城市安置房出售合同（精選3篇）
城市安置房出售合同 篇1
賣(mài)方：_______________________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)
買(mǎi)方：_______________________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)
一、為房屋買(mǎi)賣(mài)有關(guān)事宜，經(jīng)雙方協(xié)商，訂合同如下：甲方自愿下列房屋賣(mài)給乙方所有：
1、房屋狀況：(請(qǐng)按《房屋所有權(quán)證》填寫(xiě))
2、房屋座落 ：
二、甲乙雙方商定成交價(jià)格為人民幣_(tái) ，(大寫(xiě)) 元整。
乙方在合同簽訂后5日內(nèi)，支付甲方首批房款 元。甲方同時(shí)將房屋產(chǎn)權(quán)證等手續(xù)移交給乙方。
余款于甲方交房前5日內(nèi)付清。
三、甲方在_____年_____月_____日前將上述房屋交付給乙方。房屋內(nèi)的裝修、家具、電氣隨同房屋一并轉(zhuǎn)讓?zhuān)摲课菡加梅秶鷥?nèi)土地使用權(quán)同時(shí)轉(zhuǎn)讓
四、出賣(mài)的房屋如存在產(chǎn)權(quán)糾紛，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。
五、本合同經(jīng)雙方簽章后生效，并對(duì)雙方都具有約束力，應(yīng)嚴(yán)格履行。如有違約，違約方愿承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償損失，支付違約費(fèi)用。
六、未盡事宜，雙方愿按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方協(xié)商解決;
七、本合同一式二份，甲、乙雙方各一份。
八、雙方約定的其它事項(xiàng)：
甲方(簽名或蓋章)_______________
乙方(簽名或蓋章)_______________
簽訂日期：___________年____月____
城市安置房出售合同 篇2
出賣(mài)人(甲方)：_________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)身份證號(hào)碼：(房屋共有產(chǎn)權(quán)人)_________身份證號(hào)碼：(房屋共有產(chǎn)權(quán)人)_________身份證號(hào)碼：(房屋共有產(chǎn)權(quán)人)_________身份證號(hào)碼：以上_______人是本合同中所述房屋的共有產(chǎn)權(quán)人。
買(mǎi)受人(乙方)：________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)身份證號(hào)碼：(乙方房屋共有產(chǎn)權(quán)人)_________身份證號(hào)碼：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購(gòu)買(mǎi)房產(chǎn)簽訂本合同，以資共同信守執(zhí)行。
第一條、房屋的基本情況：
甲方房屋座落在________________________________，位于第___層，共___套，房屋門(mén)牌號(hào)為_(kāi)__________，房屋結(jié)構(gòu)為_(kāi)_______，建筑面積為_(kāi)_____平方米，房屋用途為_(kāi)______(提供圖紙、資料);甲方并將與所出賣(mài)該房產(chǎn)的相關(guān)的土地使用權(quán)和公攤權(quán)益轉(zhuǎn)讓給乙方。乙方對(duì)甲方所要出售的房屋做了充分了解，愿意購(gòu)買(mǎi)該房屋。
第二條、本合同中所述房屋為_(kāi)_______________________的家庭(夫妻)共同財(cái)產(chǎn)。房屋沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛，不存在房屋抵押，債權(quán)債務(wù)，以及其他權(quán)利瑕疵。無(wú)人租住、使用;無(wú)欠賬，如電話(huà)費(fèi)、水電費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、垃圾清運(yùn)費(fèi)、入網(wǎng)費(fèi)、有線電視費(fèi)等。交易后如有上述未清事項(xiàng)，由甲方承擔(dān)，乙方不負(fù)任何責(zé)任。
第三條、上述房產(chǎn)的交易價(jià)格：
成交價(jià)格為：總價(jià)人民幣_(tái)__________元(大寫(xiě)：____拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整)。
第四條、付款時(shí)間與辦法：
甲乙雙方同意以銀行卡轉(zhuǎn)賬付款方式付款，并已在____年____月___日將首付款(定金)人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整交付甲方，首付款付款當(dāng)時(shí)甲方開(kāi)出收款收條給乙方，并注明收款數(shù)額及款項(xiàng)用途。第二筆房款人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整于____年____月___日交付房屋給乙方后當(dāng)日付給甲方，第三筆(尾款)房款人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整于甲方將本合同所述房屋中的全部戶(hù)口遷出并將此房房產(chǎn)證、土地證(如有)過(guò)戶(hù)到乙方的當(dāng)日付給甲方。
第五條、房屋交付：
甲乙雙方在本合同第四條中明確房屋交付時(shí)間，甲方并將此安置房屋相關(guān)的所有手續(xù)、款項(xiàng)等一切和該項(xiàng)售房有關(guān)的文件及票據(jù)交付乙方(以各項(xiàng)文件及票據(jù)為證明);甲方于房屋交付使用時(shí)將交易的房產(chǎn)及其附帶鑰匙全部交付給乙方，至此該項(xiàng)房產(chǎn)及其附帶權(quán)益已全屬乙方享有。
乙方如在本房屋買(mǎi)賣(mài)合同成立后，無(wú)論辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其過(guò)戶(hù)手續(xù)與否，將此房出租，甲方不得以任何方法方式阻撓。在辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其過(guò)戶(hù)手續(xù)時(shí)，甲方應(yīng)該提供一切與之有關(guān)的手續(xù)及資料(原房屋產(chǎn)權(quán)人的產(chǎn)權(quán)證及國(guó)土證，原房屋產(chǎn)權(quán)人結(jié)婚證及復(fù)印件，原房屋產(chǎn)權(quán)人夫妻雙方身份證復(fù)印件，其他房屋共有人同意的書(shū)面意見(jiàn)等)，不得用任何方式及任何理由拒絕阻撓。
第六條、甲方逾期交付房屋的違約責(zé)任：
除人力不可抗拒的自然災(zāi)害等特殊情況外，甲方如未按本合同第四條規(guī)定的期限將該房屋交給乙方使用，甲方按約定房屋交付之日第二天起至實(shí)際交房時(shí)間向乙方支付已支付房?jī)r(jià)款金額的壹%(大寫(xiě)數(shù)字)的違約金，合同繼續(xù)履行;逾期超過(guò)陸拾天(大寫(xiě)數(shù)字)，則視為甲方不履行本合同，乙方有權(quán)終止合同，甲方應(yīng)將乙方累計(jì)已付款全額還與乙方，乙方有權(quán)要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計(jì)算的利息款并追究甲方的違約責(zé)任。
如甲方故意隱瞞此房屋的原產(chǎn)權(quán)所屬人、房屋位置、質(zhì)量問(wèn)題，影響乙方的居住及使用時(shí)，乙方有權(quán)要求退房，一切損失由甲方承擔(dān)，并有權(quán)要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計(jì)算的利息款和追究違約責(zé)任。。
第七條、關(guān)于產(chǎn)權(quán)登記的約定：
由于本房產(chǎn)屬安置房，當(dāng)產(chǎn)權(quán)能登記到甲方后，除人力不可抗拒的自然災(zāi)害等特殊情況外，甲方應(yīng)在60日內(nèi)完成登記，否則視為違約。甲方完成登記后應(yīng)在15日內(nèi)主動(dòng)聯(lián)系乙方辦理過(guò)戶(hù)手續(xù)。如無(wú)法辦理房產(chǎn)手續(xù)甲方應(yīng)向乙方提供相關(guān)書(shū)面證明材料，如甲方有意隱瞞或單方面反悔要求終止合同，需向乙方賠付全額房款，并有權(quán)要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計(jì)算的利息款和追究違約責(zé)任。
如果此項(xiàng)房產(chǎn)在____年____月___日前因國(guó)家對(duì)此房產(chǎn)的政策原因(依國(guó)家下發(fā)的政策為準(zhǔn)，參考此小區(qū)其他同類(lèi)房產(chǎn))而使甲方無(wú)法取得產(chǎn)權(quán)，乙方有權(quán)終止合同并要求甲方退已支付款，并要按照同期銀行貸款利率計(jì)算已支付款的利息款給乙方，不追究違約責(zé)任。第八條、違約責(zé)任條款：
1、甲方不得擅自解除合同，若甲方單方解除合同，乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行合同或要求甲方退還乙方已付房款，并有權(quán)要求甲方支付按照同期銀行貸款利率計(jì)算的利息款和追究違約責(zé)任。
2、乙方根據(jù)本合同規(guī)定向甲方提出辦理產(chǎn)權(quán)過(guò)戶(hù)手續(xù)，甲方超過(guò)_叁拾_天不協(xié)助乙方辦理手續(xù)，視為甲方違約，乙方有權(quán)要求甲方履行合同。并協(xié)商解決過(guò)戶(hù)問(wèn)題和追究違約責(zé)任。
3、本合同約定價(jià)款為一口價(jià)，日后房屋是否升值貶值與甲方無(wú)關(guān)不得以任何理由追加房款，否則乙方有權(quán)退房并要求退款和追究違約責(zé)任。
4、當(dāng)房屋因城市規(guī)劃再次面臨拆遷安置時(shí)，拆遷補(bǔ)償款歸乙方所有。
5、當(dāng)出現(xiàn)因繼承、贈(zèng)與或其他涉及房屋產(chǎn)權(quán)所有人變化時(shí)，新的產(chǎn)權(quán)所有人承擔(dān)甲方全部責(zé)任。
6、本合同簽訂后，如一方違反本合同條款，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц度f(wàn)元的違約金。7、乙方如不能按規(guī)定支付房款，每逾期一日，應(yīng)向甲方支付五十元罰金，逾期30日即為違約;
8、甲方如不能按規(guī)定交付房產(chǎn)，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付五十元罰金，逾期30日即為違約;
9、甲乙雙方故意拖延辦理過(guò)戶(hù)，每逾期一日，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц段迨P金，逾期90日即為違約;
第九條、本合同主體
1、甲方是_____________________________________共_____人，委托代理人為_(kāi)________即甲方代表人。甲方及甲方代表人保證出售本房屋，簽定本合同的時(shí)候經(jīng)本房屋所有房屋共有產(chǎn)權(quán)人同意。
2、乙方是________________________________，代表人是____________。
十條、但本合同不經(jīng)過(guò)任何法律公證具有同等的法律效力。本合同在雙方簽字之日(____年_____月_____日)起生效。本合同中空格部分填寫(xiě)的文字與印刷文字具有同等法律效力。
第十一條、本合同需由甲方，乙方，見(jiàn)證方三方共同簽字后方能生效。本合同一式_____份，一份_____張。甲方產(chǎn)權(quán)人及甲方委托代理人共持一份，乙方一份,見(jiàn)證方(中間人)____________一份，留存?zhèn)洳椤?/p>
第十二條、本合同發(fā)生爭(zhēng)議的解決方式：
雙方本著友好協(xié)商，公平合理的原則簽定本合同，簽定本合同后，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行，不得以任何理由反悔。在履約過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方可通過(guò)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方同意按以下方式解決糾紛。
1、提交x仲裁委員會(huì)仲裁。
2、任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第十三條、本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補(bǔ)充約定由甲方，乙方，見(jiàn)證方三方共同協(xié)商解決，與本合同同具法律效力。
甲方(簽章)：乙方(簽章)：
身份證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：
電話(huà)：電話(huà)：
年月日年月日
見(jiàn)證方(中間人)：_______身份證號(hào)碼：
日期：____年___月___日
見(jiàn)證方(中間人)：_______身份證號(hào)碼：
日期：____年___月___日
城市安置房出售合同 篇3
合同雙方當(dāng)事人：
出賣(mài)人：_______________
身份證號(hào)碼：__________________________
身份證號(hào)碼___________________________
以上______人是本合同中所述房屋的共有產(chǎn)權(quán)人。
買(mǎi)受人：_______________
身份證號(hào)碼：___________________________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購(gòu)買(mǎi)房產(chǎn)簽訂本合同，以資共同信守執(zhí)行。
第一條、房屋的基本情況：甲方房屋座落在__________________________________，位于第____層，共______，房屋結(jié)構(gòu)為_(kāi)_______，建筑面積為_(kāi)_____平方米，房屋用途為_(kāi)______。并附帶_________一間，位于___________________，面積為_(kāi)_____平方米。。乙方對(duì)甲方所要的房屋做了充分了解，愿意購(gòu)買(mǎi)該房屋。
第二條、房屋內(nèi)部設(shè)施設(shè)備：包括__________________________________________。
第三條、本合同中所述房屋為_(kāi)____________________________，是________________________的家庭共同財(cái)產(chǎn)。原建房售房單位允許轉(zhuǎn)賣(mài)，該房屋沒(méi)有產(chǎn)權(quán)糾紛，不存在房屋抵押，債權(quán)債務(wù)，以及其他權(quán)利瑕疵。交易后如有上述未清事項(xiàng)，由甲方承擔(dān)，乙方不負(fù)任何責(zé)任。
第四條、上述房產(chǎn)的交易價(jià)格：成交價(jià)格為：人民幣_(tái)__________元整。
第五條、付款時(shí)間與辦法：甲乙雙方同意以現(xiàn)金付款方式一次性付款，并已在__年____月___日將首付款人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整交付甲方，付首款付款當(dāng)天甲方開(kāi)出收款收條給乙方，并注明收款數(shù)額及款項(xiàng)用途。第二筆房款人民幣_(tái)壹_拾_壹_萬(wàn)元整于年____月___日付給甲方，第三筆房款人民幣_(tái)___拾____萬(wàn)____仟____佰____拾____元整于甲方將本合同所述房屋中的全部戶(hù)口遷出當(dāng)日付給甲方。
第六條、房屋交付：甲方應(yīng)在交房當(dāng)日將拆遷安置房屋相關(guān)的所有手續(xù)、余款、拆遷補(bǔ)償款等一切和該房有關(guān)的文件及票據(jù)交付乙方，。甲方于房屋交付使用時(shí)將交易的房產(chǎn)及其附帶_______的鑰匙全部交付給乙方。
第七條、戶(hù)口遷出：甲方應(yīng)在房屋交付前將本合同所述房屋中的全部戶(hù)口遷出。
第八條、甲方逾期交付房屋及逾期戶(hù)口遷出的違約責(zé)任：除人力不可抗拒的自然災(zāi)害等特殊情況外，甲方如未按本合同第六條規(guī)定的期限將該房屋交給乙方使用，乙方有權(quán)按已交付的房?jī)r(jià)款向甲方追究違約金。逾期不超過(guò)30天，違約金自約定房屋交付之日第二天起至實(shí)際交付之日止，每延期一日，甲方按乙方已支付房?jī)r(jià)款金額的__%向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行逾期超過(guò)60天，則視為甲方不履行本合同，乙方有權(quán)按下列第____種約定，追究甲方的違約責(zé)任。
1.甲方按乙方累計(jì)已付款的_貳拾_%向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行，并在本合同第六條約定的實(shí)際交付之日起_90_天內(nèi)交付房屋。
2.終止合同，甲方將乙方累計(jì)已付款全額還與乙方，按_10%_利率付給利息。
3._________________________________________。如甲方故意隱瞞此房屋的原產(chǎn)權(quán)所屬人、房屋位置、質(zhì)量問(wèn)題，影響乙方的居住及使用時(shí)，乙方有權(quán)要求退房，一切損失由甲方承擔(dān)。甲方如在規(guī)定的此房屋戶(hù)口遷出時(shí)間內(nèi)未將本合同所述房屋中的全部戶(hù)口遷出，即視為甲方違約，并支付乙方違約金貳仟元整，并應(yīng)在三十天辦理結(jié)束全部戶(hù)口遷出手續(xù)。
第九條、關(guān)于產(chǎn)權(quán)登記的約定：本房屋以后若遇到需要辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證等其它手續(xù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，按以下第____種約定進(jìn)行。1.在乙方實(shí)際接收該房屋之日起，甲方協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)規(guī)定的期限內(nèi)向房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)辦理權(quán)屬登記過(guò)戶(hù)手續(xù)。如因甲方的過(guò)失造成乙方不能在雙方實(shí)際交接之日起_____天內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書(shū)，乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%賠償乙方損失。
2.乙方自愿在收到甲方的房屋及其手續(xù)后，延緩辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其過(guò)戶(hù)手續(xù)。但如乙方有辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其過(guò)戶(hù)手續(xù)的需要，向甲方提出書(shū)面要求，甲方應(yīng)該提供一切與之有關(guān)的手續(xù)及資料，并協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)規(guī)定的期限內(nèi)向房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)辦理權(quán)屬登記手續(xù)，不得用任何方式拒絕阻撓。如因甲方的過(guò)失造成乙方不能在乙方向甲方提出書(shū)面要求起_____天內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書(shū)，乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的______%賠償乙方損失
3.因本房建房售房單位及甲方原因，此房房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其手續(xù)尚未辦理，但因甲方及其房屋共有人資金需要，甲方自愿將此房賣(mài)與乙方。但在辦理此房房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其手續(xù)時(shí)，甲方負(fù)責(zé)在房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機(jī)關(guān)規(guī)定的期限內(nèi)將此房房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證產(chǎn)權(quán)直接辦理為乙方______名下，并在房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其手續(xù)辦理完畢后______天內(nèi)交與乙方，所需費(fèi)用，由______承擔(dān)。如因甲方原因不能將此房房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證產(chǎn)權(quán)直接辦理為乙方______名下，甲方須為乙方辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其過(guò)戶(hù)手續(xù)，所須費(fèi)用由____________承擔(dān)。如因甲方的過(guò)失造成乙方不能在房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其手續(xù)辦理完畢后______天內(nèi)取得姓名標(biāo)注為乙方______的房地產(chǎn)權(quán)屬證書(shū)，乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起______天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，按_______________利率付給利息，并按已付款的'______%賠償乙方損失乙方如在本房屋買(mǎi)賣(mài)合同成立后，無(wú)論辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其過(guò)戶(hù)手續(xù)與否，將此房出租，甲方不得以任何方法方式阻撓。在辦理房屋產(chǎn)權(quán)證，土地證及其過(guò)戶(hù)手續(xù)時(shí)，甲方應(yīng)該提供一切與之有關(guān)的手續(xù)及資料，不得用任何方式拒絕阻撓。
第十條本合同主體
1.甲方是_____________________________________共_____人，委托代理人為_(kāi)________即甲方代表人。甲方及甲方代表人保證本房屋，簽定本合同的時(shí)候經(jīng)本房屋所有房屋共有產(chǎn)權(quán)人同意。
2.乙方是_____________________，代表人是____________。
第十一條本合同如需辦理公證，經(jīng)國(guó)家公證機(jī)關(guān)____公證處公證但本合同不經(jīng)過(guò)任何法律公證具有同等的法律效力。本合同在雙方簽字之日起生效。本合同中空格部分填寫(xiě)的文字與印刷文字具有同等法律效力。
第十二條本合同需由甲方，乙方，見(jiàn)證方三方共同簽字后方能生效。本合同一式_____份，一份_____張。甲方產(chǎn)權(quán)人及甲方委托代理人共持一份，乙方一份,見(jiàn)證方____________一份，留存?zhèn)洳椤?/p>
第十三條本合同發(fā)生爭(zhēng)議的解決方式：雙方本著友好協(xié)商，公平合理的原則簽定本合同，簽定本合同后，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行，不得以任何理由反悔。在履約過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方可通過(guò)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，雙方同意按以下方式解決糾紛。
1.提交______仲裁委員會(huì)仲裁。
2.任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
第十四條本合同未盡事宜，甲乙雙方可另行約定，其補(bǔ)充約定由甲方，乙方，見(jiàn)證方三方共同協(xié)商解決，與本合同同具法律效力。
第十五條本合同說(shuō)明：
1.為體現(xiàn)合同雙方的自愿原則，本合同文本中相關(guān)條款后都有空白行，供雙方自行約定或補(bǔ)充約定。雙方當(dāng)事人可以對(duì)文本條款的內(nèi)容進(jìn)行修改、增補(bǔ)或刪減。合同簽訂生效后，未被修改的文本印刷文字視為雙方同意內(nèi)容。
2.對(duì)本合同文本中空格部分填寫(xiě)及其他需要?jiǎng)h除或添加的內(nèi)容，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商確定。對(duì)于實(shí)際情況未發(fā)生或買(mǎi)賣(mài)雙方不作約定時(shí)，應(yīng)當(dāng)在空格部分打_，以示刪除。
第十六條雙方約定的其他事項(xiàng)：
出賣(mài)方：________________
身份證號(hào)碼：__________________
_____________________
身份證號(hào)碼_____________________
_____________________
身份證號(hào)碼_____________________
地址__________________________________________
郵編_____________
電話(huà)_____________________
日期：___年___月___日
購(gòu)買(mǎi)方：__________________
身份證號(hào)碼：___________________
地址__________________________________________
郵編____________
電話(huà)_________________
日期：___年___月___日
見(jiàn)證方：_______
身份證號(hào)碼_____________________
日期：___年___月___日
見(jiàn)證方：_______
身份證號(hào)碼_____________________
日期：___年___月___日