工傷賠償承諾書（精選5篇）

工傷賠償承諾書 篇1

　　茲有本人（身份證號(hào)碼：）于xx年xx月xx日不慎跌傷，并于xx年xx月xx日入駐x醫(yī)院進(jìn)行治療。在x有限公司（以下簡(jiǎn)稱公司）為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)x元及向本人支付一次性補(bǔ)償金x元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

　　一、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無(wú)任何法律糾紛。

　　四、本承諾書由（與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：）代為書寫，是本人真實(shí)意思的表示。

　　承諾人：

　　代書人：

　　承諾時(shí)間：xx年xx月xx日

工傷賠償承諾書 篇2

　　茲有本人###（身份證號(hào)碼：###）于##年##月##日不慎跌傷，并于##年##月##日入駐###醫(yī)院進(jìn)行治療。在###有限公司（以下簡(jiǎn)稱公司）為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)###元及向本人支付一次性補(bǔ)償金###元之基礎(chǔ)上，本人經(jīng)充分考慮，在完全自愿的情況下，向公司鄭重承諾如下：

　　一、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后，本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

　　二、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù)，并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的`票據(jù)歸還于公司。

　　三、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用，不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟，與公司無(wú)任何法律糾紛。

　　四、本承諾書由###（與本人關(guān)系，身份證號(hào)碼：###）代為書寫，是本人真實(shí)意思的表示。

　　承諾人：

　　二○XX年X月X日

工傷賠償承諾書 篇3

　　甲方：有限公司(用工企業(yè)名稱)

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：，系受害人之(寫明與受害人的關(guān)系)。

　　現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼：

　　甲方單位職工，因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于 年月日生，供養(yǎng)親屬情況： 父親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　母親：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　妻子：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址

　　為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金元;

　　二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金元;

　　三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元;

　　四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上，甲方自愿另行補(bǔ)償乙方元。

　　上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元;

　　四、付款方式和付款時(shí)間;

　　五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

　　六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。

　　甲方：(蓋印)

　　委托代理人：

　　承諾人：

　　時(shí)間：X年XX月XX日

工傷賠償承諾書 篇4

　　甲方(用人單位)：湖南黃花建設(shè)集團(tuán)股份有限公司

　　國(guó)泰銘源中心南工區(qū)項(xiàng)目部

　　地址：長(zhǎng)沙縣星沙鎮(zhèn)特立路與東三路交匯處

　　項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人：

　　乙方(勞動(dòng)者)：鄭暢懷， 年 月 日出生， 族 住址： 職業(yè)：

　　身份證號(hào)碼：

　　工友鄭暢懷(以下簡(jiǎn)稱乙方)于20xx年8月在工地制模時(shí)，意外被塔吊鋼絲繩損傷無(wú)名指，造成傷害。為妥善解決傷者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲乙雙方本著平等協(xié)商，互諒互助的原則，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下，共同遵守：

　　1、該事故一切醫(yī)藥費(fèi)用到立協(xié)議日為止，醫(yī)藥費(fèi)用全部由甲方報(bào)銷支付，自今日起甲方不再接受乙方任何醫(yī)藥報(bào)銷要求。

　　2、雙方友好協(xié)商一次性支付給乙方人民幣叁萬(wàn)貳仟元整(￥320xx元)的傷殘補(bǔ)償費(fèi)，自簽協(xié)議日起一個(gè)月內(nèi)付清。

　　3、協(xié)議雙方簽字后生效，補(bǔ)償款支付到位后，乙方就此事件不得再提出任何補(bǔ)償要求，同時(shí)甲方不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　4、費(fèi)用支付后任何一方不得違約提請(qǐng)?jiān)V訟和其他仲裁。

　　承諾人：

　　時(shí)間：X年XX月XX日

工傷賠償承諾書 篇5

　　甲 方：

　　乙 方：

　　乙方于 年 月 日到甲方工地工作，所屬班組長(zhǎng)為 ，乙方于 年 月 日不慎受傷，現(xiàn)已康復(fù)出院。

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與甲方處理此事，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及貴州省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議的內(nèi)容，乙方自愿放棄追究各項(xiàng)相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

　　第二 甲方一次性給付乙方工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及其他各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣大寫： 貳萬(wàn)元 (小寫： 20xx0.00元 )，該款項(xiàng)于 年 月 日一次性給付清楚，不存在任何余款;

　　第三 乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

　　第四 本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;

　　第五 本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額及其他相關(guān)責(zé)任的權(quán)利;

　　第六 乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

　　第七 乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;

　　第八 本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人以此為斷，全面切實(shí)履行協(xié)議，不得再以任何理由糾纏，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無(wú)關(guān);

　　第九 本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　承諾人：

　　時(shí)間：X年XX月XX日