人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單格式（通用5篇）
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單格式 篇1
茲擬向某某_____公司投保人身_____，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)： _____種類 投保人情 況 姓名 身份證號(hào)碼 與被_____人關(guān)系 地址 郵編 電話 被_____人情況 姓名 年齡 性別 身份證號(hào)碼 地址 郵編 電話 _____年期 _____份數(shù) 受 益 人 領(lǐng)取日期 領(lǐng)取年齡 領(lǐng)取方式 領(lǐng)取金額 _____期限 自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止 基本_____金額 附加_____金額 意外傷殘保額 意外身故保額 疾病傷殘保額 疾病身故保額 滿期_____金額 生存給付金 費(fèi)率 附加險(xiǎn)別 保額 費(fèi)率 附加險(xiǎn)別 保額 費(fèi)率 _____費(fèi) _____本金 繳費(fèi)形式 一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： 付款方式 幣 種 開(kāi)戶銀行 帳 號(hào) 特別約定： 被_____人健康狀況： 1.目前尚在病假中 □有□無(wú) 2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量 □有□無(wú) 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無(wú) 4.有無(wú)嚴(yán)重病史 □有□無(wú) 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無(wú) 投保人是否健康 □是□否 投保聲明： 1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。 2)本投保單方格內(nèi)填列者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 3)保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶在起保日最后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā)生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。 投保人(簽章)____年____月____日 (以下由_____公司填寫) 審核意見(jiàn)： 審核人(簽章)________公司章____ _____單號(hào)碼：________簽單人代碼：____ 簽單日期：____年____月____日
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單格式 篇2
全文
茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限*司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)：
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�。� 保險(xiǎn)種類 ｜ ｜
�。�
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜ 與被保險(xiǎn)人關(guān)系 ｜ ｜
�。� ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
�。� 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
�。槐ｋU(xiǎn)｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜
�。� ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
�。�
�。� 保險(xiǎn)年期 ｜ ｜ 保險(xiǎn)份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜ ｜領(lǐng)取日期｜ ｜
�。�
｜ 領(lǐng)取年齡 ｜ ｜ 領(lǐng)取方式 ｜ ｜領(lǐng)取金額｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
�。� 保險(xiǎn)期限 ｜ 自 年 月 日中午12時(shí)起至 年 月 日中午12時(shí)止 ｜
�。�
�。� 基本保險(xiǎn)金額 ｜ 附加保險(xiǎn)金額 ｜
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單格式 篇3
全文
編碼:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費(fèi)地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險(xiǎn)| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請(qǐng) | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件類型: 證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號(hào)碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過(guò)一人,請(qǐng)?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對(duì)應(yīng)的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時(shí),被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費(fèi)交付方式:□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開(kāi)戶銀行: 帳號(hào):| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種): |
| | □抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險(xiǎn)起期:自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限:□終身 □定期( 年) 交費(fèi)期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項(xiàng) 目 | 保險(xiǎn)金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項(xiàng)| 險(xiǎn) | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險(xiǎn) | 萬(wàn)元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) | 萬(wàn)元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫(yī)療保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬(wàn)-壽兩全保險(xiǎn) 年期 | 萬(wàn)元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險(xiǎn) | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費(fèi)合計(jì):(大寫) 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
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業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號(hào)碼: 業(yè)務(wù)員代碼:
險(xiǎn) 別: 營(yíng) 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號(hào):
業(yè)務(wù)員BP機(jī):
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知,若答復(fù)“有”或“是”時(shí),請(qǐng)注明序號(hào)及對(duì)象(投保人或被保險(xiǎn)人),并在說(shuō)明欄中 |
| |詳細(xì)說(shuō)明。如有診治,請(qǐng)告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。對(duì)本投保書及告 |
| |知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說(shuō) | 序 號(hào) | 說(shuō)明對(duì)象 | 說(shuō) 明 內(nèi) 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特別約定: |
| |
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| 投 | 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |實(shí),保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同,對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險(xiǎn)人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無(wú)須填寫)
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| |1.投保人或被保險(xiǎn)人有無(wú)身體缺陷或其他疾病 □有 □無(wú) |
| | (不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請(qǐng)說(shuō)明: |
| | |
| 業(yè) |-------------------------------------------------|
| 務(wù) |2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng) □有 □無(wú) |
| 員 | 若“有”請(qǐng)說(shuō)明: |
| 報(bào) |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬(wàn)元,來(lái)源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬(wàn)元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業(yè)務(wù)員聲明 |
| | 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問(wèn)事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說(shuō)明,由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 |
| |知并簽章。如有不實(shí)見(jiàn)證或報(bào)告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 |
| |營(yíng)業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生調(diào)重點(diǎn) | 核保結(jié)論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見(jiàn) |核準(zhǔn)保費(fèi):(大寫) 拾 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
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| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 復(fù)核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 問(wèn)題件 | |
| 預(yù) 收 | | | |
| | | 處理 | |
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編碼:A001
健康告知(如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng),投保人欄必須填寫)
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| 投保人 | 被保險(xiǎn)人 | |
|-----|------| 詢問(wèn)事項(xiàng) |
| 有 無(wú) | 有 無(wú) | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥 如反復(fù)持續(xù)頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過(guò)5公斤)、視力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)師的診察、治療、用藥,對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術(shù)建議 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |
| | | 過(guò)去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無(wú)異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:過(guò)去5年內(nèi)曾否住院 |
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| □ □ | □ □ |5.過(guò)去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |
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| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無(wú)智能障礙;有無(wú)失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無(wú)語(yǔ)言、咀嚼、視力、聽(tīng)力、嗅 |
| | | 覺(jué)、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無(wú)脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽(yáng)性反應(yīng) |
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| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請(qǐng)?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術(shù) |
| | | ⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn)) |
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| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時(shí)體重 千克,有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢 有無(wú)肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過(guò)敏史: |
| | | 過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒 有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有無(wú)職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有無(wú)參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保險(xiǎn)人有無(wú)吸煙習(xí)慣 每天 支,約有 年歷史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保險(xiǎn)人有無(wú)飲酒習(xí)慣 (若有,請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄內(nèi)說(shuō)明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |
| | | 及歷史 ) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保險(xiǎn)人有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 |
------------------------------------------------------------
財(cái)務(wù)及其他告知
------------------------------------------------------------
| □ □ | □ □ |18.有無(wú)負(fù)債 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 萬(wàn)元| 萬(wàn)元|19.每年固定收入約: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入來(lái)源:(請(qǐng)?zhí)顚?工薪、個(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說(shuō)明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請(qǐng)本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.過(guò)去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請(qǐng)人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.過(guò)去有無(wú)人身保險(xiǎn)金的索賠 |
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人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單格式 篇4
茲擬向某某保險(xiǎn)公司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下：
投保單編號(hào)：
保險(xiǎn)種類
投保人情況:姓名
身份證號(hào)碼
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
地址
郵編
電話
被保險(xiǎn)人情況:姓名
年齡
性別
身份證號(hào)碼
地址
郵編
電話
保險(xiǎn)年期保險(xiǎn)份數(shù)受益人
領(lǐng)取日期
領(lǐng)取年齡
領(lǐng)取方式
領(lǐng)取金額
保險(xiǎn)期限自____年____月____日中午12時(shí)起至____年____月____日中午12時(shí)止
基本保險(xiǎn)金額
附加保險(xiǎn)金額
意外傷殘保額
意外身故保額
疾病傷殘保額
疾病身故保額
滿期保險(xiǎn)金額
生存給付金
費(fèi)率附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
附加險(xiǎn)別
保額
費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
保險(xiǎn)本金
繳費(fèi)形式一次性繳費(fèi)□年繳□半年繳□季繳□月繳□
其他：付款方式幣種開(kāi)戶銀行帳號(hào)
特別約定：
被保險(xiǎn)人健康狀況：1.目前尚在病假中□有□無(wú)2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量□有□無(wú)3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤□有□無(wú)4.有無(wú)嚴(yán)重病史□有□無(wú)5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等□有□無(wú)投保人是否健康□是□否
投保聲明：1)本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。
2)本投保單方格內(nèi)填
人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單格式 篇5
全文
茲擬向中國(guó)平安保險(xiǎn)股份有限*司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號(hào)：
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�。� 保險(xiǎn)種類 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
�。侗Ｈ耍� 姓名 ｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜ 與被保險(xiǎn)人關(guān)系 ｜ ｜
�。� ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
�。� 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
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�。槐ｋU(xiǎn)｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號(hào)碼 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
�。饲闆r｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
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�。� 保險(xiǎn)年期 ｜ ｜ 保險(xiǎn)份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜ ｜領(lǐng)取日期｜ ｜
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�。� 領(lǐng)取年齡 ｜ ｜ 領(lǐng)取方式 ｜ ｜領(lǐng)取金額｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險(xiǎn)期限 ｜ 自 年 月 日中午12時(shí)起至 年 月 日中午12時(shí)止 ｜
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�。� 基本保險(xiǎn)金額 ｜ 附加保險(xiǎn)金額 ｜
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｜ 意外傷殘保額 ｜ ｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜
�。� 意外身故保額 ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
�。� 疾病傷殘保額 ｜ ｜ 費(fèi)率 ｜ ｜
�。� 疾病身故保額 ｜ ｜ ｜ ｜
�。� 滿期保險(xiǎn)金額 ｜ ｜ ｜ ｜
�。� 生存給付金 ｜ ｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜
�。� ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 費(fèi) 率 ｜ ｜ 費(fèi)率 ｜ ｜
�。�
�。� 保險(xiǎn)費(fèi) ｜ ｜
�。�
�。� 保險(xiǎn)本金 ｜ ｜
�。�
�。� 繳費(fèi)形式 ｜一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
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�。� 付款方式 ｜ ｜ 幣 種 ｜ ｜
�。�
｜ 開(kāi)戶銀行 ｜ ｜ 帳 號(hào) ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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�。貏e約定： ｜
�。� ｜
�。� ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
�。槐ｋU(xiǎn)人健康狀況： ｜
｜ 1.目前尚在病假中 □有□無(wú) ｜
�。� 2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量 □有□無(wú) ｜
｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無(wú) ｜
�。� 4.有無(wú)嚴(yán)重病史 □有□無(wú) ｜
｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無(wú) ｜
｜ ｜
�。侗Ｈ耸欠窠】� □是□否 ｜
�。� ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
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�。� 1）本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜
�。刹糠�，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。 ｜
�。� 2）本投保單方格內(nèi)填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 ｜
�。� 3）保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶在起保日最 ｜
�。笠粋�(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請(qǐng)更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā) ｜
�。o付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。 ｜
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�。� 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
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（以下由保險(xiǎn)公司填寫）
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�。鼘徍艘庖�(jiàn)： ｜
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�。� 審核人（簽章） 公司章 ｜
｜ ｜
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�。ｋU(xiǎn)單號(hào)碼： 簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
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