代理國內專利申請合同（精選7篇）
代理國內專利申請合同 篇1
甲方：
地址：
乙方：
地址：
郵編：
開戶行：
根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律規(guī)定，甲乙雙方本著平等、自愿的原則，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方委托乙方代理國內專利申請事宜，達成如下約定：
一、乙方同意接受甲方的委托，為甲方辦理國內專利申請事務。
二、乙方對甲方提供的技術資料負有嚴格保密責任，未經(jīng)甲方允許，乙方不得在甲方專利申請公開之前將有關技術內容提供給任何第三方，保密義務至甲方自己公開或專利文件官方公開止。
三、乙方必須將國家知識產(chǎn)權局與甲方之間的相關文件材料，及時交給甲方。
四、甲方承諾積極配合乙方的工作，向乙方提供符合要求的申請專利所需的全部資料，并對所提供的技術內容的真實性、合法性及技術是否充分公開負責。
五、甲方所提供資料的技術內容、圖紙等專利權和其它權利均屬于甲方，并不因本合同的無效、解除或終止而消除。
六、數(shù)量、單價及支付方式
甲方委托乙方代理申請發(fā)明專利件、實用新型專利件、外觀專利件，合同總額元
1、每件發(fā)明專利申請的全部費用為5995元，分2次支付，第一次收到國家知識產(chǎn)權局的發(fā)明專利申請受理通知書后7天內一次性付5370元，第二次收到授權通知書時支付625元。
2、每件實用新型專利申請的全部費用為2635元，收到國家知識產(chǎn)權局的實用新型專利受理通知書后，7天內一次性付清。
3、每件外觀專利申請的全部費用為1335元以上費用是指專利減緩之后的費用，如果不能減緩費用另算。
以上所有費用不包括專利授權后、從第二年起每年交國家的年費。
甲方向乙方支付費用，按專利單價乘以實際個數(shù)計算。
七、甲方承諾按上述約定時間向乙方付清相關費用;費用繳納方式可任選以下一種：甲方直接把款打到乙方賬戶;或甲方開現(xiàn)金支票或轉帳支票交付乙方;或甲方直接向乙方交現(xiàn)金。
八、甲方承諾在其地址、聯(lián)系人或聯(lián)系電話等有變更時，及時通知乙方。若由于甲方地址、聯(lián)系人或聯(lián)系電話等有變更而未及時通知乙方導致乙方與甲方聯(lián)系不上以及由于甲方未按國家規(guī)定的時間及時繳納足額的有關費用而造成專利申請的各種權利的喪失，其責任由甲方承擔。
九、雙方加強溝通，乙方積極向甲方提供有關知識產(chǎn)權的政策信息及免費培訓等各種增值附加服務。
十、本合同簽訂后，甲乙雙方均應嚴格履行，任何一方均不得單方面中止合同，單方面中止本合同，不影響本合同約定的各方權力、義務和責任的履行。
十一、本合同未盡事宜，甲乙雙方本著真誠合作的宗旨，及時溝通，做出補充或修正。
十二、。本合同須由甲乙雙方蓋章，經(jīng)甲方代表簽字、乙方代表簽字之日起生效。
十三、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：_________乙方：_________
法定代表人：_________法定代表人：_________
_________年____月____日_________年____月____日
代理國內專利申請合同 篇2
委托方(以下簡稱“甲方”)：
法定代表人：職務：________
營業(yè)執(zhí)照號：
地址：
受托方(以下簡稱“乙方”)：
法定代表人：職務：_______
營業(yè)執(zhí)照號：
地址：
根據(jù)《專利法》第十九條二款規(guī)定，甲方委托乙方代為辦理名稱為_________的專利申請：
一、委托事項：
1、發(fā)明創(chuàng)造類型：
□發(fā)明專利
□實用新型專利
□外觀設計專利
2、授權乙方辦理：
□申請、審批、批復程序中的有關事宜
□異議程序中的有關事宜
□無效程序中的有關事宜
□其他有關事項
二、費用
1、申請代理費_________元，實審代理費_________元，申請代理加急費：_________元，其它費用_________元。
2、代收款項：
實用新型申請費□_________元;
發(fā)明申請費□_________元;
外觀設計申請費□_________元;
實質審查費□_________元;
公布費□_________元。
3、代理費、代收費合計：_________元。
4、交款方式和期限：
交款方式為現(xiàn)金支付(支票、轉賬)，于年月日前交付。
三、聲明及保證
1、甲方：
(1)甲方為一家依法設立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權簽署并有能力履行本合同。
(2)甲方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。
(3)在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對甲方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
(4)甲方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是甲方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
2、乙方：
(1)乙方為一家依法設立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權簽署并有能力履行本合同。
(2)乙方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。
(3)在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對乙方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
(4)乙方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是乙方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
四、保密
1、雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業(yè)秘密(技術信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密)予以保密。未經(jīng)該商業(yè)秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。
2、一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任并賠償由此造成的損失。
五、不可抗力
1、本合同所稱不可抗力是指不能預見、不能克服、不能避免并對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限于自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰(zhàn)爭、動亂、政府行為等。
2、如因不可抗力事件的發(fā)生導致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，并應在_________天內，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可后協(xié)商終止合同或暫時延遲合同的履行。
六、通知
1、根據(jù)本合同需要發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________(書信、傳真、電報、當面送交等方式)傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。
2、各方通訊地址如下：_________。
3、一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起_________日內，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。
七、爭議的處理
1、本合同受_________國法律管轄并按其進行解釋。
2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解;協(xié)商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
(1)提交_________仲裁委員會仲裁;
(2)依法向人民法院起訴。
八、解釋
本合同的理解與解釋應依據(jù)合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。
九、補充與附件
本合同未盡事宜，依照有關法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達成書面補充協(xié)議。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
十、合同效力
本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，雙方各執(zhí)_________份，具有同等法律效力;合同副本_________份，送_________留存一份。
(以下無正文)
甲方(蓋章)：_____________乙方(蓋章)：_____________
法定代表人(授權代表)：______法定代表人(授權代表)：______
銀行賬號：_________________銀行賬號：_________________
聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：
簽約時間：年月日簽約時間：年月日
簽約地點：簽約地點：
附件
注意事項：
1、本表應認真填寫，字體應端正清晰。
2、表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。
3、受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。
4、專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
5、如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。
6、委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。
代理國內專利申請合同 篇3
委托方(以下簡稱“甲方”)：________
法定代表人：________
職務：________
營業(yè)執(zhí)照號：________
地址：________
受托方(以下簡稱“乙方”)：
法定代表人：________
職務：_______
營業(yè)執(zhí)照號：________
地址：________
根據(jù)規(guī)定，甲方委托乙方代為辦理名稱為_________的專利申請：
一、委托事項：1、發(fā)明創(chuàng)造類型：發(fā)明專利實用新型專利外觀設計專利2、授權乙方辦理：申請、審批、批復程序中的有關事宜異議程序中的有關事宜無效程序中的有關事宜其他有關事項
二、費用1、申請代理費_________元，實審代理費_________元，申請代理加急費：_________元，其它費用_________元。2、代收款項：實用新型申請費_________元;發(fā)明申請費_________元;外觀設計申請費_________元;實質審查費_________元;公布費_________元。3、代理費、代收費合計：_________元。4、交款方式和期限：交款方式為現(xiàn)金支付(支票、轉賬)，于年月日前交付。
代理國內專利申請合同 篇4
合同編號：
簽約地點：
簽約時間：
委托方（以下簡稱甲方）：_______________________________________________________________
受委托方（以下簡稱乙方）：_________________________________
甲方就初擬名稱為申請______________________專利的事項，委托乙方辦理撰寫申請文件以及申請、審批程序中的有關事宜，現(xiàn)雙方達成以下協(xié)議：
1. 乙方同意接受甲方的委托，辦理上述事務。
2. 乙方對甲方提供的技術資料負有保密責任，如有失密或泄密行為，按專利法第十九條有關規(guī)定處理。
3. 甲方按雙方約定向乙方支付代理費用；因乙方原因使甲方提出的專利申請被視為撤回的，如可以彌補，由乙方免費重新代理，如不可彌補，由乙方向甲方退回已收取的代理費用。
4. 甲方應無保留地向專利代理人陳述該項專利申請案的真實情況，提供詳細的技術交底書、相關附圖和有關的資料及證明。（包括經(jīng)全體申請人蓋章或簽字的委托書）
5. 如甲方的申請案涉及弄虛作假或抄襲他人技術等不當行為，經(jīng)發(fā)現(xiàn)和證實后，甲方應承擔一切責任，乙方有權終止合同，所收代理費用不予退回。
6. 如甲方在申請審批期間發(fā)生發(fā)明人、申請人權利糾紛時，應按專利法及相關規(guī)定先自行協(xié)商或經(jīng)有關部門調解解決，因此而發(fā)生的專利審批時限的延誤、終止后果，由甲方自行承擔責任。
7. 在合同有效期內，甲方可解除與乙方的代理關系，但必須辦理書面解除委托手續(xù)，所繳的代理費乙方不予退回。
8. 甲方同意向乙方支付以下費用（單位：人民幣元）：
9. 代理期間雙方應密切配合，有問題應協(xié)商解決；任何一方中途變更或者終止委托代理合同，違約方應承擔產(chǎn)生的全部后果。
10. 本合同自雙方簽字或蓋章、并在乙方收到申請專利必須的.資料及上述費用之日起生效，到該項專利申請獲中國專利局授權通知、或視為撤回或被駁回為止。
11. 在甲方委托申請期間發(fā)生的專利申請復審、確權行政訴訟糾紛的，如果甲方委托乙方代理的，雙方應另行簽訂書面合同。
12. 在專利權有效期間發(fā)生的專利無效程序，如果甲方委托乙方代理的，雙方應另行簽訂合同。
13. 在打印專利申請文件前，甲方□要求□不要求審閱原稿。
14. 如果甲方通訊地址變更，應及時書面通知乙方，否則，由此造成的所有后果，乙方不承擔責任。
15. 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同樣法律效力。
16. 備注：____________________________________________________________________________
代理國內專利申請合同 篇5
委托方(以下簡稱“甲方”)：
法定代表人： 職務：________
營業(yè)執(zhí)照號：
地址：
受托方(以下簡稱“乙方”)：
法定代表人： 職務：_______
營業(yè)執(zhí)照號：
地址：
根據(jù)《專利法》第十九條二款規(guī)定，甲方委托乙方代為辦理名稱為_________的專利申請：
一、委托事項：
1、發(fā)明創(chuàng)造類型：
□發(fā)明專利
□實用新型專利
□外觀設計專利
2、授權乙方辦理：
□申請、審批、批復程序中的有關事宜
□異議程序中的有關事宜
□無效程序中的有關事宜
□其他有關事項
二、費用
1、申請代理費_________元，實審代理費_________元，申請代理加急費：_________元，其它費用_________元。
2、代收款項：
實用新型申請費□_________元;
發(fā)明申請費□_________元;
外觀設計申請費□_________元;
實質審查費□_________元;
公布費□_________元。
3、代理費、代收費合計：_________元。
4、交款方式和期限：
交款方式為現(xiàn)金支付(支票、轉賬)，于 年 月 日前交付。
三、聲明及保證
1、甲方：
(1)甲方為一家依法設立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權簽署并有能力履行本合同。
(2)甲方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。
(3)在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對甲方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
(4)甲方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是甲方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
2、乙方：
(1)乙方為一家依法設立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權簽署并有能力履行本合同。
(2)乙方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)均已辦妥并合法有效。
(3)在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監(jiān)管機構均未作出任何足以對乙方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
(4)乙方為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是乙方的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
四、保密
1、雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業(yè)秘密(技術信息、經(jīng)營信息及其他商業(yè)秘密)予以保密。未經(jīng)該商業(yè)秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內容。但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。
2、一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任并賠償由此造成的損失。
五、不可抗力
1、本合同所稱不可抗力是指不能預見、不能克服、不能避免并對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限于自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰(zhàn)爭、動亂、政府行為等。
2、如因不可抗力事件的發(fā)生導致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，并應在_________天內，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可后協(xié)商終止合同或暫時延遲合同的履行。
六、通知
1、根據(jù)本合同需要發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________(書信、傳真、電報、當面送交等方式)傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。
2、各方通訊地址如下：_________。
3、一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起_________日內，以書面形式通知對方;否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。
七、爭議的處理
1、本合同受_________國法律管轄并按其進行解釋。
2、本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當事人協(xié)商解決，也可由有關部門調解;協(xié)商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
(1)提交_________仲裁委員會仲裁;
(2)依法向 人民法院起訴。
八、解釋
本合同的理解與解釋應依據(jù)合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。
九、補充與附件
本合同未盡事宜，依照有關法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達成書面補充協(xié)議。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
十、合同效力
本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_________年，自_________年_________月 _________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，雙方各執(zhí) _________份，具有同等法律效力;合同副本_________份，送_________留存一份。
(以下無正文)
甲方(蓋章)：_____________ 乙方(蓋章)：_____________
法定代表人(授權代表)：______ 法定代表人(授權代表)：______
銀行賬號：_________________ 銀行賬號：_________________
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
簽約時間： 年 月 日 簽約時間： 年 月 日
簽約地點： 簽約地點：
代理國內專利申請合同 篇6
20__年專利申請代理合同范本
甲方(專利權人)：__________________
乙方(專利受讓人)：_________________
為了更好地把專利技術轉化為生產(chǎn)力，甲、乙雙方就實用新型專利(專利號：)許可使用權達成如下協(xié)議：
1、本專利使用協(xié)議屬于普通許可使用協(xié)議。
2、甲方許可乙方使用本協(xié)議許可使用的專利，使用期限自______年____月____日至______年____月____日。
3、乙方有在生產(chǎn)中使用以及產(chǎn)品宣傳單、說明書、包裝箱上標示該專利產(chǎn)品專利號的權利。
4、甲方的主要義務
(1)甲方應當承擔支付專利年費的義務;
(2)甲方應在合同生效后___天內向受讓方提供下列技術資料：______。
(3)甲方應向受讓方提供下列技術指導：_______。
5、乙方的主要義務
(1)向甲方支付專利使用費數(shù)額為______元/年。
使用費每年支付一次，支付日期為每年___月___日前。
(2)如果不再繼續(xù)使用本專利，乙方應于提前___天通知甲方，并退回相關技術資料。
(3)乙方對于本專利涉及的相關內容負有保密義務。
6、技術性能擔保條款
甲方承諾對本專利技術的下列技術性能和指標承擔保證義務：____。
當本專利技術在實施中達不到約定的技術指標時，甲方應退還全部(或部分)使用費，并補償乙方由此而花費的額外開支。
7、專利權完整性擔保條款
甲方向乙方保證：在本合同訂立時，本專利權不存在如下缺陷：
�、僭搶＠麢嗍芪餀嗷虻盅簷嗟募s束;
�、诒緦＠麢嗟膶嵤┦艿搅硪粋�現(xiàn)有的專利權限制;
�、塾袑＠扔脵嗟拇嬖�;
④有強制許可證的存在;
�、萦斜徽扇 坝媱澩茝V許可”的情況;
⑥本專利權項下的發(fā)明屬非法所得。
8、甲方不對實施本專利可能產(chǎn)生的經(jīng)濟效益(如利潤、產(chǎn)值、銷售額等)承擔保證義務。
9、在本合同履行過程中，如發(fā)生第三方提出侵權的控訴，應由甲方到庭應訴并承擔法律責任。
本合同生效后如發(fā)生專利權無效的情況，合同隨之解除。在專利無效宣告確定之前，乙方已經(jīng)支付的使用費，不得請求甲方返還。
10、甲方的違約責任
(1)由于甲方未交專利年費而導致專利權失效，應向乙方支付數(shù)額為___的違約金。
(2)甲方逾期兩個月未交付技術資料和提供技術指導，乙方有權解除合同。轉讓方應當返還使用費，支付數(shù)額為___的違約金。
11、乙方的違約責任
(1)乙方逾期兩個月不支付技術使用費的，甲方有權解除合同。乙方應當補交使用費，支付數(shù)額為____的違約金。
(2)乙方實施專利超越合同約定的范圍，或者未經(jīng)甲方許可擅自與他人訂立再轉讓許可合同，應當返還非法所得，支付數(shù)額為____的違約金。
(3)乙方在本合同終止后，仍留存使用相關技術資料的，應支付數(shù)額為_____的違約金。
12、后續(xù)改進的分享辦法
雙方當事人各自在本專利技術基礎上做出的新的發(fā)明創(chuàng)造的專利申請權，歸做出發(fā)明創(chuàng)造的一方所有，但另一方有權優(yōu)先有償受讓和使用該技術成果。
13、本合同爭議的解決辦法：
如雙方就本合同發(fā)生爭議，應首先協(xié)商解決，協(xié)商不成，由____________人民法院受理。
14、本合同一式____份，甲乙雙方各執(zhí)___份，自甲方收到乙方第一筆使用費后生效。
甲方： _________________乙方：_________________
法定代表人： _________________法定代表人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日____ 年 _____ 月 _____ 日
代理國內專利申請合同 篇7
甲方(委托人)：__________
乙方(受托人)：__________
甲方擬就 項目申請 □職務發(fā)明 □非職務發(fā)明
專利，特委托乙方代理，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立本合同，共同遵照履行：
一，乙方接受甲方的委托，指派專利代理人 ， 為甲方代理人。
二，委托事宜：
申請類別： □發(fā)明專利 □實用新型專利 □外觀設計專利
①發(fā)明人姓名：
�、诘谝簧暾埲诵彰蛎Q：__________
單位代碼或個人身份證號：__________
地 址：__________
郵編：__________
�、鄣诙暾埲诵彰蛎Q：__________
地 址：__________
郵編：__________
三，乙方代理人應認真負責地維護甲方的合法權益，辦理好專利申請，在發(fā)明專利公開公告前不得泄密。
四，甲方應根據(jù)專利法要求充分公開發(fā)明創(chuàng)造的具體內容，配合乙方做好申請工作，因甲方技術交底材料公開不充分造成的專利申請未能獲權，其責任由甲方承擔。
五，甲方委托乙方申請專利，如有共同申請人，應將與共同申請人之間有關申請專利事宜的協(xié)議書副本提交乙方。今后如果發(fā)生申請權屬糾紛由申請人自身負責。
六，甲方應向乙方提供甲方聯(lián)系人的姓名 ，詳細的通訊地址，聯(lián)系電話 。甲方如果變更聯(lián)系人或通訊地址或聯(lián)系電話，應將變更結果及時通知乙方，否則，其后果由甲方承擔。
七，乙方應按照甲方提供的通訊地址或通訊電話及時向甲方傳達知識產(chǎn)權局有關文件(包括申請受理，授權通知，專利證書等)。
八，根據(jù)乙方的收費辦法，雙方商定甲方應向乙方支付代理，咨詢，服務等費用為人民幣XX元。對于發(fā)明專利需繳納實審代理費，人民幣 元。上述費用需在委托時或完成申請文件時繳納，最遲需在乙方遞交專利申請后一周內結清，逾期不結清，本代理委托合同即為終止。對于專利授權后的監(jiān)視年費和代繳年費的手續(xù)費另收。
九，如專利申請獲得授權，本委托代理合同到獲得專利證書自然終止。如專利申請未通過審查，本委托代理合同到收到專利局的視撤或駁回通知書自然終止。
甲方：(蓋章)__________ 乙方：__________(蓋章)
代表：(簽字)__________ 代表：__________
(簽字)__________
__________年__________月__________日 __________年__________月__________日