拆遷搬離房屋起訴狀(通用16篇)
拆遷搬離房屋起訴狀 篇1
原告:_________________,,女,1943年11月8日生,漢族,省市人,職業(yè)聯(lián)系方式。
被告:_________________;法定代表人:_________________,男,局長;地址:_________________號。
訴訟請求:_________________請求判決確認(rèn)20__年6月26日被告組織采取的對原告屬有的合法經(jīng)營用房“強拆行為”違法。
事實與理由:_________________
訴訟請求
鑒于上述,原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益,根據(jù)國家相關(guān)的法律、法規(guī)的規(guī)定特向人民法院呈遞行政訴狀,懇請人民法院依法作出判決,以切實維護(hù)法律的神圣尊嚴(yán),確保公民的合法權(quán)益。
此致
市人民法院
具狀人:_________________
_____年_____月_____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇2
原告:________________福州甲公司住所:________________福州市
法定代表人:________________丙,電話:________________郵編:________________
被告:________________中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司福建分公司
地址:________________福州市五一中路88號平安大廈28、29層郵編:________________350005
法定代表人:________________吳軍電話:________________,95512
被告:________________中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司福州中心支公司,
地址:________________福州東街43號新都會財經(jīng)廣場七樓,郵編:________________350001
法定代表人:________________石敏熙電話:________________,95512
訴訟請求
1、判令兩被告立即向原告賠付車輛損失險保險金人民幣462158元(具體金額以車損司法鑒定結(jié)論為準(zhǔn))和車輛施救費人民幣1000元;
2、判令兩被告承擔(dān)本案全部訴訟費用和鑒定費。
事實和理由
20__年8月15日,原告為其車牌號為閩A-_______________的奔馳轎車向被告投保了包括車輛損失險及其不計免賠率在內(nèi)的機動車輛保險,保險金額為570000元人民幣,保險期間為一年(自20__年8月22日零時起至20__年8月21日二十四時止),保險費用為人民幣11242.55元。原告當(dāng)日就全額向被告支付了上述保險費,被告未向原告交付保險條款,更沒有按照法律規(guī)定向原告明確說明保險合同中有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款。
20__年9月15日凌晨,原告公司總經(jīng)理陳_______________駕駛被保險車輛從寧德返回福州途經(jīng)羅源縣高速路口處,遇暴雨襲擊,路面積水致行駛中的被保險車輛發(fā)動機損壞,陳_______________及時報險,被告派員至現(xiàn)場查勘后,原告支付拖車費人民幣1000元,將出險車輛拖至被告指定維修單位_____福州東星奔馳汽車特約維修公司,經(jīng)該公司維修核價,修復(fù)車輛需支付費用合計人民幣462158元。隨后,原告要求被告承擔(dān)車輛損失保險責(zé)任,被告以發(fā)動機部分損失不屬于保險責(zé)任范圍為由向原告發(fā)出《機動車輛保險拒賠通知書》。
根據(jù)《保險法》第十八條規(guī)定“保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的,保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明,未明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力!痹嬲J(rèn)為,被告拒賠理由不能成立,依法應(yīng)當(dāng)賠付被保險車輛本次出險的全部損失,為此特向貴院起訴,懇請依法判如所請,以維護(hù)原告的合法權(quán)益。謝謝!
此致
福州市_______________區(qū)人民法院
具狀人:________________
時間:________________
拆遷搬離房屋起訴狀 篇3
原告:住址:身份證號碼:被告:住址:身份證號碼:訴訟請求:風(fēng)險提示:
訴訟請求必須具體﹑明確,該寫的一定要寫,因為其事關(guān)法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求,如果無相應(yīng)的證據(jù)來支持你的主張,勢必遭到敗訴的后果,通常還會因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費。
另外,訴訟請求應(yīng)提出具體的數(shù)額,不能籠統(tǒng)地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的,但并不等于在提出訴訟請求時多多益善,比較切合實際的請求數(shù)額,不僅可以減收訴訟成本,降低訴訟風(fēng)險,而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解,減少訟累。 請求依法判決被告每月支付原告撫養(yǎng)費人民幣______元,直到原告能獨立生活為止,并補付原告出生至今的撫養(yǎng)費;負(fù)擔(dān)原告今后醫(yī)療費、教育費的一半;本案訴訟費用由被告承擔(dān)。事實和理由:風(fēng)險提示:
訴狀是個利劍,挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好,那么勢必倒過來傷到自己。因此,要擺事實,講明道理,引用有關(guān)法律和政策規(guī)定,為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實,是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系,發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀,特別是雙方爭議的焦點,實事求是地寫清楚。講道理,是要進(jìn)行分析,分清是非曲直,明確責(zé)任,并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。 原告與被告系非婚生父女關(guān)系,是被告______(父親)與____(非婚生母親)之女。被告與_____發(fā)生了親密關(guān)系,________年____月____日原告在_____出生,出生之后一直由(母親)_____撫養(yǎng),被告只給了幾個月的撫養(yǎng)費,經(jīng)(母親)_____多次催付,被告還是拒絕繼續(xù)支付。原告認(rèn)為,自己尚在幼兒期,正在處于身體迅速成長和發(fā)育的時期,在此期間需要大量的生活費用,現(xiàn)在_____(母親)為了照顧原告,無法正常去上班,所以原告的生活費用很難得到保障。綜上所述,原告、被告雙方因在非婚生子女撫養(yǎng)費上無法達(dá)成一致,從而無法協(xié)商解決此事,故向貴院提起訴訟,請求法院判如所請,以維護(hù)原告作為未成年人的合法權(quán)益。此致______人民法院具狀人:________年____月____日風(fēng)險提示:
提起民事訴訟的原告負(fù)有舉證責(zé)任,要能夠舉出證明案情事實,支持自己訴訟主張的各種證據(jù)等等。
注意,列書證,要附上原件或復(fù)制件,如系摘錄或抄件,要如實反映原件本意,切忌斷章取義、并應(yīng)注明材料的出處;列舉物證,要寫明什么樣的物品,在什么地方由誰保存著;列舉證人,要寫明證人的姓名、住址,他能證明什么問題等。
另外,證據(jù)和證據(jù)來源,雖然法律規(guī)定必須提交,但提交時的說明應(yīng)能簡就簡,盡可能在法律許可的范圍內(nèi)保留自己的殺手锏,在庭審辯論中占據(jù)主動。 附:起訴狀副本____份;證據(jù)材料副本____份。
拆遷搬離房屋起訴狀 篇4
原告:______,性別:______,_____族, ____年___月____日生。
身份證號:____________, 住所地:____________,聯(lián)系方式:________________。
被告: ____公司,住所地:____________________。
法定代表人:____________職務(wù):_________ ,聯(lián)系方式:________________。
訴訟請求:
1、判令被告立即退還居間服務(wù)費________元及_____元違約金。
2、本案訴訟費由被告負(fù)擔(dān)。
事實與理由:
被告_____公司與____________公司合作開發(fā)了_______項目,該項目于_______________(地址)推出、_______套_______(房型)、_______套_______(房型)供預(yù)售,____年____月____日,被告作為居間人與原告在__________售樓處簽署了一份《居間合同》(編號為____________),被告承諾將促成原告在________套_______(房型)中能購買到______套。
原告于簽署合同現(xiàn)場即以________方式支付了合同約定的居間服務(wù)費____萬元。
___年___月___日,原告在______公司的安排下,參觀了____________樓盤,參加了________產(chǎn)品推廣活動,進(jìn)行了選房,并與______公司確認(rèn)___棟___層____室、___棟___層____室、___棟___層____室房源后,選定了___棟___層____室、___棟___層____室意向房源。
但此后不久經(jīng)查,原告選定的房源均已被售予他人。
鑒于此情形,原告于_____年____月____日、____年____月____日分別通過____及____方式要求被告退還居間服務(wù)費。
直至原告起訴之日,被告仍未退款。
綜上所述,被告未履行居間合同中約定,即居間人應(yīng)盡之義務(wù),為違約行為,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任,退還合同內(nèi)容約定的居間服務(wù)費______元及______元違約金。
為維護(hù)原告的合法權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)法律規(guī)定,原告要求被告退還_______元居間服務(wù)費及支付_____元違約金,愿貴院依法判決,支持原告訴訟請求。
_____人民法院
具狀人:_______ ____年____月____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇5
原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
被告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
訴訟請求:_________________
1、請求判令被告償還原告借款本金________________元及利息_______________元(從借款到期日至付清日的利息),共計__________元。
2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。
事實及理由
二被告系夫妻關(guān)系。
______年______月______日,被告因急需用錢,向原告借款________________元,雙方約定______年______月______日之前還清。到期后,經(jīng)原告多次催收未果,現(xiàn)訴至貴院,請求依法判決。此致
__________人民法院
具狀人:______________
_____年_____月_____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇6
原告:________,男,____歲,____族,個體,現(xiàn)住____________________。
被告:________,女,____歲,____族,個體,現(xiàn)住____________________。
訴訟請求:_________
1、判令原被告婚生女由原告撫養(yǎng)。
2、被告每個月支付撫養(yǎng)費________元。
3、本案訴訟費等一切費用由被告承擔(dān)。事實與理由原被告于________年____月____日,因感情破裂自愿協(xié)議離婚。
離婚時雙方協(xié)議婚生女____________由女方監(jiān)護(hù)撫養(yǎng),男方不付撫養(yǎng)費,所以雙方共同財產(chǎn)位于________小區(qū)的____________平米的樓房的所有權(quán)和居住權(quán)歸被告。
________年____月,婚生女________(現(xiàn)已滿十周歲)與其母親發(fā)生矛盾后回到原告處明確表示要與原告共同生活。
綜上所述,由于孩子已經(jīng)年滿十周歲有了識別能力,為了使自己的女兒有較好的生活環(huán)境與良好的教育,原告現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民法典》與《最高人民法院關(guān)于人民法院審理離婚案件處理子女撫養(yǎng)問題的若干具體意見》、《中華人民共和國民事訴訟法》第108條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,請求依法判決。變更撫養(yǎng)權(quán)后,原告能夠保證被告的正常探望。
此致
________________人民法院
具狀人:____________
________年____月____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇7
原告:______________,男,_____族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________區(qū)__________路_____號院_____號樓_____號,身份證號:_____________。電話_____________.
被告:______________,女,_____族,19__________年_____月_____日出生,住__________市__________區(qū)__________路_____號院_____號樓_____號。電話:_____________.
訴訟請求
1、請求法院依法分割原、被告之父_______________死亡后所遺留的遺產(chǎn)(_______________價值_______________元)。
2、本案訴訟費用由_____被告承擔(dān)。
事實與理由
_______________、_______________系親兄妹,其父_______________去世后所留_______________,位于__________區(qū)__________街_____號院_____號樓_____單元_____號,建筑面積為__________平方米,產(chǎn)權(quán)證號:________________,登記號:_____________,丘(地)號:________________,__________所有權(quán)人_______________。
原、被告因該__________繼承問題發(fā)生糾紛,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條規(guī)定,特向貴院提起訴訟,請求法院依法公判。
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇8
原告:_________________,女,19__________年_____月_____日生,漢族,北京市人,住北京市_____________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號。
被告:_________________,男,19__________年_____月_____日生,漢族,北京市,__________公司職工,住北京市_____________路__________號__________小區(qū)_____單元_____號。
訴訟請求:_________________
1.判令原被告婚生女兒__________由原告撫養(yǎng);
2.被告每月支付小孩撫養(yǎng)費1000元。
事實與理由:_________________
20__________年__________月_____日,原被告因感情不和,經(jīng)北京市__________區(qū)人民法院判決離婚。婚生女兒周__________由被告撫養(yǎng)。
由于小孩系女性,且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發(fā)育,周小_____亦感覺到不便與被告共同生活。而被告一直忙于自己事業(yè)的發(fā)展,無瑕顧及小孩的生活與學(xué)習(xí)不說,甚至有酗酒惡習(xí),每每回到便對女兒進(jìn)行打罵,對小孩的健康成長非常不利。
為使小孩有一個健康、穩(wěn)定的生活環(huán)境,特請求變更小孩由原告撫養(yǎng),被告每月支付小孩1000元生活費。變更撫養(yǎng)權(quán)后,原告能夠保證被告的正常探望。
此致
北京市__________區(qū)人民法院
具狀人:_________________
__________年_____月_____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇9
原告:_______,身份證號碼:___________________________,性別:________,________族,年齡_________,住址:_____________,聯(lián)系電話:
_________________________________。
被告:_______,身份證號碼:___________________________,性別:________,________族,年齡_________,住址:_____________,聯(lián)系電話:
_________________________________。
訴訟請求:
1、判令被告返還借款______元;
2、判令原告對拍賣、變賣抵押物土地使用權(quán)(______(____)字第_____號證)價款享有優(yōu)先受償權(quán);
事實與理由
__________年__________月__________日,被告從原告處購得__________元貨物,根據(jù)合同約定,付款時間是,但至今未付貨款。
故為維護(hù)自己的合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,望予支持。
此致
______________人民法院
具狀人:______________
_____年_____月_____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇10
原告:_________________姓名:______________性別:______________年齡:______________民族:______________職務(wù):______________
工作單位:______________住址:__________________電話:______________
被告:______________
地址:__________________
法定代表人:_________________姓名:______________
職務(wù):______________
電話:______________
訴訟請求:_________________
1、請求人民法院依法判令解除原告與被告簽訂的商標(biāo)權(quán)許可使用合同;
2、要求被告退還原告商標(biāo)權(quán)許可使用費_____萬元及利息__________元;
3、案件訴訟費由被告承擔(dān)。
事實與理由:_________________
根據(jù):_________________
1、__________________
2、__________________
3、__________________
綜上所述,_________________。原告依據(jù)《中華人民共和國》有關(guān)條款的規(guī)定,請求法院依法公正判決,支持原告的訴訟請求。
此致
_______________人民法院
具狀人:______________
_____________年__________月__________日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇11
起訴狀
原告:_________________,男/女,族,19年月日出生,住,公民身份號碼。聯(lián)系方式。
被告:_________________,女/男,族,19年月日出生,住,公民身份號碼。聯(lián)系方式。
訴訟請求:_________________
1、依法判決準(zhǔn)予原、被告離婚;
2、判決婚生子/女由原告撫養(yǎng),被告每月支付撫養(yǎng)費元;
3、依法分割夫妻共同財產(chǎn):_________________存款元;位于的房屋一套;號機動車一輛;
4、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
事實與理由:_________________
年月,原、被告經(jīng)人介紹開始戀愛/自由戀愛,年月日,在民政局辦理登記結(jié)婚。年月日,婚生一子/女,取名。由于雙方婚前了解不夠,婚后因性格不合,常因生活瑣事吵鬧,(被告有家庭暴力等行為,原告曾向公安機關(guān)報警,并住院治療傷情;雙方分居年/個月;被告有婚外情),致使夫妻感情破裂,無法繼續(xù)共同生活。雙方婚后共同財產(chǎn)有:_________________存款元;位于的房屋一套;號機動車一輛。因此,原告依法向貴院提起訴訟,請求判決離婚,原告撫養(yǎng)孩子、被告支付撫養(yǎng)費,并分割共同財產(chǎn),懇請人民法院依法裁判。
此致
人民法院
具狀人:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
這里提供一份離婚分割公積金起訴狀模板,你可以參考一下。
拆遷搬離房屋起訴狀 篇12
原告:_________________王_____,男,19__________年_____月_____日出生,_____族,住南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)__________路__________號__________小區(qū)_____棟_____單元__________號房,公民身份號碼:_________________,聯(lián)系電話:_____________.
被告:_________________王Y,女,19__________年_____月_____日出生,_____族,住南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)__________路__________號__________室,公民身份號碼:_________________,聯(lián)系電話:_____________.
被告:_________________王Z,男,19__________年_____月_____日出生,_____族,住南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)__________路__________號__________室,公民身份號碼:_________________,聯(lián)系電話:_____________.
訴訟請求:_________________
(1)確認(rèn)坐落于南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)__________路_____號_____小區(qū)_____棟_____單元__________號房屋(價值_______________元)歸原告王_____所有;
(2)本案訴訟費由原告承擔(dān)。
事實與理由:_________________(寫明原、被告及與被繼承人之間的身份關(guān)系,遺產(chǎn)的性質(zhì)、價值、共有人等情況)
原、被告是親兄弟姐妹關(guān)系(根據(jù)各當(dāng)事人身份情況如實填寫),被繼承人王__________、李__________是原、被告的父母親,分別于19__________年_____月_____日、19__________年_____月_____日去世,生前未有遺囑、遺贈,原、被告的祖父母、外祖父母即王__________、李__________的父母親已先于其二人去世。原、被告的父母去世后,留下遺產(chǎn)即座落于南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)__________路_____號_____小區(qū)_____棟_____單元__________號房屋,原、被告作為第一順序繼承人,經(jīng)過協(xié)商達(dá)成一致意見,即各被告放棄對該房的繼承,由原告一人繼承。為辦理相關(guān)手續(xù),特訴至法院,請求確認(rèn)座落于南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)__________路_____號_____小區(qū)_____棟_____單元__________號房歸原告王_____所有。
此致
人民法院
附:_________________本訴狀副本份(按對方當(dāng)事人人數(shù)提交)
具狀人:______________(須由起訴人親自簽名或蓋印)
_____________年_____月_____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇13
原告:__________,性別:_____ , _____族 , ________年____月 ____日出生 ,身份證號 : ___________________, 住址 : __________________。
被告:__________,性別:_____ , _____族 , ________年____月 ____日出生 ,身份證號 : ___________________, 住址 : __________________。
訴訟請求:
1、請求法院依法判決解除原、被告的婚姻關(guān)系;
2、請求法院判令婚生子女_______由原告撫養(yǎng),被告每月前支付撫養(yǎng)費_____元直至婚生子女______成年;
3、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
事實及理由 :
原、被告雙方系_____,于 ________年____月相識并相戀, ________年 ____月____日在____________民政局登記結(jié)婚,并于________年____月 ____日生育婚生子女_______;榍半p方交往較長,了解較深感覺尚可。但婚后初期雙方各自忙于工作,夫妻雙方性格及思維方式差異很大,無法找到任何共同語言。同時被告賭博成性,不務(wù)正業(yè),經(jīng)常出去_____,導(dǎo)致夫妻難以信任,隔閡重重。原告曾多次勸說被告為了夫妻感情及其孩子家庭,務(wù)沾賭博惡心,幫助他戒賭。但被告不聽好勸,仍然肆無忌憚的長期性的賭博,完全不顧孩子與家庭。原告認(rèn)為雙方感情已經(jīng)徹底破裂,夫妻感情名存實亡,就離婚之事宜,無法達(dá)成共識。為結(jié)束這段痛苦的婚姻,維護(hù)原告的合法權(quán)益,原告特訴之貴院,請求判如所請。
此致______人民法院
原告:________
________年____月____日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇14
原告:_________________王__________,女,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市_____________路_____號_____幢_______________房。電話:_____________
被告:_________________劉__________,男,_____________年_____月_____日出生,住所地:_________________省__________市__________路_____號_____幢_______________房。電話:_____________
訴訟請求:_________________
一、請求與被告離婚,婚前財產(chǎn)歸個人,婚后財產(chǎn)平分。
二、婚生男(女)孩隨原(被)告生活,原(被告承擔(dān)扶養(yǎng)費。
三、訴訟費用有被告承擔(dān)。
事實及理由:_________________
_____年_____月_____日原被告登記結(jié)婚,婚前感情尚可,被告婚后的所作所為,對家庭及親人極端不負(fù)責(zé)任,已嚴(yán)重傷害了夫妻感情,加之雙方性格不合,夫妻長期分居,現(xiàn)夫妻感情已完全、徹底破裂,夫妻關(guān)系名存實亡。另我們夫妻存續(xù)期間擁有夫妻共同財產(chǎn)約________________元,F(xiàn)我向法院提起訴訟,要求與被告離婚并由我撫養(yǎng)兒子劉_____,另分割夫妻共同財產(chǎn)________________元中的________________元歸我所有。
此致
__________市人民法院
具狀人:______________
年月日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇15
原告:__________(寫明基本情況:姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址)
被告:__________(寫明基本情況:姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址)
訴訟請求
(主要是書寫自己要求達(dá)到的目的,包括:請求判決離婚,孩子的撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費的承擔(dān),對方撫養(yǎng)時探望權(quán)的請求,財產(chǎn)的分割,本人生活困難時請求對方給予經(jīng)濟幫助的方式或數(shù)額,對方有重婚、與他人同居的、實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員時請求損害賠償?shù)臄?shù)額等。)如:
一、判決原告與被告離婚;
二、婚生兒子/女兒某某由原告撫養(yǎng),被告一次性支付撫養(yǎng)費元給原告(/被告每月支付撫養(yǎng)費至兒子/女兒年滿18周歲止);
三、夫妻共同財產(chǎn)依法平均分割(/判歸原告所有);
四、被告一次性支付經(jīng)濟補償金元給原告;
五、被告一次性支付精神損害賠償金元給原告。
事實和理由
(陳述結(jié)婚、子女出生的具體時間,寫明訴訟請求的依據(jù),包括離婚的理由、依據(jù),孩子由誰撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費承擔(dān)、探望方式的理由和依據(jù),財產(chǎn)情況、分割理由及依據(jù)。)
(離婚理由:應(yīng)詳細(xì)敘述夫妻感情確已破裂、并無和好可能的事實和依據(jù),主要從婚姻基礎(chǔ)、婚后感情、離婚原因、夫妻關(guān)系的現(xiàn)狀來說明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實。如有法定離婚情形時(重婚或與他人同居的;實施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的;有賭博、吸毒等惡習(xí)屢教不改的;因感情不和分居滿二年的)應(yīng)特別指出。)
為此,原告特依法提起訴訟,請你院依法裁決。
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
拆遷搬離房屋起訴狀 篇16
申訴人:_________________
被訴人:_________________
法定代表人:_________________
地址:_________________
請求事項:_________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
事實和理由:_________________(包括證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和住址等情況):_________________
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
此致
勞動爭議仲裁委員會
申訴人:________________(簽名或蓋章)
_________________年________________月_____________日
附:_________________
1.副本_________________份
2.物證_________________份
3.書證_____________份