勞動合同的申請書（通用18篇）
勞動合同的申請書 篇1
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
我叫宋博涵，男，20歲，高中文化（大學(xué)本科成人教育在讀）我于20xx年9月22日在公司工作至今，在將近4個月的實習(xí)工作中，我在單位領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心幫助下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真做好本職工作，較好的完成了各項工作任務(wù)。
我的工作地點是全國人大的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，以及全國人大領(lǐng)導(dǎo)們辦公的地方，在樓中辦公的領(lǐng)導(dǎo)也都是對中國發(fā)展起著重大作用的人，大樓也位于首都北京的市中心，無論是從重要性還是地理位置都對中國起著不可或缺的重大作用，在這么一個處于中國核心地位的`地方，我感到了無比的自豪與驕傲。
同時也深知自己所肩負(fù)的責(zé)任與使命，我的崗位又是肩負(fù)著保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)和大樓安全的中控室，所以在今后我的工作中我一定要嚴(yán)格遵守“員工守則”認(rèn)真履行職責(zé)，做到早上班，遲下班，努力鉆研和掌握各項工作技能，不斷為自己充電加油，不斷提高自身的素質(zhì)，我現(xiàn)在除了學(xué)習(xí)電工，消防等知識外，還利用業(yè)余時間在讀中國地質(zhì)大學(xué)本科成人教育。
今后我一定發(fā)奮努力的工作，以優(yōu)良的工作作風(fēng)和最佳的工作狀態(tài)去干好本職工作，我愿與公司簽訂勞動合同申請，我將在今后的工作中以最佳的工作狀態(tài)樹立良好的對外形象。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年2月25日
勞動合同的申請書 篇2
總部人力資源部：
我公司員工在門店的`管理中，無視公司制度，越權(quán)管理違規(guī)操作，致使門店管理混亂，并造成公司利益嚴(yán)重受損，根據(jù)公司《員工手冊》第56條、63條及《勞動合同法》第三十九條第二款“嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度的，用人單位可以解除勞動關(guān)系”之規(guī)定，故門店決定與上述員工解除勞動合同關(guān)系，請總部予以支持，并報總部工會審批。
特此請示
x公司
20xx年4月14日
勞動合同的申請書 篇3
尊敬的采油廠的領(lǐng)導(dǎo)：
帶著許多留戀與美好的回憶，經(jīng)過自己慎重考慮，向采油廠正式提出自愿解除勞動合同申請。
我自20xx年7月從石油大學(xué)畢業(yè)進(jìn)入樁西采油廠到現(xiàn)在已有11個年頭，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學(xué)生到社會人的轉(zhuǎn)變。在這11年里，采油廠給予了我良好學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會，學(xué)習(xí)了許多寶貴的知識與技能。采油廠的領(lǐng)導(dǎo)和同事無論在工作、學(xué)習(xí)和生活中也給予了我無微不至的幫助和關(guān)心，我對于采油廠11年多的照顧與關(guān)心表示真心的感謝!
今年我已經(jīng)35歲，我選擇自愿解除勞動合同經(jīng)過了慎重的思考。我覺得我更適合于專職的軟件開發(fā)與項目設(shè)計，希望能通過自己的努力不斷提高自己在計算機(jī)方面的`技術(shù)水平。同時通過努力工作不斷提高自己的經(jīng)濟(jì)收入水平，為以后的家庭以及孩子的未來發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)，請采油廠領(lǐng)導(dǎo)給予諒解。
在此，我鄭重向采油廠提出自愿解除勞動合同申請，望采油廠領(lǐng)導(dǎo)給予批準(zhǔn)。
祝樁西采油廠的事業(yè)不斷推進(jìn)、創(chuàng)造輝煌，祝采油廠的領(lǐng)導(dǎo)和同事們身體健康、萬事如意!
部門領(lǐng)導(dǎo)：
申請人：
20xx年xx月xx日
勞動合同的申請書 篇4
集團(tuán)公司人力資源部：
我公司員工/長期無故曠工。 根據(jù)《集團(tuán)員工獎懲暫行規(guī)定》
第五章第十七條第二款“員工連續(xù)曠工十天（含十天）以上的，予以辭退”及《勞動合同法》第三十九條第二款“嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度的，用人單位可以解除勞動關(guān)系”之規(guī)定，請求集團(tuán)公司給予解除勞動合同。
特此請示
xx公司
二〇xx年六月八日
勞動合同的申請書 篇5
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
我叫宋博涵，男，20歲，高中文化（大學(xué)本科成人教育在讀）我于20xx年9月22日在公司工作至今，在將近4個月的實習(xí)工作中，我在單位領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心幫助下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真做好本職工作，較好的完成了各項工作任務(wù)。
我的工作地點是全國人大的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，以及全國人大領(lǐng)導(dǎo)們辦公的地方，在樓中辦公的領(lǐng)導(dǎo)也都是對中國發(fā)展起著重大作用的人，大樓也位于首都北京的市中心，無論是從重要性還是地理位置都對中國起著不可或缺的重大作用，在這么一個處于中國核心地位的地方，我感到了無比的自豪與驕傲。
同時也深知自己所肩負(fù)的責(zé)任與使命，我的崗位又是肩負(fù)著保衛(wèi)領(lǐng)導(dǎo)和大樓安全的中控室，所以在今后我的工作中我一定要嚴(yán)格遵守“員工守則”認(rèn)真履行職責(zé)，做到早上班，遲下班，努力鉆研和掌握各項工作技能，不斷為自己充電加油，不斷提高自身的素質(zhì)，我現(xiàn)在除了學(xué)習(xí)電工，消防等知識外，還利用業(yè)余時間在讀中國地質(zhì)大學(xué)本科成人教育。
今后我一定發(fā)奮努力的工作，以優(yōu)良的工作作風(fēng)和最佳的`工作狀態(tài)去干好本職工作，我愿與公司簽訂勞動合同申請,我將在今后的工作中以最佳的工作狀態(tài)樹立良好的對外形象。
申請人：
20xx年2月25日
勞動合同的申請書 篇6
您好!我叫，女，**歲，廣西某大學(xué)碩士畢業(yè)，20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同，現(xiàn)在**部門工作。過去的一年里，我在公司領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，積極完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作任務(wù)�，F(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請續(xù)訂勞動合同。
在**部門工作期間，我經(jīng)常與客戶接觸、交流，為樹立公司優(yōu)質(zhì)服務(wù)的形象，我始終遵循：_________________“客戶是老師，客戶是上帝”，耐心細(xì)致地完成每項工作，同時積極幫助學(xué)員們解決問題。解決不了的及時向公司領(lǐng)導(dǎo)反饋，爭取給客戶一個滿意的服務(wù)。
在日常工作中，以積極認(rèn)真的態(tài)度做好上級交付的每一項任務(wù)，做好本職工作的同時，能很好的和其他部門溝通配合。
我雖然在平凡的崗位上做了一些平淡無奇的小事，取得了一些成績，但與公司的要求比，還有很大的差距。在新的一年里，每一個成員都懷著飽滿的激情，大家的這份熱情與激情更激勵鼓舞著我，時刻提醒著我在新的一年里要加強(qiáng)對自我的管理，提高自己在工作中的不足。雷鋒日記里有這樣一句話：_________________“如果你是一滴水，你是否滋潤了一寸土地?如果你是一縷陽光，你是否照亮了一片黑暗?如果你是一顆最小的螺絲釘，你是否堅守在你的崗位上?”如果公司同意我續(xù)訂勞動合同，我會努力發(fā)光發(fā)亮，以優(yōu)良的作風(fēng)、一流的服務(wù)展示公司的美好形象，為公司的發(fā)展壯大貢獻(xiàn)自己的一份力量。本人意向與公司續(xù)訂三年勞動合同。
此致
敬禮
申請人：_________________
勞動合同的申請書 篇7
解除勞動合同的申請書
甲方：_________________公司
乙方：_________________(身份證號__________)
甲、乙雙方就勞動關(guān)系終止達(dá)成如下協(xié)議：_________________
一、原勞動合同自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
二、甲、乙雙方同意，自_____年_____月_____日起終止勞動關(guān)系。
三、甲、乙雙方同意終止合同補(bǔ)償金為_____個月工資(按當(dāng)事人上年度月年均工資計算)合計：_________________(小寫：_________________元)
四、本協(xié)議自簽字日起生效。
五、本協(xié)議一式三份，甲、乙、市社保局各執(zhí)一份。
甲方：_________________公司乙方簽字：_________________
(蓋章)
甲方代表簽字：_________________
_____年 _____月____ 日 _____年 _____月____ 日
勞動合同的申請書 篇8
尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
，男，生于xx年11月26日，現(xiàn)在學(xué)校辦公室工作，并兼初三（4）班班主任及初三（3）、（4）班英語任課教師，xx年 9 月與學(xué)校簽訂為期一年的勞動合同，現(xiàn)合同到期。經(jīng)本人考慮，申請續(xù)簽勞動合同。在過去的一年里，我在學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和學(xué)校的規(guī)章制度，認(rèn)認(rèn)真真地做好了本職工作，較好地完成了領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項工作任務(wù)。
鑒于此，我更是盡心盡力做好這一份工作，工作中嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真完成各項工作任務(wù)。由于工作經(jīng)驗不足，在工作中也相對存在很多需要改進(jìn)的地方，在今后的工作中，我一定會加強(qiáng)學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)、改正自己的不足。
我真誠希望能夠繼續(xù)為十四中服務(wù)，懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)同意續(xù)簽勞動合同，我必將更加努力的工作，遵守職業(yè)道德，虛心學(xué)習(xí)，將專業(yè)知識與實踐更緊密地結(jié)合起來，以朝氣蓬勃、奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，努力發(fā)揮聰明才智，認(rèn)真完成領(lǐng)導(dǎo)交給的每一份工作，為學(xué)校的工作發(fā)揮力量。
基于以上所述，我申請續(xù)簽為期一年的勞動合同，并希望得到領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。
申請人：
勞動合同的申請書 篇9
尊敬的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)：_________________
我是本廠__________車間__________崗位的員工_______________。我與工廠簽訂的一年的用工合同將于本月_____日到期，我很熱愛自己的這份工作，自我感覺亦能勝任自己的崗位職責(zé)，我請求續(xù)簽勞務(wù)合同，請領(lǐng)導(dǎo)審查批。
此致
敬禮
申請人_____
________年_____月_____日。
勞動合同的申請書 篇10
申請人：______________，女，漢族，住址：______________。電話：______________。
被申請人：______________有限公司，住所地：_________________郵編：_________________
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月社會保險費.
事實與理由：______________年__________月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強(qiáng)烈反對，被申請人因此補(bǔ)發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻(xiàn)青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴(yán)重?fù)p害申請人勞動權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會保險金但遭拒絕。
為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員會
申請人：______________
_____年_____月_____日
勞動合同的申請書 篇11
申請人：_________________a，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣第__________中學(xué)學(xué)生，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。法定代理人：_________________b，女，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________公司員工，現(xiàn)住址同上。
被申請人：_________________c，男，__________歲，_____族，__________省__________縣人，__________縣__________廠工人，現(xiàn)住__________縣__________路__________號。
請求事項：_________________
申請人與被申請人之間因增加撫養(yǎng)費一案業(yè)經(jīng)__________縣人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________號民事判決，被申請人拒不遵照判決履行給付義務(wù)。為此，特申請人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。
事實與理由：_________________(應(yīng)祥述，此略。)
為維護(hù)申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條第1款之規(guī)定，特向人民法院提出申請強(qiáng)制被申請人c每月繼續(xù)給付申請人a子女撫養(yǎng)費__________元。
此致
__________縣人民法院
申請人：_________________
法定代理人：_________________
__________年__________月__________日
附：_________________縣人民法院(20__)_____字第__________號民事判決書1份。
勞動合同的申請書 篇12
因公司經(jīng)營發(fā)展需求，需引進(jìn)一批適合公司經(jīng)營管理的人才，現(xiàn)特申請參加20xx年3月16日南寧市會展中心舉辦的大型招聘會，需參加費用1280元。
特此申請！
賬戶名：
賬戶：
行政辦
20xx年3月13日
勞動合同的申請書 篇13
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請將在貴轄區(qū)__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號。
望早日批復(fù)!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
戶口遷移申請書(遷入地)
_______________派出所：_________________
本人_______________，__________歲，戶籍為__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請將在__________路__________號的本人戶口遷移到貴轄區(qū)__________區(qū)__________路__________號_____________小區(qū)__________號。
望早日批復(fù)!
申請人：_________________(手寫簽名)
_____________年_____月__________日
勞動合同的申請書 篇14
尊敬的學(xué)校及學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)：您好!
從那時起，我才意識到了自己犯下了多么嚴(yán)重的錯誤。學(xué)年乃至整個人生過程中的學(xué)習(xí)，是要靠平時一點一滴的積累和認(rèn)真刻苦才能獲得收獲的。想想之前的我，完全是一個懵懵懂懂的幼稚學(xué)生，當(dāng)時并沒有形成很好的紀(jì)律觀念和學(xué)習(xí)觀念。受到了學(xué)校社會的一些不良少年的影響，產(chǎn)生了因遲到 曠課 抽煙等行為。
但是這個處分給我敲響了警鐘，回想自己的行為，我幡然醒悟：在這個崇尚記錄的社會，人的品德的好壞完全比所獲得的知識多少更為重要。在犯了錯誤之后，我找到了老師認(rèn)識錯誤，接受了老師的引導(dǎo)和_____：希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補(bǔ)這次錯誤，讓我在犯了錯誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭，并告訴自己要走好以后的路。
犯了錯誤就要受到處罰，所以處分下達(dá)以后，我深深的譴責(zé)著自己的所做所為，反思了自己之前對待生活、對待學(xué)習(xí)的態(tài)度和觀念，潛心地從自己身上找缺點、查不足;事實上，這一年多以來，我也按老師同學(xué)們的希望在努力著，并在生活上和學(xué)習(xí)上向著那些優(yōu)秀的學(xué)生看齊。我處處嚴(yán)格要求自己，在紀(jì)律和學(xué)習(xí)上都比以前更加努力認(rèn)真的對待，堅持從認(rèn)識上、從觀念上轉(zhuǎn)變，要求上進(jìn)，關(guān)心集體、關(guān)愛他人，常和優(yōu)秀的同學(xué)交流!積極參加校系的活動，以一種樂觀積極的態(tài)度進(jìn)行著大學(xué)生涯的每一步。
現(xiàn)在我較之以前已經(jīng)有了很大改變，有較強(qiáng)的紀(jì)律觀念，也懂得了身為一名在校大學(xué)生，學(xué)習(xí)的態(tài)度必須是端正的，因為學(xué)習(xí)乃是學(xué)生的天職;知識不是靠投機(jī)取巧可以獲得的。每個人都有做錯事的時候，重要的是犯了錯誤后怎樣改過自身。 經(jīng)過將近兩年時間深刻的反醒，我對自己犯的錯誤追悔莫及的同時，所做出的努力和改過自新的表現(xiàn)也得到了老師同學(xué)的肯定。
處分期已近年，按學(xué)校規(guī)定及我在這段時間里的表現(xiàn)，特此向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)申請撤消對我的紀(jì)律處分。請相信我已經(jīng)改過自新，請相信我一定能做得更好!!!
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
勞動合同的申請書 篇15
申請編號：_________________送達(dá)日期：_______________________年____月____日初審意見：_________________初審日期：_______________________年____月____日復(fù)核意見：_________________復(fù)核日期：_______________________年____月____日審批意見：_________________審批日期：_______________________年____月____日
一、申請人情況
1、申請人名稱/姓名：_________________
2、申請人英文名稱：_________________
3、注冊國(地區(qū))/國籍：_________________
4、注冊地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________
5、注冊地址/住址：_________________
6、法定代表人姓名(申請人為自然人的不填)：_________________
二、聯(lián)系人情況
7、姓名：_________________0代理人
8、注冊地/住所地(省/區(qū)/直轄市)：_________________
9、聯(lián)系人單位及部門：_________________
10、通訊地址：_________________
郵政編碼：_________________
11、聯(lián)系人電話：_________________(區(qū)號)--(分機(jī))
12、聯(lián)系人傳真：_________________(區(qū)號)--(分機(jī))
13、聯(lián)系人手機(jī)號：_________________
14、聯(lián)系人電子郵箱：_________________
15、備注：_________________
三、專利授權(quán)情況
16、專利名稱：_________________
17、專利號：_________________ZL
18、專利類型：_________________發(fā)明：_________________0實用新型：_________________0外觀設(shè)計：_________________0
19、專利申請日：________________
20、專利授權(quán)公告日：_________________
21、專利權(quán)終止日：________________
22、專利公告號：_________________
23、備注：_________________
勞動合同的申請書 篇16
申請人：_________________(姓名，性別，民族，年齡，職業(yè)，住址，聯(lián)系方式;法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務(wù))
被申請人：_________________(名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名，職務(wù))
申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請行政復(fù)議。
復(fù)議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：________________
___________________
主要事實和理由：________________
___________________
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動合同的申請書 篇17
申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話)。
被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話)。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名，職務(wù))。
申請事項：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進(jìn)行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進(jìn)行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復(fù)所需費用進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準(zhǔn)。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
附：證據(jù)材料
勞動合同的申請書 篇18
工傷認(rèn)定勞動能力鑒定申請書
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項：_________________請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________20__年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________王__________
20___ 年 ___ 月 ___ 日