農(nóng)網(wǎng)改造抬桿打及安全施工責(zé)任協(xié)議（精選4篇）

農(nóng)網(wǎng)改造抬桿打及安全施工責(zé)任協(xié)議 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù) 縣委、縣府針對農(nóng)村配網(wǎng)升級(jí)改造的方針、政策，就乙方向供電公司申請，甲方受供電公司的委托，對乙方所轄社電力線路進(jìn)行配網(wǎng)升級(jí)改造這一惠農(nóng)工程。為了保證此項(xiàng)工程能夠安全，順利的實(shí)施，也為了能夠早日完成國家實(shí)施這項(xiàng)工程的宏愿：盡快的讓邊遠(yuǎn)山區(qū)的村民用上光明電、優(yōu)質(zhì)電、廉價(jià)電、放心電，讓眾多的村民們能夠感受和親身體驗(yàn)到現(xiàn)代電氣化產(chǎn)品帶給人類的巨大優(yōu)越性。因此，甲方在接受供電公司嚴(yán)格的資質(zhì)審查與委托后，到乙方所在地進(jìn)行了多次實(shí)地踏勘，現(xiàn)狀以及當(dāng)?shù)仫L(fēng)土人情的了解，再經(jīng)過與當(dāng)?shù)劓?zhèn)政府分管此項(xiàng)工程的領(lǐng)導(dǎo)，當(dāng)?shù)毓╇娝�領(lǐng)導(dǎo)，農(nóng)網(wǎng)辦項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，乙方負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的村干部等多次協(xié)商后，結(jié)合本工程的特殊性，同時(shí)結(jié)合縣委、縣府成立的農(nóng)村電網(wǎng)改造領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)思想以及農(nóng)網(wǎng)辦的相關(guān)規(guī)定和制度，特訂立本協(xié)議，甲方將抬桿打洞的電桿的二次轉(zhuǎn)運(yùn)、電桿組立、金具安裝，線路架設(shè)、材料上下車、轉(zhuǎn)運(yùn)、拆舊等相關(guān)工作的輔助用工承攬給乙方，為明確相互責(zé)任，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達(dá)成以下安全責(zé)任協(xié)議：

　　一、甲方責(zé)任

　　1、甲方施工人員必須嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙進(jìn)行復(fù)測、分坑。原則上，不得隨意變更原圖紙?jiān)O(shè)計(jì)與方案。按圖施工也是供電公司農(nóng)網(wǎng)辦、生技部、驗(yàn)收組，審計(jì)部的硬性規(guī)定。

　　2、甲方負(fù)責(zé)宣傳農(nóng)網(wǎng)改造工程中有關(guān)安全上的常識(shí)、規(guī)定等，告知乙方勞務(wù)人員安全常識(shí)常規(guī)，日常用電知識(shí)，并為乙方勞務(wù)人員提供安全帽，教導(dǎo)其正確佩戴方式，記他們充分了解安全的重要性。

　　3、甲方按照圖紙，明確告知乙方抬桿打洞的準(zhǔn)確位置，擺放方向和電桿，拉線坑洞的規(guī)定深度。

　　4、電桿組立時(shí)，甲方現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人必須在現(xiàn)場，統(tǒng)一指揮和安排，以降低安全風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

　　5、甲方現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人每日應(yīng)將第二天要做的具體工作以及確需勞務(wù)人員的數(shù)量，乙方專門負(fù)責(zé)此事的人員主動(dòng)函接，明確告知。

　　二、乙方責(zé)任

　　1、乙方必須告知其組織的勞務(wù)人員，應(yīng)按照主告知的安全事項(xiàng)和措施開展勞務(wù)活動(dòng)。并嚴(yán)格按照甲方教導(dǎo)的方式正確佩戴安全帽，保管安全帽。

　　2、乙方抬桿、立桿時(shí)必須用18周歲以上、55周歲以下的無殘疾精壯勞動(dòng)力，必須聽從甲方現(xiàn)場施工人員的安排、指揮。

　　3、乙方在工程實(shí)施之前，應(yīng)招集村民大會(huì)，將此次電網(wǎng)改造工程的宗旨，相關(guān)精神，要求及注意事項(xiàng)告知廣大村民，特別是不能強(qiáng)迫施工隊(duì)伍現(xiàn)場施工人員按照他們的意思去任意變換電桿或者拉線點(diǎn)位，更不得私自移動(dòng)電桿和拉線位置。

　　4、根據(jù)現(xiàn)行電力線路的架設(shè)與安裝標(biāo)準(zhǔn)和要求，也為了日后，所架設(shè)的電力線路能夠安全，穩(wěn)定的運(yùn)行，所以，在電力線路其通道的砍伐上，應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)，保證線路邊項(xiàng)與林木間的最低距離為 米。

　　5、乙方在施工過程中若出現(xiàn)安全事故，應(yīng)對傷者及時(shí)全力救護(hù)和事故現(xiàn)場善后處理工作，同時(shí)第一時(shí)間(24小時(shí)內(nèi))報(bào)告甲方事故情況。

　　三、事故責(zé)任及事故處理

　　1、鑒于甲方就本工程已向保險(xiǎn)公司投保，就事故費(fèi)用處理達(dá)成以下協(xié)議：

　　1.1傷殘事故的處理，乙方在施工時(shí)發(fā)生傷、殘事故，需住院治療者，甲方負(fù)責(zé)支付傷才在縣級(jí)人民醫(yī)院治療的治療費(fèi)用。乙方負(fù)責(zé)傷者護(hù)理、生活、誤工費(fèi)及后續(xù)補(bǔ)償費(fèi)。

　　1.2死亡事故的處理，乙方在施工時(shí)發(fā)生死亡事故，甲方負(fù)責(zé)將保險(xiǎn)公司賠付的死亡賠償金一次性支付給乙方(以保險(xiǎn)公司賠償金額為準(zhǔn))，其他所用費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)賠償。

　　2、乙方負(fù)責(zé)事故人員入、出院手續(xù)和安撫工作。

　　四、協(xié)議價(jià)款

　　1、電桿坑洞，拉線坑洞以及地錨洞，按均價(jià) 元/個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際竣工數(shù)量為準(zhǔn)，據(jù)實(shí)結(jié)算，所有坑洞的深度必須達(dá)到供電公司各部門的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、電桿包括包立，不分長短，按均價(jià) 元/根的標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際竣工數(shù)量為準(zhǔn)，據(jù)實(shí)結(jié)算(8米居多，10米有小部分)。

　　3、電桿確需車輛進(jìn)行二次轉(zhuǎn)運(yùn)的，由甲方現(xiàn)場確認(rèn)。甲方負(fù)責(zé)車輛轉(zhuǎn)運(yùn)的運(yùn)費(fèi)，乙方負(fù)責(zé)電桿的上下勞務(wù)費(fèi)。車輛運(yùn)費(fèi)視現(xiàn)場情況而定。

　　4、其實(shí)各項(xiàng)諸如材料上下車，材料轉(zhuǎn)運(yùn)，金具安裝，線路架設(shè)，拆舊等各個(gè)工序上所要用的輔助工，按均價(jià) 元/個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)際用工數(shù)量據(jù)實(shí)結(jié)算。

　　五、款項(xiàng)支付

　　1、本協(xié)議載明，由甲方支付乙方的費(fèi)用，按甲方與供電公司農(nóng)網(wǎng)辦約定的工程進(jìn)度款支付辦法和比例同步進(jìn)行。

　　2、甲方與供電公司在工程進(jìn)度款撥付之前，對供電公司要求的相關(guān)手續(xù)，證明等。乙方應(yīng)本著理解與配合的角度出發(fā)，無償提供給甲方。

　　當(dāng)然，甲方也務(wù)必信守承諾， 待供電公司撥付的施工進(jìn)度款一到賬，就立即按約定支付給乙方。

　　六、違約責(zé)任

　　甲方雙方任何一方的違約，都由違約方按照本協(xié)議總價(jià)款的比例賠付另一方。

　　七、本協(xié)議一式兩分，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

　　甲方(授權(quán)代表)： 乙方(授權(quán)代表)：

　　年 月 日

農(nóng)網(wǎng)改造抬桿打及安全施工責(zé)任協(xié)議 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　工程名稱：

　　簽約地：

　　根據(jù)國家及省有關(guān)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)法規(guī)和制度，貫徹"安全第一，預(yù)防為主"的方針，明確安全生產(chǎn)責(zé)任，杜絕重大安全責(zé)任事故的發(fā)生，確保施工安全,雙方訂立如下安全生產(chǎn)責(zé)任合同.

　　一、甲方的義務(wù)：

　　1、認(rèn)真貫徹、執(zhí)行與建設(shè)單位簽訂合同的有關(guān)安全施工責(zé)任方面的規(guī)定。

　　2、督促、協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)工作，對于各級(jí)檢查出來的安全隱患，必須要求乙方限期整改，落實(shí)到位。

　　3、甲方應(yīng)對乙方執(zhí)行的有關(guān)安全生產(chǎn)制度、規(guī)定的情況進(jìn)行不定期的檢查，督促乙方落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，預(yù)防事故發(fā)生，同時(shí)積極協(xié)助處理工程施工中有關(guān)安全生產(chǎn)問題。

　　4、甲方不定期的對乙方進(jìn)行安全方面的知識(shí)培訓(xùn)，幫助乙方提高安全防犯意識(shí)。

　　5、甲方在開工前應(yīng)對乙方進(jìn)行安全技術(shù)交底，交代安全事項(xiàng)。

　　6、乙方在整個(gè)施工中，沒有發(fā)生安全事故并安全考核合格，項(xiàng)目部針對指揮部文件，給予施工隊(duì)3000元獎(jiǎng)勵(lì)。

　　二、乙方義務(wù)：

　　1、乙方應(yīng)全面負(fù)責(zé)本合同段施工區(qū)域的安全生產(chǎn)工作，并認(rèn)真貫徹、執(zhí)行甲方與建設(shè)單位簽訂合同中的有關(guān)規(guī)定。

　　2、乙方應(yīng)建立內(nèi)部安全管理機(jī)構(gòu)，設(shè)立專職或兼職安全員，建立健全安全制度，牢固樹立“安全第一”的思想，應(yīng)設(shè)專人管理安全生產(chǎn)工作、檢查安全、督促施工安全，對施工人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育，進(jìn)行安全技術(shù)交底，加強(qiáng)安全管理。

　　3、在施工期間必須接受甲方或業(yè)主或監(jiān)理的督促、檢查和指揮，對于查出的隱患，必須在規(guī)定的期限內(nèi)整改。

　　4、乙方在施工期間應(yīng)充分考慮到各種安全因素，組織好安全施工。乙方應(yīng)按行業(yè)有關(guān)規(guī)定配置施工過程中所需的安全防護(hù)設(shè)施，施工區(qū)域和現(xiàn)場應(yīng)按規(guī)范設(shè)置明顯和齊全的標(biāo)牌、施工標(biāo)志、錐形標(biāo)等相關(guān)防護(hù)用具。在施工區(qū)域內(nèi)堆放的砂石料、廢棄物和開挖基坑周圍要有明顯的隔離設(shè)施和警示設(shè)施。外出施工人員必須穿戴好反光背心，穿施工服裝，戴安全帽等個(gè)人防護(hù)用品，須遵守交通規(guī)則，夜間做到不施工，夜間施工材料，物資應(yīng)撤離施工場地。在施工的危險(xiǎn)點(diǎn)、地域，夜間應(yīng)設(shè)置閃爍警示燈。確保施工安全和文明施工，必要時(shí)有人持旗指揮。

　　5、定期對施工人員進(jìn)行檢查、督促。一經(jīng)施工就表示該施工現(xiàn)場、工具、用具、設(shè)備設(shè)施符合安全要求和處于安全狀態(tài)。乙方應(yīng)對施工過程中由于上述因素不良而導(dǎo)致的事故后果負(fù)責(zé)。

　　6、乙方在施工過程中，必須切實(shí)保護(hù)好地下管線及高壓等架空線路的安全。施工前需進(jìn)行現(xiàn)場勘察，清楚地了解地下管線和障礙物等的鋪設(shè)情況，不得盲目施工，如遇有情況，應(yīng)及時(shí)向甲方和有關(guān)部門聯(lián)系，采取保護(hù)措施。在地下管線情況難以查清時(shí)，應(yīng)設(shè)立明顯的警示標(biāo)志，提醒施工作業(yè)人員，不準(zhǔn)擅自施工，等查清管線情況后再行施工。

　　7、施工過程中因乙方原因造成地下管線(光纜、電纜等)損壞，由此造成的一切經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任均由乙方自行承擔(dān)，概與甲方無涉。

　　8、乙方應(yīng)為所有的參加施工的人員辦理意外傷害險(xiǎn)和第三者責(zé)任險(xiǎn)的相關(guān)保險(xiǎn)，費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)，復(fù)印件送甲方備案。乙方應(yīng)對其全部工程區(qū)域范圍內(nèi)的安全負(fù)有全部責(zé)任。乙方對在施工過程中發(fā)生的一切安全事故及經(jīng)濟(jì)損失負(fù)責(zé)，與甲方無涉。甲方對乙方或其分包人雇用的工人或其他人員不承擔(dān)有關(guān)傷亡賠償或補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。

　　9、施工期間需確保施工路段道路暢通，并服從當(dāng)?shù)亟痪�進(jìn)行交通管理。

　　三、違約責(zé)任：

　　1、乙方如有違反上述規(guī)定發(fā)生安全責(zé)任事故的，乙方承擔(dān)一切由此造成的結(jié)果與損失。

　　2、甲主有權(quán)對乙方發(fā)出安全隱患整改通知，如有不予落實(shí)的，甲方有權(quán)對乙方予以經(jīng)濟(jì)處罰。

　　四、附則

　　1、本合同一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，簽字后生效，缺陷責(zé)任期期滿時(shí)失效。

　　甲方： 代表:

　　乙方: 代表:

　　年 月 日

農(nóng)網(wǎng)改造抬桿打及安全施工責(zé)任協(xié)議 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　為貫徹執(zhí)行《安全工地標(biāo)準(zhǔn)》、《文明工地標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真做好工程建設(shè)施工區(qū)域內(nèi)的安全、文明施工，現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意，明確在安全、文明施工管理中的各自職責(zé)，并簽訂如下協(xié)議。

　　一.雙方同意在工程管理和工程建設(shè)中必須堅(jiān)持社會(huì)效益第一，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益相一致，“方便人民生活，有利于發(fā)展生產(chǎn)、保護(hù)生態(tài)環(huán)境”的原則，堅(jiān)持便民、利民、為民服務(wù)的宗旨。

　　搞好工程建設(shè)中的安全、文明施工。

　　二.為爭創(chuàng)安全、文明工地，甲方將按有關(guān)創(chuàng)建安全、文明工地的規(guī)定，配合檢查乙方的安全、文明施工，創(chuàng)建活動(dòng)的實(shí)施由乙方負(fù)責(zé)。

　　三.乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行國家、行業(yè)安全法律法規(guī)和項(xiàng)目部各項(xiàng)規(guī)章制度，在其施工中應(yīng)結(jié)合工程實(shí)際情況，制訂出各項(xiàng)安全、文明施工措施，并落實(shí)如下有關(guān)要求：

　　1.按照施工方案和安全技術(shù)措施執(zhí)行，施工現(xiàn)場乙方必須設(shè)專人指揮渣土車輛倒車。

　　2.施工區(qū)域必須按規(guī)定停放車輛。

　　嚴(yán)禁堵塞通道。

　　在施工的路段要保證車輛通行寬度的車行道、人行道和沿街居民出行的安全便道。

　　3..要落實(shí)切實(shí)可行的施工臨時(shí)排水和防汛措施，禁止向通道上排放，禁止泥漿水、水泥漿未經(jīng)沉淀直接向外排放。

　　4.施工現(xiàn)場平面布置合理，渣土做到有序堆放，不得侵占車行道、人行道。

　　施工中要加強(qiáng)對各種管線的保護(hù)。

　　5.施工中必須要采取有效措施，防止渣土灑落，泥漿、廢水流溢，控制粉塵飛揚(yáng)，嚴(yán)禁現(xiàn)場焚燒垃圾等物品，減少施工對本市環(huán)境的污染，嚴(yán)格控制噪音。

　　四.乙方負(fù)責(zé)其施工區(qū)域的環(huán)境衛(wèi)生，建立完善有關(guān)規(guī)章制度，落實(shí)責(zé)任制。

　　做到設(shè)施齊全，符合規(guī)范要求。

　　五.乙方在進(jìn)入現(xiàn)場施工時(shí)，還應(yīng)做到以下幾點(diǎn)。

　　1、乙方現(xiàn)場必須按要求配備專職安全管理人員，并持有效證件，所有人員必須經(jīng)過安全培訓(xùn)，特種工必須持證上崗。

　　進(jìn)入現(xiàn)場必須佩戴安全帽和本工種所需的勞動(dòng)防護(hù)用品，施工現(xiàn)場嚴(yán)禁穿拖鞋、赤腳。

　　2、在道路上施工，人員注意交通安全，穿反光背心，設(shè)專人進(jìn)行安全防護(hù)引導(dǎo)車輛和行人繞行安全地帶，兩端擺放錐桶，夜間施工必須設(shè)置警示燈、警示棒。

　　3、現(xiàn)場嚴(yán)格按規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)安全施工作業(yè)。

　　4、對現(xiàn)場地下管線、架空管線、架體和架結(jié)構(gòu)物等保護(hù)，注意對水準(zhǔn)點(diǎn)及重點(diǎn)設(shè)施做好安全防護(hù)。

　　5、保護(hù)好圍擋。

　　若因需要進(jìn)入場地而移動(dòng)圍擋時(shí)，應(yīng)及時(shí)恢復(fù)圍擋，并做好相應(yīng)的保護(hù)。

　　若有損壞，則及時(shí)進(jìn)行修復(fù)，保證圍擋的正常使用。

　　未進(jìn)行修復(fù)則進(jìn)行賠償，賠償單價(jià)300元/m。

　　6、在現(xiàn)場施工時(shí)，應(yīng)安排專人進(jìn)行安全值守，排除安全隱患。

　　7、在重要交通道口，根據(jù)施工需要設(shè)置警示牌和指路牌，進(jìn)行行人及交通指示，確保安全。

　　對所挖基坑周邊建構(gòu)筑物進(jìn)行安全防護(hù)，避免發(fā)生安全事故。

　　8、對所挖基坑進(jìn)行安全防護(hù)，并安排專職安全員進(jìn)行巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。

　　挖出的渣土應(yīng)及時(shí)運(yùn)走。

　　9、無人在現(xiàn)場施工時(shí)，及時(shí)進(jìn)行全面安全圍護(hù)和圍擋恢復(fù)，并做好安全標(biāo)示牌。

　　10、乙方與甲方現(xiàn)場其他施工班組有交叉作業(yè)時(shí)，乙方應(yīng)主動(dòng)找甲方協(xié)商方服從現(xiàn)場管理，避免造成安全事故。

　　11、若因乙方施工引起的安全質(zhì)量事故，由乙方單位承擔(dān)民事和法律責(zé)任。

　　六.因乙方違反安全施工管理要求，被地方政府有關(guān)部門查獲而受到的經(jīng)濟(jì)處罰，以及由此而使甲方受到的經(jīng)濟(jì)損失，均由乙方承擔(dān)。

　　七、乙方渣土車輛必須遵守交通法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行環(huán)保和城市管理相關(guān)規(guī)定，采用符合要求的渣土車輛，注意遮蓋，防止渣土遺撒。

　　八、.本合同一式2份，甲、乙雙方各執(zhí)1份。

　　由雙方代表簽署后生效。

　　工程竣工驗(yàn)收后失效。

　　甲方：(公章)

　　乙方：(公章)

　　甲方代表：乙方代表：

　　時(shí)間：時(shí)間：

農(nóng)網(wǎng)改造抬桿打及安全施工責(zé)任協(xié)議 篇4

　　甲方：_________________________________________

　　法定代表人：___________________________________

　　身份證號(hào)碼：___________________________________

　　電話：_________________________________________

　　地址：_________________________________________

　　乙方：_________________________________________

　　法定代表人：___________________________________

　　身份證號(hào)碼：___________________________________

　　電話：_________________________________________

　　地址：_________________________________________

　　經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，在依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和公司相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。

　　一、甲方的責(zé)任：

　　1、甲方在乙方進(jìn)行工作時(shí)，有權(quán)對乙方進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。

　　2、作業(yè)過程中出現(xiàn)人員傷害情況，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好事故的處理工作，防止事故的擴(kuò)大化，協(xié)助相關(guān)部門做好事故的調(diào)查取證工作，但期間發(fā)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　二、乙方的責(zé)任：

　　1、本次施工過程中，乙方負(fù)責(zé)作業(yè)人員的安全防護(hù)告知，安全操作規(guī)程培訓(xùn)。 作業(yè)人員必須持證上崗。

　　2、乙方在作業(yè)過程中，應(yīng)遵守公司的各項(xiàng)規(guī)章制度，對于作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)采取措施，予以消除。

　　3、乙方在作業(yè)過程中，禁止酗酒，疲勞作業(yè)，違規(guī)作業(yè)，甲方將不定時(shí)進(jìn)行抽查，在抽查過程中若發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，甲方將依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對乙方進(jìn)行處罰。

　　4、根據(jù)“一崗雙責(zé)”的規(guī)定：乙方的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，也是安全負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工人員的日常安全管理工作，并對乙方作業(yè)人員的安全負(fù)責(zé)。

　　5、不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。

　　6、乙方所使用的工具應(yīng)對其安全防護(hù)措施負(fù)責(zé)并承擔(dān)安全責(zé)任。不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。

　　三、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款，履行各自職責(zé)，搞好文明作業(yè)。

　　四、本協(xié)議自簽訂之日起生效至項(xiàng)目結(jié)束，一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份。

　　五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協(xié)商的原則解決。

　　甲方(簽章)：___________________　 　乙方(簽章)：___________________

　　法定代表人：___________________　 法定代表人：___________________

　　聯(lián)系方式：_____________________ 聯(lián)系方式：_____________________

　　傳真：_____________________ 傳真：_____________________

　　郵編：_____________________ 郵編：_____________________

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