人民調(diào)解受理登記表（精選3篇）
人民調(diào)解受理登記表 篇1
________年________月________日，人民調(diào)解委員會(huì)依當(dāng)事人申請(qǐng)(人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解)，經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解________、________之間的糾紛。
糾紛類(lèi)型：________________________
案件來(lái)源：①當(dāng)事人申請(qǐng)②人民調(diào)解委員會(huì)主動(dòng)調(diào)解
糾紛簡(jiǎn)要情況：__________________________________________
當(dāng)事人(簽名)：___________
登記人(簽名)：___________
________人民調(diào)解委員會(huì)
________年________月________日
人民調(diào)解受理登記表 篇2
債權(quán)人：__________
債務(wù)人：__________
申報(bào)日期：__________年__________月__________日
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：__________
是否屬連帶債權(quán)人：__________
連帶債權(quán)人名稱(chēng)：__________
于法院破產(chǎn)受理日(_________年__________月__________日)債權(quán)是否已到期：__________
是否經(jīng)法院(仲裁機(jī)構(gòu))裁決：__________
是否有連帶債務(wù)人：__________
連帶債務(wù)人名稱(chēng)：__________
是否為求償權(quán)：__________
有/無(wú)財(cái)產(chǎn)擔(dān)保：__________
債權(quán)發(fā)生情況：__________
債權(quán)計(jì)算清單：__________
本金：__________(求償權(quán))
利息：__________
賠償損失：__________(違約金)
其他損失：__________
合計(jì)：__________
備注：__________
填報(bào)人(簽名或蓋章)：__________
人民調(diào)解受理登記表 篇3
1、姓名：_________________性別：________________年齡：_________________
2、聯(lián)系電話(huà)：_________________與受傷職工關(guān)系：___________________
3、申報(bào)人單位全稱(chēng)：___________________
二、申報(bào)時(shí)間：_____________年________________月_____________日
三、申報(bào)內(nèi)容：_________________
1、傷者姓名：________________性別：______________年齡：_____________工種：__________________
2、傷者身份證號(hào)碼：________________
3、傷者單位全稱(chēng)：_________________
4、單位地址：________________
5、傷害日期：_________________年_____________月_____________日
6、傷害類(lèi)別：_________________生產(chǎn)□;交通□;意外□
7、傷害部位：_________________頭□;頸部□;軀干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;
8、傷害程度：_________________輕度□;重傷□;死亡□
四、發(fā)放申報(bào)材料
申報(bào)人(簽名/蓋章)
____ 年 _____ 月 _____ 日