5、乙方負(fù)責(zé)開展現(xiàn)場(chǎng)的全面日常工作，有權(quán)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行調(diào)整與調(diào)動(dòng)。

　　第七條 違約責(zé)任：

　　甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本合同，一方違約，另一方有權(quán)解除本合同，違約方同時(shí)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。違約金按項(xiàng)目總額的 %由違約方承擔(dān)，造成一方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

　　第八條 爭(zhēng)議處理：

　　因本合同所產(chǎn)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可提交當(dāng)?shù)刂俨梦瘑T會(huì)進(jìn)行仲裁，仲裁未果的可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ哼M(jìn)行起訴。

　　第九條 本合同未盡事宜，甲乙雙方共同協(xié)商解決。也可協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有相同的法律效力。

　　第十條 本合同共四頁一式 份，甲方 份，乙方 份，具同等法律效力，自雙方簽字蓋章后生效。未經(jīng)加蓋雙方公章，任何人員的行為或表示均對(duì)雙方無約束力。

　　第十一條 合同期滿，本合同自然終止，雙方如續(xù)訂合同，應(yīng)該在合同期滿兩個(gè)月前向?qū)Ψ教岢鰰�面意見�?/p>

　　第十二條 本合同自簽訂之日起生效。

　　甲方(蓋章)：__________________ 　　乙方：_________________________

　　代表人(簽字)：________________ 　　身份證號(hào)碼：____________________

　　_________年________月_______日　　 _________年________月_______日

保潔公司員工合同 篇2

　　甲乙雙方就_________區(qū)域日常保潔事宜，經(jīng)友好協(xié)商，本著平等互利、雙方自愿的原則簽訂本合同，以便共同遵守。

　　第一條 服務(wù)項(xiàng)目

　　名稱：______________________

　　所在地：_____ ________________

　　作業(yè)面積：______________________

　　第二條 服務(wù)期限

　　乙方將于______年____月____日至______年____月____日對(duì)甲方位于_________市_________的辦公區(qū)域(或家居)進(jìn)行保潔服務(wù)。

　　服務(wù)時(shí)間一共為_________天。

　　如因整體工程延期，交叉施工等不可抗拒原因造成的延期，以甲乙雙方協(xié)商的最終日期為準(zhǔn)。

　　第三條 保潔費(fèi)用

　　1._______________，其費(fèi)用為：_________元;

　　2._______________，其費(fèi)用為：_________元;

　　3._______________，其費(fèi)用為：_________元;

　　本次保潔服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣：_________元，(大寫)：______________________。

　　第四條 付款方式

　　1.甲方在合同生效后，如未發(fā)現(xiàn)保潔質(zhì)量問題，以轉(zhuǎn)賬支票方式于每月_______日前(如遇休息日或節(jié)假日，付款日期順延)全額向乙方支付當(dāng)月的日常保潔服務(wù)費(fèi)人民幣_(tái)________元整。如發(fā)現(xiàn)保潔質(zhì)量問題，甲方按照月保潔費(fèi)的10%先行扣款，然后雙方協(xié)商。

　　2.甲方于每月_________日(如遇休息日或節(jié)假日，付款日期順延)向乙方支付代乙方收取客戶有償特約服務(wù)費(fèi)用的_________%;扣除的_________%作為甲方應(yīng)收的管理費(fèi)。

　　3.合同履行完畢，乙方享有在協(xié)議的時(shí)間內(nèi)獲得服務(wù)費(fèi)用的權(quán)利。乙方有責(zé)任向甲方開具有償特約服務(wù)的發(fā)票和收據(jù)。(注：發(fā)票和收據(jù)由乙方提供)。

　　第五條 具體保潔項(xiàng)目

　　1.日常清潔：辦公樓內(nèi)科室衛(wèi)生、樓內(nèi)衛(wèi)生、樓上樓下廁所，洗手盆及周邊下水道，辦公樓區(qū)域，門窗玻璃，_________等。

　　2.定期保潔：廁所每日沖洗、消毒、除臭，洗手間每日清掃、擦拭、消毒，_______________。

　　第六條 甲方的協(xié)助

　　甲方有為乙方服務(wù)提供便利的義務(wù)，以保證乙方工作的順利進(jìn)行：

　　1.甲方盡可能委派專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)全過程監(jiān)理，并盡量避免交叉施工。

　　2.乙方進(jìn)場(chǎng)時(shí)，甲方應(yīng)協(xié)助乙方將工程區(qū)域內(nèi)所有物品現(xiàn)狀點(diǎn)驗(yàn)清楚，特別強(qiáng)調(diào)物品 無損壞，貴重物品有無保管好等因素。

　　3.乙方進(jìn)場(chǎng)后，甲方需提供水源、安全用電、照明、以保證正常施工;提供乙方員工更衣就餐、設(shè)備存放的房間;提供必要的物料倉(cāng)庫(kù)、辦公用房及辦公電話一部，電話費(fèi)由乙方支付。

　　4.協(xié)助乙方解決工作現(xiàn)場(chǎng)遇到的特殊問題。

　　第七條 工作總結(jié)與計(jì)劃

　　乙方派出一名主管負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)日常保潔工作質(zhì)量檢查和保潔工作緊急情況的處理，并于每月_________日之前將當(dāng)月的保潔工作總結(jié)和下月的保潔工計(jì)劃以書面形式報(bào)告甲方。

　　第八條 質(zhì)量承諾

　　1.乙方保證認(rèn)真完成《清潔標(biāo)準(zhǔn)及定期作業(yè)指導(dǎo)書》規(guī)定的作業(yè)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，確保衛(wèi)生質(zhì)量，達(dá)到客戶滿意。

　　2.乙方在保潔工作中未達(dá)到保潔的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(實(shí)際上經(jīng)過限期整改可以達(dá)到保潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的)，經(jīng)甲方兩次口頭警告通知，仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，將以書面形式通知乙方，每發(fā)出一次書面通知，甲方將扣除乙方當(dāng)月保潔服務(wù)費(fèi)的0.5%-1%。

　　3.乙方在承包的保潔工作范圍內(nèi)，甲方如因保潔工作未達(dá)到保潔質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，被有關(guān)社會(huì)職能部門(環(huán)衛(wèi)、城管等)處罰，該罰款由乙方承擔(dān)。

　　第九條 服務(wù)人員安排

　　1.乙方在本區(qū)域內(nèi)服務(wù)總?cè)藛T不少于_________人，非公共區(qū)域內(nèi)日常保潔工作(如：有償特約服務(wù))由乙方從公司總部另調(diào)人員完成，并保證各項(xiàng)工作質(zhì)量。

　　2.乙方作業(yè)人員須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和具有專業(yè)知識(shí)人員擔(dān)任。

　　3.乙方員工要統(tǒng)一著裝，衣帽整潔，配戴本公司名牌，進(jìn)入工作現(xiàn)場(chǎng)的出入證上甲方配發(fā)，遵守甲方各項(xiàng)內(nèi)部規(guī)章制度，乙方不得在甲方服務(wù)區(qū)域內(nèi)未經(jīng)甲方同意擅自承攬業(yè)務(wù)。

　　4.乙方員工在工作期間不得隨意離開工作崗位，若乙方主管負(fù)責(zé)人不在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，乙方臨時(shí)負(fù)責(zé)人應(yīng)接受甲方主管保潔負(fù)責(zé)人的監(jiān)督指導(dǎo)，并按甲方的保潔工作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。

　　第十條 原料與設(shè)備

　　1.乙方提供設(shè)備的綠色環(huán)保用品、用具(品牌)，保潔用品應(yīng)及時(shí)更新保證衛(wèi)生。

　　2.乙方為保證施工質(zhì)量，須根據(jù)不同材質(zhì)，采用相適應(yīng)的清潔原料和操作方法。

　　3.由于乙方在日常保潔工作中不慎給甲方設(shè)施、材料及甲方客戶物品造成損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第十一條 監(jiān)督檢查

　　1.甲方對(duì)乙方提供的保潔服務(wù)享有監(jiān)督權(quán)和檢查權(quán)，有權(quán)對(duì)乙方服務(wù)提出意見和建議的權(quán)利。 2.乙方應(yīng)當(dāng)保證其服務(wù)質(zhì)量的，工程完畢應(yīng)主動(dòng)邀請(qǐng)甲方進(jìn)行檢查;對(duì)不合格部分，乙方應(yīng)進(jìn)行重新處理，直到甲方滿意為止。

　　3.甲方對(duì)乙方的服務(wù)及清潔質(zhì)量不滿意時(shí)有權(quán)提出異議和要求返工;如不滿意乙方保潔員的服務(wù)，可責(zé)令乙方及時(shí)調(diào)換。

　　4.乙方應(yīng)積極采納甲方在保潔方面的合理化建議，協(xié)助甲方處理有關(guān)投訴。

　　第十二條 損害賠償

　　乙方在作業(yè)中應(yīng)嚴(yán)格要求工作人員，做好各種防護(hù)措施，不得擅自挪用甲方的物品。要加強(qiáng)管理，安全生產(chǎn)。乙方工程進(jìn)行中，如發(fā)現(xiàn)甲方物業(yè)材質(zhì)有破損跡象，應(yīng)及時(shí)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，立即向甲方通報(bào)。由于乙方在日常保潔工作中不慎給甲方設(shè)施、材料及甲方客戶、物品造成損失，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第十三條 安全防護(hù)

　　1.乙方有權(quán)按照自己的施工方案(主要是涉及安全方面工程)進(jìn)行服務(wù)的權(quán)利，乙方人員應(yīng)當(dāng)遵守國(guó)家法律法規(guī)以及甲方的規(guī)章制度。

　　2.乙方員工在工作期間發(fā)生工傷事故全部費(fèi)用由乙方承擔(dān)，乙方用工應(yīng)簽訂勞動(dòng)協(xié)議，并辦理各種用工手續(xù)，如因用工不當(dāng)，給甲方造成損失由乙方承擔(dān)。

　　第十四條 違約責(zé)任

　　1.如甲方不按合同規(guī)定期限內(nèi)向乙方付費(fèi)，經(jīng)乙方催討后仍未支付時(shí)，對(duì)逾期未付的費(fèi)用每逾一天，按交付金額的_________%支付滯納金。

　　2.如乙方未按合同要求進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的保潔服務(wù)(按合同標(biāo)準(zhǔn))給甲方造成惡劣影響和損失時(shí)，甲方有權(quán)向乙方收取剩余合同款___%違約金。并要求乙方退還當(dāng)月服務(wù)費(fèi)。

　　3.雙方中途變更或終止合同未及時(shí)通知對(duì)方，應(yīng)賠償對(duì)方因此造成的損失，并支付剩余月份_________%的違約金。

　　第十五條 合同變更與終止

　　1.合同的變更須雙方協(xié)商，并采用書面形式。

　　2.本合同規(guī)定的履行期限屆滿，合同自動(dòng)終止。合同期間雙方都有權(quán)利提出終止合同，但需提前一個(gè)月通知對(duì)方，否則視為違約。

　　3.在合同履行過程中，如遇不可抗拒的因素，雙方協(xié)商以補(bǔ)充合同方式解決。

　　第十六條 合同解除

　　1.甲方未按合同規(guī)定向乙方支付費(fèi)用，經(jīng)乙方催討后仍未支付時(shí)，乙方可以解除合同，并按違約責(zé)任要求賠償。

　　2.乙方嚴(yán)重失職造成甲方物業(yè)管理的重大損失，甲方可以解除合同，并按違約責(zé)任要求賠償。

　　3.乙方發(fā)生嚴(yán)重違約后，在收到甲方書面通知一個(gè) 月內(nèi)仍不能采取補(bǔ)救措施及行動(dòng)，甲方可以解除合同。

　　4.合同期限屆滿，甲乙雙方不再續(xù)簽本合同。

　　5.甲乙雙方通過書面協(xié)議解除本合同。

　　第十七條 聲明及保證

　　甲方：

　　1.甲方有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

　　2.在簽署本合同時(shí)，任何法院、仲裁機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對(duì)甲方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　3.甲方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是甲方法定代表人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對(duì)合同雙方具有法律約束力。

　　乙方：

　　1.乙方有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

　　2.在簽署本合同時(shí)，任何法院、仲裁機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對(duì)乙方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　3.乙方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是乙方法定代表人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對(duì)合同雙方具有法律約束力。

　　第十八條 保密

　　甲乙雙方保證對(duì)在討論、簽訂、執(zhí)行本協(xié)議過程中所獲悉的屬于對(duì)方的且無法自公開渠道獲得的文件及資料(包括商業(yè)秘密、公司計(jì)劃、運(yùn)營(yíng)活動(dòng)、財(cái)務(wù)信息、技術(shù)信息、經(jīng)營(yíng)信息及其他商業(yè)秘密)予以保密。未經(jīng)該資料和文件的原提供方同意，另一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。

　　第十九條 通知

　　1.根據(jù)本合同需要一方向另一方發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關(guān)的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________(書信、傳真、電報(bào)、當(dāng)面送交等)方式傳遞。以上方式無法送達(dá)的，方可采取公告送達(dá)的方式。

　　2.各方通訊地址如下：_____________________________________________。

　　3.一方變更通知或通訊地址，應(yīng)自變更之日起____日內(nèi)，以書面形式通知對(duì)方;否則，由未通知方承擔(dān)由此而引起的相關(guān)責(zé)任。

　　第二十條 合同的轉(zhuǎn)讓

　　除合同中另有規(guī)定外或經(jīng)雙方協(xié)商同意外，本合同所規(guī)定雙方的任何權(quán)利和義務(wù)，任何一方在未經(jīng)征得另一方書面同意之前，不得轉(zhuǎn)讓給第三者。任何轉(zhuǎn)讓，未經(jīng)另一方書面明確 同意，均屬無效。

　　第二十一條 爭(zhēng)議的處理

　　1.本合同受中華人民共和國(guó)法律管轄并按其進(jìn)行解釋。

　　2.本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第____種方式解決

　　(1)提交_________仲裁委員會(huì)仲裁;

　　(2)依法向人民法院起訴。

　　第二十二條 不可抗力

　　1.如果本合同任何一方因受不可抗力事件影響而未能履行其在本合同下的全部或部分義務(wù)，該義務(wù)的履行在不可抗力事件妨礙其履行期間應(yīng)予中止。

　　2.聲稱受到不可抗力事件影響的一方應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)通過書面形式將不可抗力事件的發(fā)生通知另一方，并在該不可抗力事件發(fā)生后____日內(nèi)向另一方提供關(guān)于此種不可抗力事件及其持續(xù)時(shí)間的適當(dāng)證據(jù)及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料。聲稱不可抗力事件導(dǎo)致其對(duì)本合同的履行在客觀上成為不可能或不實(shí)際的一方，有責(zé)任盡一切合理的努力消除或減輕此等不可抗力事件的影響。

　　3.不可抗力事件發(fā)生時(shí)，雙方應(yīng)立即通過友好協(xié)商決定如何執(zhí)行本合同。不可抗力事件或其影響終止或消除后，雙方須立即恢復(fù)履行各自在本合同項(xiàng)下的各項(xiàng)義務(wù)。如不可抗力及其影響無法終止或消除而致使合同任何一方喪失繼續(xù)履行合同的能力，則雙方可協(xié)商解除合同或暫時(shí)延遲合同的履行，且遭遇不可抗力一方無須為此承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責(zé)任。

　　4.本合同所稱“不可抗力”是指受影響一方不能合理控制的，無法預(yù)料或即使可預(yù)料到也不可避免且無法克服，并于本合同簽訂日之后出現(xiàn)的，使該方對(duì)本合同全部或部分的履行在客觀上成為不可能或不實(shí)際的任何事件。此等事件包括但不限于自然災(zāi)害如水災(zāi)、火災(zāi)、旱災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、地震，以及社會(huì)事件如戰(zhàn)爭(zhēng)(不論曾否宣戰(zhàn))、動(dòng)亂、罷工，政府行為或法律規(guī)定等。

　　第二十三條 合同的解釋

　　本合同未盡事宜或條款內(nèi)容不明確，合同雙方當(dāng)事人可以根據(jù)本合同的原則、合同的目的、交易習(xí)慣及關(guān)聯(lián)條款的內(nèi)容，按照通常理解對(duì)本合同作出合理解釋。該解釋具有約束力，除非解釋與法律或本合同相抵觸。

　　第二十四條 補(bǔ)充與附件

　　本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達(dá)成書面補(bǔ)充合同。本合同的附件和補(bǔ)充合同均為本合同不可分割的組成部分 與本合同具有同等的法律效力。

　　第二十五條 合同的效力

　　1.本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋單位公章或合同專用章之日起生效。

　　2.本協(xié)議一式_________份，甲方、乙方各_________份，具有同等法律效力。

　　3.本合同的附件和補(bǔ)充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　甲方(蓋章)：__________________ 　　乙方：_________________________

　　代表人(簽字)：________________ 　　身份證號(hào)碼：____________________

　　_________年________月_______日　　 _________年________月_______日

保潔公司員工合同 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　依照《中華人民共和國(guó)合同法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，雙方就本建設(shè)工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。

　　一、工程概況

　　1、工程名稱及地點(diǎn)：

　　2、工期要求：

　　開工時(shí)間： 年 月 日;竣工時(shí)間： 年 月 日

　　3、工程內(nèi)容和承包總價(jià)

　　工程內(nèi)容：包括對(duì)室內(nèi)墻面、地面、室內(nèi)外門窗、玻璃、辦公桌椅等進(jìn)行清潔處理。開荒面積： ㎡。固定單價(jià)為 元/平，合同總價(jià)： 元，大寫：

　　4、工程質(zhì)量：

　　按雙方約定的質(zhì)量驗(yàn)收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，一次驗(yàn)收質(zhì)量達(dá)到合格等級(jí)。

　　二、工程款結(jié)算、支付

　　本工程驗(yàn)收合格后一周內(nèi)結(jié)清工程款。

　　三、安全責(zé)任

　　承包人進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)人員安全責(zé)任由承包人全權(quán)負(fù)責(zé)，因承包人責(zé)任造成安全事故由承包人負(fù)全責(zé)。

　　四、其它

　　1)本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效，結(jié)清款項(xiàng)自行終止。

　　2)本合同一式2份，甲乙雙方各執(zhí)1份。

　　甲方(蓋章)：__________________ 　　乙方：_________________________

　　代表人(簽字)：________________ 　　身份證號(hào)碼：____________________

　　_________年________月_______日　　 _________年________月_______日