工傷賠償切結(jié)書（精選18篇）
工傷賠償切結(jié)書 篇1
甲方：_______________
乙方：_______________
20__年12月26日,乙方在甲方公司所組織的羽毛球活動中因自身不小心跌倒導(dǎo)致左臂骨折事宜。現(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,經(jīng)友好協(xié)商,就雙方過錯、醫(yī)療費、誤工費等問題達(dá)成如下協(xié)議,以供雙方共同遵守：
1、雙方一致承認(rèn),就乙方受傷一事,主要過錯在于乙方。
2、甲方同意支付元人民幣作為乙方全部醫(yī)療費、誤工費等賠償。
3、乙方已全部了解本次事故的全部后果及雙方的過錯程度,愿意接受上述甲方支付的元賠償,并承諾不再就此事向甲方提出任何要求。今后因前述事故發(fā)生的任何費用和損失,由其本人負(fù)擔(dān)。
4、本協(xié)議為雙方真實意思表示,一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具備同等法律效力,自雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
地址：_______________住址：_______________
授權(quán)代表：_______________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
工傷賠償切結(jié)書 篇2
申請人：_________________尹__________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共______元。
事實和理由：
在__________年______月______日下午______時______分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約______時______分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡;尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年______月______日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______號______忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫(yī)藥費______元;陪侍費______元;住院期間生活費、營養(yǎng)費______元;交通費______元;一次工傷性醫(yī)療補助金______元;精神損害撫慰金______元，共合計______元。
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
工傷賠償切結(jié)書 篇3
甲方(單位)：____________
乙方(個人)：____________
身份證號碼：____________
為了解決乙方工傷事宜，雙方經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：
一、工傷經(jīng)過
乙方于_____年_____月_____日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認(rèn)，本協(xié)議簽訂之前，甲方已經(jīng)向乙方支付或承擔(dān)下列費用：____________醫(yī)療費等各項合計人民幣(大寫) (￥__________元)。
2、除已經(jīng)支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣(大寫) (￥__________元)。
上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫(yī)療費、護理費、后續(xù)治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業(yè)補助金、醫(yī)療補助金、供養(yǎng)親屬撫養(yǎng)金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關(guān)的賠償、費用與待遇，以及勞動關(guān)系解除的經(jīng)濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：__________年_____月_____日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第 種方式處理：
(1)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險(含工傷保險)作出的賠償包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經(jīng)向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社�；鹚Ц兜墓鰬�(yīng)歸甲方所有(如已支付到乙方處，則乙方應(yīng)向甲方相應(yīng)返還)。
(2)甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協(xié)議約定的工傷補償金額之中，甲方應(yīng)在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。
5、乙方
指定收款賬號：____________
開戶行：____________
戶名：____________
三、勞動關(guān)系解除
1、雙方同意，雙方勞動關(guān)系于_____年_____月_____日(解除日)解除;勞動關(guān)系解除方面的補償已經(jīng)計算到本協(xié)議約定的工傷補償中。
2、甲方應(yīng)正常支付工資至解除日，工資標(biāo)準(zhǔn)為：每月人民幣__________元。
四、特別聲明
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方關(guān)于工傷、勞動關(guān)系履行/解除的一切權(quán)利義務(wù)就此解決，工傷待遇中的所有項目(包括但不限于后續(xù)的醫(yī)療費用等)均已經(jīng)包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監(jiān)察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認(rèn)了解自身傷情，如傷情發(fā)生任何變化，均不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
如本協(xié)議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進(jìn)行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結(jié)果影響本協(xié)議的生效與履行。
五、違約責(zé)任
因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟損失。
六、其它
1、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協(xié)議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：____________
甲方：_________________
乙方：_________________
乙方親屬簽字：____________
見證人簽字：____________
工傷賠償切結(jié)書 篇4
甲方(用人單位)： 有限責(zé)任公司 地址：
法定代表人： ，職務(wù)：
委托代理人：
乙方(勞動者)： ， 年 月 日出生， 族
住址： 職業(yè)： 有限責(zé)任公司職工
身份證號碼：
委托代理人：
乙方系甲方單位職工，因工作原因于 年 月 日在 地發(fā)生 工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》和其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下，共同遵守：
一、工傷待遇：
甲方同意向乙方支付的工傷待遇項目如下：(略)
二、補償金額：
甲方一次性向乙方支付補償金人民幣 元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權(quán)利。
三、付款期限：
四、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標(biāo)準(zhǔn)為對方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務(wù)費、調(diào)查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。
五、爭議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時，則將爭議提交 勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。
甲方(簽章)： 委托代理人(簽字)：
乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)：
簽訂時間： 年 月 日
工傷賠償切結(jié)書 篇5
一、一次性傷殘補助金
一級傷殘為27個月的本人工資；
二級傷殘為25個月的本人工資；
三級傷殘為23個月的本人工資；
四級傷殘為21個月的本人工資；
五級傷殘為18個月的本人工資；
六級傷殘為16個月的本人工資；
七級傷殘為13個月的本人工資，
八級傷殘為11個月的本人工資，
九級傷殘為9個月的本人工資，
十級傷殘為7個月的本人工資。
二、一次性工傷醫(yī)療補助金
五級傷殘為20個月的本人工資；
六級傷殘為17個月的本人工資；
七級傷殘為13個月的本人工資；
八級傷殘為10個月的本人工資；
九級傷殘為7個月的本人工資；
十級傷殘為4個月的本人工資。
三、一次性傷殘就業(yè)補助金
五級傷殘為32個月的本人工資；
六級傷殘為28個月的本人工資；
七級傷殘為25個月的本人工資；
八級傷殘為21個月的本人工資；
九級傷殘為17個月的本人工資
十級傷殘為13個月的本人工資。
工傷賠償切結(jié)書 篇6
甲方：______________有限公司
乙方：______________身份證號：________________
乙方于__________年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金_______________元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥傷殘就業(yè)補助金、⑦營養(yǎng)費、⑧繼續(xù)醫(yī)療費用、⑨未發(fā)的__________年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關(guān)系。
四、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
五、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
六、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：_________________
乙方：_________________(蓋章)(簽名)
簽訂日期：_________________
工傷賠償切結(jié)書 篇7
工傷賠償協(xié)議書范本的格式
甲方(用人單位)：________________
乙方(工人)：________________，男，歲，身份證號：________________
乙方于年月日在_______________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：________________伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________乙方簽字：________________
日期：________________日期：________________
工傷賠償切結(jié)書 篇8
甲方(用人單位)：__________公司
乙方(勞動者)：__________
甲、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達(dá)成如下協(xié)議：
一、受傷事實確認(rèn)：________年____月____日乙方在甲方生產(chǎn)場所作業(yè)時，在5米高作業(yè)平臺摔下，當(dāng)時甲方在作業(yè)現(xiàn)場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創(chuàng)傷五處，
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動受到影響，嚴(yán)重影響工作和生活自理潛力，
4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對正常行動產(chǎn)生必須的影響，
5、左腳
第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生必須的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認(rèn)無誤。
二、甲方在治療期間
第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進(jìn)行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達(dá)成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達(dá)成以下賠償資料。
1、(一)醫(yī)療費
1、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。
2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負(fù)面作用進(jìn)行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費用由甲方負(fù)責(zé)。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費用。
2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復(fù)后由于傷情帶來的身體和精神上的創(chuàng)傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負(fù)面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標(biāo)準(zhǔn)(原工資的85%2100)1785補助期限25個月44625元
3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60周歲共計
4、停工留薪期盼
遇：
第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;
第三、計算初始日期，________年____月____日
第四、計算標(biāo)準(zhǔn)月薪__________元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負(fù)責(zé);
第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認(rèn)定、工傷等級認(rèn)定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
經(jīng)辦人：_______________身份證號：__________
工傷賠償切結(jié)書 篇9
工 傷 賠 償 協(xié) 議 書
甲方： ，性別： ， 年 月 日，身份證碼： 。
家庭住址： ，電話： 。
乙方：法人代表： ，公司住所地： 。
鑒于甲方于 年 月 日在 由于 導(dǎo)致受傷一事，依照《工傷保險條例》及相關(guān)法律規(guī)定，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求，平等協(xié)商、互諒互讓，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于 年 月 日前已經(jīng)支付甲方住院醫(yī)藥費共計人民幣 元、已經(jīng)支付甲方停工留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款 元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣 元整， 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：本協(xié)議第一條第2款確認(rèn)的金額，在本協(xié)議簽定之日起30日內(nèi)支付完畢（即 年 月 日之前付清）。
甲方指定收款銀行賬號為：
戶名： 開戶行：
三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
五、本工傷事故賠償協(xié)議為一次性終結(jié)賠償協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行本協(xié)議。
甲方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利；甲方不得再以任何理由向乙方及其股東主張任何權(quán)利，乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
六、違約責(zé)任：
乙方遲延付款或未全額付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。
甲方（簽章）： 乙方（簽章）：
年 月 日 年 月 日
……………………………………
作者：計付民律師，碩士研究生，中華全國律師協(xié)會會員，中國農(nóng)工民主黨黨員、民主黨派人士，浙江省律師協(xié)會特約撰稿人，寧波市“七五”普法講師團講師，刑事辯護專業(yè)律師，擅長處理重大、疑難、復(fù)雜刑事案件。專業(yè)領(lǐng)域:刑事辯護，債權(quán)債務(wù)，合同糾紛，勞動工傷，知識產(chǎn)權(quán)。所獲榮譽1、20__年度獲全國十佳優(yōu)秀律師；2、20__年度獲浙江省法學(xué)會訴訟法學(xué)研究會年會論文二等獎；3、20__年度獲寧波市律師協(xié)會律師實務(wù)理論研討會鼓勵獎；4、20__年度、20__年度獲浙江歐碩律師事務(wù)所 “優(yōu)秀律師”稱號；5、20__年度獲“風(fēng)云人氣律師”稱號；6、度獲聘浙江省律師協(xié)會特約撰稿人；7、年度浙江歐碩律師事務(wù)所“優(yōu)秀律師”稱號。
工傷賠償切結(jié)書 篇10
甲方(單位)： ，
乙方(雇員)：
乙方于20xx年 12月15日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，牙齒受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年12月18日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 1100 元(大寫： 壹仟壹佰元整 )，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(手印) 簽字：
日期： 乙方(手印)簽字
工傷賠償切結(jié)書 篇11
欠條
茲欠_______________工傷事故賠償金共計人民幣大寫__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小寫(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民幣現(xiàn)金還清。
公司名：_____________
欠款人住宅地址：_____________
欠款人身份證編號：________________
欠款人簽名：_________________
批發(fā)部經(jīng)手人：_____________年______月______日
工傷賠償切結(jié)書 篇12
協(xié)議人：__________________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：______________(以下簡稱乙方)
乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日__________，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療_____日，并支付了全部醫(yī)療費用。__________年__________月__________日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計_______________元整;
二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：_________________乙方：_________________
__________年__________月__________日__________年__________月__________日
工傷賠償切結(jié)書 篇13
申請人：____________，男/女_____，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：____________于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：____________
__________年__________月__________日
工傷賠償切結(jié)書 篇14
甲方：_______________
性別：_______________出生年月：_______________身份證碼：_______________
家庭住址：_______________電話：_______________
乙方：_______________公司
住所地：_______________
法人代表：_______________
鑒于甲方于________年________月________日在________________工地由于違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及________________地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，雙方對相關(guān)的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達(dá)成協(xié)議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認(rèn)，乙方于_______________年_______________月_______________日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣￥_______________元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥_______________元。
2、在本協(xié)議第一條確認(rèn)金額的基礎(chǔ)上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協(xié)議第一條第2項確認(rèn)的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣_______________元;_______________年_______________月_______________日前付人民幣;余款人民幣于_______________年_______________月_______________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：_______________。
三、甲、乙雙方一致同意：_______________自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利。
甲方：_________________
___________年___________月_________日
乙方：_________________
___________年___________月_________日
工傷賠償切結(jié)書 篇15
甲方(用人單位)：_______________________
乙方(工人)：_______________________ ，________，________ 歲，身份證號：_______________________
乙方于________年________月________日在________________區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費 ，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字： _______________________乙方簽字：_______________________
日期：_______________________ 日期：_______________________
工傷賠償切結(jié)書 篇16
工傷賠償協(xié)議模板范本
甲方(用人單位)：________________________
乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________
乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方(負(fù)責(zé)人)簽字：________________ 乙方簽字：________________
________年________月________日 ________年________月________日
工傷賠償切結(jié)書 篇17
申請人：______________，男，__________年__________月_____日出生，________族，籍貫________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年________月________日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動保險部門
申請人(簽)：_________________
__________年__________月__________日
工傷賠償切結(jié)書 篇18
范本一
有限公司
乙方：___________，身份證號:________
___年___月___日乙方在甲方工作期間不慎受傷，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達(dá)成賠償協(xié)議如下:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方給付一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金、誤工、護理等各項費用和損失合計人民幣________元(大寫:________)。此款在本協(xié)議訂立后3日內(nèi)匯入乙方指定帳戶，戶名___開戶行：卡號：
2、本協(xié)議簽訂后，乙方自愿放棄其他賠償要求，自愿解除雙方的勞動關(guān)系，自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，雙方全部爭議就此了結(jié)，雙方再無任何糾紛。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方(蓋章)簽字:乙方(手印)簽字:
年月日
范本二
甲方(單位)：X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：，男，XX歲，住成都市，身份證號：
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附:乙方身份證復(fù)印件