服務(wù)買賣居間合同集錦(精選3篇)
服務(wù)買賣居間合同集錦 篇1
甲方:
法定代表人:
職務(wù):
住所地:
電話:
乙方:
法定代表人:
職務(wù):
住所地:
電話:
根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,本著平等、自愿、誠(chéng)信、互利的原則,雙方經(jīng)過友好協(xié)商,就甲方委托乙方進(jìn)行項(xiàng)目融資居間相關(guān)事宜,達(dá)成本協(xié)議,并保證認(rèn)真遵守及充分履行。
第一條 甲方聲明
1、甲方是依法成立的法人或其他組織,具有簽訂和履行本協(xié)議所必須的民事權(quán)利能力和行為能力,能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。
2、甲方在本協(xié)議項(xiàng)下的全部意思表示是真實(shí)的。
3、甲方提供的與本協(xié)議有關(guān)的一切文件、資質(zhì)、報(bào)表及陳述均是合法、真實(shí)、準(zhǔn)確完整的。
第二條 乙方聲明
1、乙方是依法成立的法人或其他組織,具有簽訂和履行本協(xié)議所必須的民事權(quán)利能力和行為能力(或乙方是具有完全民事權(quán)利和行為能力的自然人),能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任。
2、乙方在本協(xié)議項(xiàng)下的全部意思表示是真實(shí)的。
3、乙方提供的與本協(xié)議有關(guān)的一切文件、資質(zhì)、報(bào)表及陳述均是合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的。
第三條 委托事項(xiàng)
甲方欲為項(xiàng)目的建設(shè)及開發(fā)募集資金,募集資金的目標(biāo)為人民幣元。為了順利實(shí)施此計(jì)劃,現(xiàn)委托乙方:
在委托期限內(nèi),乙方為甲方介紹引進(jìn)符合其融資條件的機(jī)構(gòu)或個(gè)人(以下簡(jiǎn)稱“目標(biāo)投資人”),為甲方與目標(biāo)投資人進(jìn)行斡旋和談判,并協(xié)助促成甲方與目標(biāo)投資人簽定投資協(xié)議或合同等文件。
第四條 委托期限
委托期限自 年 月 日至 年 月 日。超過以上期限沒有完成融資目標(biāo)或者仍需要融資居間服務(wù)的,雙方另行簽訂居間協(xié)議或以書面形式將本協(xié)議委托期限延長(zhǎng)。
第五條 甲方權(quán)利義務(wù)
1、積極配合乙方,為乙方的居間活動(dòng)提供必要的協(xié)助與配合。
2、根據(jù)乙方的要求及談判進(jìn)展的.需要,及時(shí)向乙方提供與項(xiàng)目有關(guān)的資料、信息及融資條件等,以便于乙方為甲方物色合適的投資人。
3、未經(jīng)乙方事先書面同意,甲方不得將本協(xié)議的內(nèi)容和履行本協(xié)議過程中所獲取的目標(biāo)投資人的信息(屬于公共領(lǐng)域的信息除外)向本協(xié)議居間業(yè)務(wù)直接相關(guān)人員之外的任何第三方泄露或非因履行本協(xié)議而使用。
4、不得在委托期限內(nèi)及期限屆滿后 日內(nèi)與乙方介紹的意向投資人或目標(biāo)投資人進(jìn)行私下交易。
5、甲方有權(quán)要求乙方及時(shí)匯報(bào)居間進(jìn)展,并全程派員參與和目標(biāo)投資人及其股東進(jìn)行斡旋和談判。
第六條 乙方權(quán)利義務(wù)
1、應(yīng)盡力完成甲方的委托事項(xiàng),通過在各行業(yè)的豐富網(wǎng)絡(luò)及資源,為甲方物色目標(biāo)投資人,按照甲方提出的條件與目標(biāo)投資人充分溝通,將處理情況及時(shí)向甲方如實(shí)匯報(bào),為甲方提供聯(lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務(wù),并促成甲方與目標(biāo)投資人達(dá)成合作協(xié)議。
2、應(yīng)保證為甲方提供的資料已經(jīng)事先核實(shí);不得提供虛假信息、隱瞞重要事實(shí)或與他人惡意串通,損害甲方利益。
3、對(duì)甲方及目標(biāo)投資人提供的文件資料、商業(yè)秘密等秘密信息予以保密;未經(jīng)甲方事先書面同意,乙方不得將本協(xié)議的具體內(nèi)容向第三方泄露;也并不得將本協(xié)議履行過程中所獲取的對(duì)方任何信息向本協(xié)議居間業(yè)務(wù)直接相關(guān)人員之外的任何第三方泄露或非因履行本協(xié)議之目的而使用。
4、依照甲方要求完成居間任務(wù),可要求甲方依據(jù)協(xié)議約定支付傭金。
第七條 委托事項(xiàng)的終止
“終止委托事項(xiàng)”是指完成本協(xié)議第三條所列全部委托融資事項(xiàng)后終止雙方合作。乙方僅為甲方提供信息,或?yàn)榧追教峁┞?lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務(wù)的,甲方與合作方未簽定協(xié)議或合同等確定融資關(guān)系的文件,均視為委托事項(xiàng)未完成。
第八條 傭金與費(fèi)用
1、傭金
傭金是指乙方完成委托事項(xiàng)后應(yīng)得的報(bào)酬。乙方完成融資事項(xiàng)的,甲方按照每一次投資人的投資款額的 %向乙方支付傭金。
甲方同意如果與目標(biāo)投資人簽署確定融資交易的協(xié)議或其他相同性質(zhì)的文件(包括但不限于出資協(xié)議、投資協(xié)議、融資協(xié)議等),則視為乙方居間服務(wù)成功;甲方應(yīng)在確定融資的協(xié)議簽訂的當(dāng)日將傭金一次性支付給乙方。
委托事項(xiàng)未完成或未在委托期限內(nèi)完成的,乙方不得要求支付傭金。但委托期限到期時(shí),融資居間服務(wù)事項(xiàng)正在進(jìn)行的除外,雙方應(yīng)當(dāng)就此合理延長(zhǎng)委托期限。
2、居間活動(dòng)費(fèi)用
居間活動(dòng)費(fèi)用是指乙方為完成委托事項(xiàng)實(shí)際支出的必要費(fèi)用,乙方完成委托事項(xiàng)的,居間活動(dòng)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
非因乙方故意或重大過失導(dǎo)致委托事項(xiàng)未完成或未在委托期限內(nèi)完成的,乙方可以要求甲方支付必要的、合理的居間活動(dòng)費(fèi)用。乙方要求甲方支付上述費(fèi)用的,應(yīng)當(dāng)如實(shí)列明,并出具相關(guān)票據(jù),做出合理解釋。
除傭金和居間活動(dòng)費(fèi)用外,乙方不得向甲方收取其他任何費(fèi)用(押金、信息費(fèi)等)。
第九條 違約責(zé)任
1、本協(xié)議簽訂后,雙方可以以書面形式協(xié)商解除本協(xié)議。但甲、乙雙方中任何一方擅自解除的,應(yīng)當(dāng)向守約方支付違約金人民幣 元。
2、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方中任何一方違反保密義務(wù)的,守約方可解除本協(xié)議,并要求違約方支付違約金人民幣 元,守約方實(shí)際損失高于違約金的,可要求違約方承擔(dān)實(shí)際損失。
3、在本協(xié)議約定期限內(nèi),甲方與目標(biāo)投資人私下簽約的,乙方仍有權(quán)要求取得約定的傭金,并可要求甲方支付違約金,違約金按照傭金的 %計(jì)算。
4、甲方未如約支付傭金、居間活動(dòng)費(fèi)用的,每逾期一日,乙方可依據(jù)傭金 %的標(biāo)準(zhǔn)收取違約金。
第十條 權(quán)利義務(wù)的轉(zhuǎn)讓
除協(xié)議中另有規(guī)定外或經(jīng)雙方協(xié)商同意外,本協(xié)議所規(guī)定雙方的任何權(quán)利和義務(wù),任何一方在未經(jīng)征得另一方書面同意之前,不得轉(zhuǎn)讓給第三者。任何未經(jīng)另一方書面明確同意的轉(zhuǎn)讓,均屬無效。
第十一條 協(xié)議生效及爭(zhēng)議解決
1、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字蓋章之日起生效。
2、協(xié)議一經(jīng)生效,即對(duì)雙方具有法律約束力。雙方經(jīng)協(xié)商一致可以對(duì)協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更或?qū)ξ幢M事項(xiàng)做出補(bǔ)充規(guī)定。變更或補(bǔ)充規(guī)定應(yīng)當(dāng)采取書面形式,與本協(xié)議具有同等效力。
3、本協(xié)議項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議,由甲、乙雙方當(dāng)事人友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可依法向乙方住所地有管轄權(quán)的人民法院起訴。
第十二條 特別約定
1、就本協(xié)議而言,如果簽訂投資協(xié)議的一方系乙方引進(jìn)的目標(biāo)投資人的控股股東、董事、高級(jí)管理人員及其親朋,以及上述主體所控制的附屬公司、聯(lián)營(yíng)公司及關(guān)聯(lián)公司,而另一方面為甲方的股東、董事、高級(jí)管理人員及親朋,以及上述主體所控制的附屬公司、聯(lián)營(yíng)公司及關(guān)聯(lián)公司,則該本融資交易協(xié)議視同為甲方與目標(biāo)投資人簽訂,甲方承諾將知會(huì)乙方有關(guān)交易的進(jìn)展細(xì)節(jié)并按照本協(xié)議向乙方支付傭金。
2、甲方不得在委托期限內(nèi)及期限屆滿后日內(nèi)與乙方介紹的意向投資人或目標(biāo)投資人進(jìn)行私下交易,否則視同為乙方的居間服務(wù)成功,甲方承諾將知會(huì)乙方有關(guān)交易的進(jìn)展細(xì)節(jié)并按照本協(xié)議向乙方支付傭金。
甲方:
乙方:
__年_月__日
服務(wù)買賣居間合同集錦 篇2
賣方姓名:
身份證號(hào):
住址:
代理人:
買方姓名:
身份證號(hào):
住址:
中介方:
第一條甲方本次出售的房屋坐落于區(qū)大道洲號(hào)——咸寧碧桂園;購(gòu)于咸寧碧桂園房地產(chǎn)開發(fā)有限公司,房產(chǎn)證編號(hào)為:;房屋建筑面積平方米土地證編號(hào)為,房屋用途為住宅;該房屋附屬物花園面積平方米。
第二條該房屋相應(yīng)的土地使用權(quán)取得方式為國(guó)有土地出讓,土地使用權(quán)年限至年月日止。
第三條該房屋總價(jià)款為人民幣元整。
第四條本意向書簽訂的同時(shí),乙方向甲方支付定金人民幣壹萬元整。
第五條簽署本意向書時(shí),甲方已取得該房屋的房屋所有權(quán)證和土地使用權(quán)證;甲方應(yīng)于意向書簽署后,將該房屋的房屋所有權(quán)證和土地使用權(quán)證交于中介方咸寧市振寧房地產(chǎn)經(jīng)
紀(jì)有限公司代為保管。
第六條付款方式約定
6.1甲方接受乙方以二手房商業(yè)貸款及現(xiàn)金方式支付購(gòu)房款。
6.2雙方并約定通過中國(guó)郵政銀行辦理二手房商業(yè)貸款。
6.3首付款為,余下由銀行貸款支付。
第七條甲方保證在交易時(shí)該房屋沒有任何產(chǎn)權(quán)糾紛;否則視為甲方違約。
第八條本次二手房買賣的中介費(fèi)用、評(píng)估費(fèi)用以及相關(guān)稅費(fèi)均由乙方承擔(dān)。
第九條雙方均承諾,在本次二手房交易過程中,未隱瞞可能傷害對(duì)方利益的信息;如果因?yàn)橐环诫[瞞信息,導(dǎo)致交易過程中另一方利益受損失,視為隱瞞信息的一方違約。
第十條如乙方違約,甲方有權(quán)取消本意向書,并且乙方已支付的定金甲方不予退還;如甲方違約,乙方有權(quán)取消本意向書,且甲方應(yīng)于違約情況發(fā)生5日內(nèi),雙倍返還乙方所付定金。雙方任何一方如未執(zhí)行買賣意向出現(xiàn)不買或不賣視為違約同時(shí)賠付中介方壹萬元整。
第十一條本意向書在履行中發(fā)生爭(zhēng)議,由甲、乙雙方協(xié)商解決;如協(xié)商未成,向該房屋所在地的人民法院提起訴訟。
第十二條本意向書經(jīng)甲、乙雙方簽字且乙方全額支付定
金之日起生效,在雙方簽署正式的二手房買賣合同生效的同時(shí)失效。
第十三條本意向書共叁頁(yè),壹式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份,中介方壹份,具有同等法律效力。
第十四條簽署意向書時(shí),雙方均應(yīng)檢查對(duì)方身份證原件,房產(chǎn)證及土地證原件,并將該房屋的房產(chǎn)證和土地證原件交中介方留存。
第十五條甲方產(chǎn)權(quán)人已授權(quán)代理人代為簽訂本意向書,具有同等法律效力。
甲方:乙方:
年月日年月日
中介方:
年月日
服務(wù)買賣居間合同集錦 篇3
甲方(出賣方):_________________
乙方(買受方):_________________
丙方(居間方):北京某某房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)有限公司
根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)房地產(chǎn)管理法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定,甲、乙、丙三方在平等、自愿和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就甲、乙雙方共同委托丙方從事房地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)事項(xiàng)達(dá)成一致意見,特訂立如下協(xié)議:
第一條房屋信息描述
甲方自愿出售的房屋(以下簡(jiǎn)稱該房屋)位于_________________。該房屋用途為_________________,建筑面積為_________________平方米(以該房屋產(chǎn)權(quán)證標(biāo)注面積為準(zhǔn))。該房屋已依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得產(chǎn)權(quán)證書,所有權(quán)證號(hào)為字第號(hào),所有權(quán)人為。乙方對(duì)該房屋已做充分了解,并愿意購(gòu)買。
第二條房屋交易價(jià)格
甲、乙雙方確認(rèn)該房屋交易價(jià)格為每建筑平方米人民幣元,總價(jià)款合計(jì)為人民幣_(tái)________________元(大寫元整)。
第三條與該房屋交易相關(guān)的費(fèi)用
與該房屋交易相關(guān)的費(fèi)用按國(guó)家和北京市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,由甲、乙方承擔(dān),由丙方代收代繳。經(jīng)甲、乙雙方確認(rèn),具體支付費(fèi)用的種類和數(shù)額見附件一。若乙方需要向銀行貸款,則乙方還應(yīng)支付保險(xiǎn)費(fèi)、評(píng)估費(fèi)和律師費(fèi),該費(fèi)用在評(píng)估報(bào)告完成并確定后仍應(yīng)由丙方代收代繳,具體支付費(fèi)用的種類和數(shù)額見附件二。
第四條委托事項(xiàng)和服務(wù)費(fèi)
甲、乙雙方共同委托丙方為其提供促成房屋買賣、代辦房屋產(chǎn)權(quán)過戶等服務(wù)。甲、乙雙方應(yīng)向丙方支付相應(yīng)服務(wù)費(fèi)。經(jīng)甲、乙雙方確認(rèn),具體支付的服務(wù)費(fèi)用種類和數(shù)額見附件一。若需要從銀行貸款,則乙方委托丙方為其提供代辦服務(wù)。乙方應(yīng)向丙方支付相應(yīng)服務(wù)費(fèi)。經(jīng)乙方確認(rèn),具體支付的服務(wù)費(fèi)用見附件二。
第五條定金支付
甲、乙雙方已達(dá)成該房屋買賣意向,在簽訂本合同當(dāng)日,乙方需向丙方支付相當(dāng)于房屋交易價(jià)格10%的購(gòu)房定金,計(jì)人民幣_(tái)________________元(大寫元整),甲、乙雙方同意該定金自支付于丙方時(shí)起視為定金已支付。在支付定金同時(shí),甲方應(yīng)將該房屋的產(chǎn)權(quán)證、身份證等相關(guān)證件的原件交付于丙方。
第六條付款方式
甲、乙雙方商定以下列第種方式付款:
。ㄒ唬┮淮涡愿犊
1、在丙方通知乙方立契過戶七個(gè)工作日內(nèi),乙方應(yīng)將該房屋交易所需款項(xiàng)(包括該房屋交易價(jià)格、與該房屋交易相關(guān)的費(fèi)用以及服務(wù)費(fèi))共計(jì)人民幣_(tái)________________元(大寫元整)交付于丙方(此時(shí)已付定金自動(dòng)轉(zhuǎn)為房款);
2、在辦理完該房屋立契過戶手續(xù)后七個(gè)工作日內(nèi),丙方將該房屋交易價(jià)格的70%交付于甲方,計(jì)人民幣_(tái)________________元(大寫元整);
3、在辦理完該房屋交付手續(xù)后三個(gè)工作日內(nèi),丙方在扣除甲方應(yīng)付稅費(fèi)及服務(wù)費(fèi)(共計(jì)人民幣元整)后,把剩余房款交付于甲方,計(jì)人民幣_(tái)________________元(大寫元整)。
。ǘ┿y行貸款
1、在該房屋評(píng)估報(bào)告作出后第三個(gè)工作日,乙方應(yīng)將該房屋的首付款(該房屋交易價(jià)格減去銀行實(shí)際貸款額)以及與該房屋交易相關(guān)費(fèi)用和服務(wù)費(fèi)交于丙方(此時(shí)已付定金自動(dòng)轉(zhuǎn)為房款);
2、在銀行放貸手續(xù)完成后,由丙方配合甲方持相關(guān)證件、材料辦理70%的房款;
3、在辦理完該房屋交付手續(xù)后三個(gè)工作日內(nèi),丙方在扣除甲方應(yīng)付稅費(fèi)及服務(wù)費(fèi)(共計(jì)人民幣元整)后,把剩余房款交付甲方,計(jì)人民幣_(tái)________________元(大寫元整)。
第七條房屋交付
。ㄒ唬┘追綉(yīng)在辦理完立契過戶手續(xù)之日起五個(gè)工作日內(nèi)將該房屋交付給乙方。
。ǘ┰摲课萁桓懂(dāng)日,甲、乙雙方均需到場(chǎng)。待該房屋交付完畢后,甲、乙雙方應(yīng)簽訂《物業(yè)交割單》。
(三)該房屋交付前,因該房屋所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用如:水、電、煤氣、物業(yè)、供暖等費(fèi)用,由甲方承擔(dān);該房屋交付并簽訂《物業(yè)交割單》后,因該房屋所產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用如:水、電、煤氣、物業(yè)、供暖等,由乙方承擔(dān)。該房屋交付時(shí),甲方應(yīng)提供上述費(fèi)用交納的單據(jù)。
(三)如該房屋原產(chǎn)權(quán)單位要求立契過戶前簽訂物業(yè)、供暖協(xié)議并提前預(yù)付物業(yè)、供暖費(fèi)用的,乙方應(yīng)按照原產(chǎn)權(quán)單位要求辦理。
。ㄋ模┘追浇桓对摲课莸难b修、設(shè)備狀況應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。
第八條甲、乙、丙三方義務(wù)
(一)甲方義務(wù)
1、甲方應(yīng)保證該房屋無抵押、無查封、無產(chǎn)權(quán)糾紛和債權(quán)債務(wù)糾紛,由此而引起的法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。甲方承諾對(duì)該房屋權(quán)屬證件的合法性、真實(shí)性和有效性負(fù)全責(zé)。
2、甲方應(yīng)保證該房屋交付時(shí)符合國(guó)家規(guī)定。
3、甲方應(yīng)及時(shí)提供該房屋辦理產(chǎn)權(quán)過戶手續(xù)過程中所需要的相關(guān)證件及材料的原件和復(fù)印件,并保證在辦理過戶交易手續(xù)時(shí)按時(shí)到場(chǎng)。
。ǘ┮曳搅x務(wù)
1、簽訂本合同的`同時(shí)交付定金。
2、提供該房屋過戶交易和銀行貸款時(shí)所需的相關(guān)證件及材料的原件和復(fù)印件,并保證在辦理過戶交易手續(xù)時(shí)按時(shí)到場(chǎng)。
3、若乙方申請(qǐng)銀行按揭貸款,需及時(shí)向丙方提供貸款所需資料。
(三)丙方義務(wù)
1、見證并監(jiān)督本合同的執(zhí)行。
2、代辦該房屋過戶、貸款的相關(guān)手續(xù)。
3、代收甲、乙方支付的定金、房款,并按本合同第六條中約定的方式向甲方支付房款。
4、甲、乙雙方發(fā)生違約或爭(zhēng)執(zhí)等情形時(shí),應(yīng)出面予以協(xié)商;協(xié)商無效時(shí),應(yīng)采取中立態(tài)度,并證明事實(shí)。
第九條違約責(zé)任
。ㄒ唬┮曳街Ц抖ń鸷,若甲方悔約,不將上述房屋出售給乙方,甲方同意按上述定金額賠償乙方,甲方仍應(yīng)支付丙方相當(dāng)于該房屋成交價(jià)2.5%的違約金,丙方將乙方已付定金如數(shù)退還;若乙方違約,不購(gòu)買該房屋,則無權(quán)要求返還已付定金,該定金歸甲方所有,乙方仍應(yīng)支付丙方相當(dāng)于該房屋成交價(jià)2.5%的違約金。三方對(duì)此條款均無異議。
。ǘ┤艏追接馄诮桓对摲课,則每逾期一日,甲方均應(yīng)按該房屋價(jià)格的萬分之五向乙方交付違約金,逾期超過十個(gè)工作日,乙方可解除本合同,甲方將乙方已付房款退還,并按本條第(一)款中的甲方悔約條款處理。
。ㄈ┤粢曳接馄诟犊睿坑馄谝蝗,乙方均應(yīng)按逾期款的萬分之五向甲方支付違約金,逾期超過十個(gè)工作日,甲方可解除本合同,甲方將乙方已付房款退還,并按本條第(一)款中的乙方悔約條款處理。
。ㄋ模┰谵k理立契過戶和銀行按揭貸款過程中,若因甲、乙任何一方單方延誤而致使其他方遭受損失,則視為延誤方違約,按本條第(二)款和第(三)款處理。
第十條合同的終止與解除
本協(xié)議履行期間,因不可抗力或國(guó)家政策調(diào)整,致使本合同無法履行或雖能履行已無實(shí)際意義時(shí),本協(xié)議自行終止,三方互不承擔(dān)責(zé)任,甲方在本協(xié)議終止后三個(gè)工作日內(nèi)將已收房款全額退還,丙方則應(yīng)將甲、乙雙方提交的所有證件及相關(guān)資料退還。
第十一條解決爭(zhēng)議的方式
本合同在履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,雙方同意按以下第種方式解決:
。ㄒ唬┨峤恢俨;
(二)任何一方均可向房屋所在地人民法院提起訴訟。
第十二條本合同附件作為本合同不可分割的部分,具有同等法律效力。
第十三條對(duì)于未盡事宜,甲、乙、丙三方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
第十四條本合同一式三份,三方各持一份。
甲方:_________________
身份證號(hào):_________________
通信地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯(lián)系電話:_________________
委托代理人:_________________
簽字日期:_________________
乙方:_________________
身份證號(hào):_________________
通信地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯(lián)系電話:_________________
委托代理人:_________________
簽字日期:_________________
丙方:_________________
身份證號(hào):_________________
通信地址:_________________
郵政編碼:_________________
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委托代理人:_________________
簽字日期:_________________