工傷認(rèn)定在場證明格式(精選3篇)
工傷認(rèn)定在場證明格式 篇1
_________________公司操作工,_____________年__________月__________日__________時(shí)__________分在從事軋鋼工作中,不慎燙傷左腿。經(jīng)_______________醫(yī)院診斷為:_________________左小腿50%__________度燒傷。工傷事故處理辦理程序:
1、工傷事故的報(bào)告(1)本行政區(qū)域管轄范圍內(nèi)的企業(yè)(包括國有、集體、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、私營個(gè)體、三資企業(yè))單位發(fā)生工傷事故,應(yīng)由工傷事故單位在當(dāng)日、最遲第二個(gè)工作日快報(bào)。(2)事故快報(bào),可用電話、來人口頭或書面送達(dá)等形式報(bào)告。(3)事故單位應(yīng)向勞動(dòng)保障(已投工傷保險(xiǎn)的)主管部門(或行業(yè)管理部門)報(bào)告,死亡事故還需同時(shí)向區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局報(bào)告。(4)屬個(gè)人因工傷事故采反映的,來人應(yīng)提供書面報(bào)告,寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型、當(dāng)事人雙方的聯(lián)絡(luò)電話及事故發(fā)生的詳細(xì)經(jīng)過和有關(guān)證人、證據(jù)。(5)接報(bào)人接事故報(bào)告后,應(yīng)及時(shí)向有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告,并要求事故單位來人領(lǐng)榷工傷事故報(bào)告表》3份,未投保險(xiǎn)的領(lǐng)l份!豆鹿蕡(bào)告表》最遲不得超過15天送達(dá)保險(xiǎn)退休和勞動(dòng)社保公司,并由收件人簽收。
2、工傷確認(rèn)(1)在收到《事故調(diào)查報(bào)告書》后,應(yīng)在國務(wù)院75號(hào)令規(guī)定的結(jié)案期限(結(jié)案時(shí)間一般90日,最長不超過180日)內(nèi)給予確認(rèn)。死亡事故應(yīng)在現(xiàn)場勘查后盡快給予確認(rèn),一般不超過15日,最長不超過法定結(jié)案期限給予確認(rèn)。(2)對(duì)已投工傷保險(xiǎn)的,由經(jīng)辦人填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》,負(fù)責(zé)人(或分管的領(lǐng)導(dǎo))簽發(fā),加蓋安全監(jiān)察專用章。(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。(4)職業(yè)病依市職業(yè)病診斷組的診斷書予以確認(rèn)。
_______年_______月_____日
工傷認(rèn)定在場證明格式 篇2
員工姓名:_________________
性別:_________________
民族:_________________
年齡:_________________
籍貫:________________________________
身份證號(hào):_________________________________
個(gè)人工傷號(hào):_________________;
企業(yè)工傷號(hào):_________________;
事情經(jīng)過:___________________________為我公司__________車間工作人員,于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右,在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí),不慎被模具將右手小指砸傷,當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療,醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天,現(xiàn)已出院休養(yǎng),住院費(fèi):_____________________元。
現(xiàn)申請(qǐng)工傷,請(qǐng)給予處理為盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定在場證明格式 篇3
申請(qǐng)人:_______________
職工姓名:_______________性別:_______________年齡:_______________
身份證號(hào)碼:_______________
用人單位:_______________
職業(yè)/工種/工作崗位:_______________
事故時(shí)間:_________年_________月_________日
事故地點(diǎn):_______________
診斷時(shí)間:_________年_________月_________日
受傷害部位/職業(yè)病名稱:_______________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
___________年___________月___________日
注:本通知一式四份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。