潤(rùn)滑油銷售合同書樣本（精選9篇）
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇1
甲方： 簽定時(shí)間：
乙方： 簽定地點(diǎn)：
甲乙雙方經(jīng)過認(rèn)真協(xié)商，在平等互利的基礎(chǔ)上，自愿簽定本協(xié)議：
一、本協(xié)議期限：20_年1月1日起至20_年12月31日止（歷時(shí)3年）。
二、甲乙雙方共同出資購買價(jià)值人民幣6000.00元的雙柱舉升機(jī)一臺(tái)（以下稱為設(shè)備）（安裝費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用乙方自行承擔(dān)，不在報(bào)銷范圍之內(nèi)），其中甲方出資人民幣3000.00元，乙方出資人民幣3000.00元；
三、協(xié)議期內(nèi)，乙方銷售甲方潤(rùn)滑油、輪胎、三濾等產(chǎn)品，并保證每年完成回款人民幣50000.00元的任務(wù)；三年累計(jì)完成回款人民幣150000.00元的任務(wù)。
四、協(xié)議期內(nèi)，甲方將分三期以貨物形式為乙方報(bào)銷或部分報(bào)銷設(shè)備款：截止到20_年12月31日，乙方累計(jì)回款達(dá)到人民幣50000.00元，甲方給乙方報(bào)銷人民幣1000.00元；如達(dá)不到，則按照第一年任務(wù)的完成比例報(bào)銷；余額等第二年完成兩年總?cè)蝿?wù)后繼續(xù)報(bào)銷；回款低于人民幣30000.00元，不予報(bào)銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000.00的設(shè)備款； 截止到20_年12月31日，乙方累計(jì)回款達(dá)到人民幣100000.00元，甲方給乙方報(bào)銷人民幣1000.00元以及第一年的余額；如達(dá)不到，則按照前兩年總?cè)蝿?wù)的完成比例報(bào)銷（不含第一年的余額）；第一二年全部余額等第三年完成協(xié)議總?cè)蝿?wù)后繼續(xù)報(bào)銷；兩年累計(jì)回款低于人民幣70000.00元，不予報(bào)銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000.00的設(shè)備款；截止到20_年12月31日，乙方累計(jì)回款達(dá)到人民幣150000.00元，甲方給乙方報(bào)銷人民幣1000.00元以及前兩年的余額；如達(dá)不到，則按照協(xié)議總?cè)蝿?wù)的完成比例報(bào)銷（不含前兩年的余額）；余額部分不再繼續(xù)報(bào)銷；協(xié)議期內(nèi)累計(jì)回款低于人民幣110000.00元，不予報(bào)銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000.00的設(shè)備款；
五、協(xié)議期內(nèi)，乙方自行出資購買價(jià)值人民幣500.00元的發(fā)動(dòng)機(jī)起落架一臺(tái)，如果乙方累計(jì)回款超出協(xié)議總?cè)蝿?wù)人民幣30000.00元及以上，甲方將再為乙方報(bào)銷人民幣500.00元；如超出部分達(dá)不到要求，則按照超出比例報(bào)銷；
六、甲方義務(wù)及權(quán)利
1、 甲方要求乙方提供以下資料：《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《法人代表身份證》等經(jīng)過核實(shí)過的原件復(fù)印件，且均加蓋乙方公章后方可生效；
2、 甲方保證及時(shí)、足量的將乙方所需潤(rùn)滑油產(chǎn)品送到乙方指定地點(diǎn)；
3、 甲方保證根據(jù)市場(chǎng)行情及相關(guān)廠家銷售政策，為乙方提供價(jià)格合理、公道的產(chǎn)品；
4、 甲方在每年陰歷正月三十后以貨物形式為乙方提供人民幣5000.00元的周轉(zhuǎn)金；超出周轉(zhuǎn)金部分，乙方必須以現(xiàn)金形式結(jié)算，否則甲方有權(quán)拒絕提供貨物；
七、乙方的義務(wù)及權(quán)利
1、 乙方保證所用設(shè)備不被挪用、變賣、抵押、出租、轉(zhuǎn)移；
2、 乙方保證保質(zhì)、保量的及時(shí)完成合同所規(guī)定的銷售回款任務(wù)；
3、 乙方保證所用潤(rùn)滑油產(chǎn)品至少為甲方所提供；
4、 乙方保證每年農(nóng)歷春節(jié)之前不得以未報(bào)銷或未足額報(bào)銷設(shè)備款為由拒絕結(jié)清；
八、其他事宜
1、 協(xié)議期內(nèi)，乙方不再享受甲方或所銷售相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家任何形式（除價(jià)格變動(dòng)之外）的促銷；
2、 本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成，可向萊西市人民法院申請(qǐng)仲裁；
3、 本協(xié)議一式兩份，自簽定之日起生效，雙方各執(zhí)一份。
4、 《潤(rùn)滑油銷售回款協(xié)議書附表》為本協(xié)議一部分，甲乙雙方共同填寫，雙方簽字后，不得隨意更改；
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇2
出賣人：_________________合同編號(hào)：_________________
買受人：_________________簽訂地點(diǎn)：_________________
簽訂時(shí)間：_________________年月日
第一條標(biāo)的、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間：_________________
序號(hào)產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量單價(jià)金額交貨期
1
2
合計(jì)人民幣金額(大寫)：_________________￥(含稅)
第二條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：_________________
第三條出賣人對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件及期限：_________________
第四條隨機(jī)的必備品、配件、工具數(shù)量及供應(yīng)辦法：_________________
第五條標(biāo)的物所有權(quán)自時(shí)起轉(zhuǎn)移，但買受人未履行支付價(jià)款義務(wù)的，標(biāo)的物屬于所有。
第六條交(提)貨方式、地點(diǎn)：_________________
第七條運(yùn)輸方式及到達(dá)站(港)和費(fèi)用負(fù)擔(dān)：_________________
第八條檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點(diǎn)及期限：_________________
第九條成套設(shè)備的安裝與調(diào)試：_________________
第十條結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn)：_________________
第十一條本合同解除的條件：_________________
第十二條違約責(zé)任：_________________
第十三條合同爭(zhēng)議的解決方式：_________________本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第種方式解決。
(一)提交仲裁委員會(huì)仲裁;(二)依法向人民法院起訴;
第十四條本合同自起生效。
出賣人買受人
出賣人(章)：_________________買受人(章)：_________________
地址：_________________地址：_________________
法定代表人：_________________法定代表人：_________________
委托代理人：_________________委托代理人：_________________
電話：_________________電話：_________________
傳真：_________________傳真：_________________
開戶銀行：_________________開戶銀行：_________________
帳號(hào)：_________________帳號(hào)：_________________
郵政編碼：_________________郵政編碼：_________________
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇3
甲方： 簽定時(shí)間： 年 月 日
乙方： 簽定地點(diǎn)：
甲乙雙方經(jīng)過認(rèn)真協(xié)商，在平等互利的基礎(chǔ)上，自愿簽定本協(xié)議：
一、本協(xié)議期限：20xx年1月1日起至20xx年12月31日止(歷時(shí)3年)。
二、甲乙雙方共同出資購買價(jià)值人民幣6000.00元的雙柱舉升機(jī)一臺(tái)(以下稱為設(shè)備)(安裝費(fèi)及其他相關(guān)費(fèi)用乙方自行承擔(dān)，不在報(bào)銷范圍之內(nèi))，其中甲方出資人民幣3000.00元，乙方出資人民幣3000.00元;
三、協(xié)議期內(nèi)，乙方銷售甲方潤(rùn)滑油、輪胎、三濾等產(chǎn)品，并保證每年完成回款人民幣50000.00元的任務(wù);三年累計(jì)完成回款人民幣150000.00元的任務(wù)。
四、協(xié)議期內(nèi)，甲方將分三期以貨物形式為乙方報(bào)銷或部分報(bào)銷設(shè)備款：截止到20xx年12月31日，乙方累計(jì)回款達(dá)到人民幣50000.00元，甲方給乙方報(bào)銷人民幣1000.00元;如達(dá)不到，則按照第一年任務(wù)的完成比例報(bào)銷;余額等第二年完成兩年總?cè)蝿?wù)后繼續(xù)報(bào)銷;回款低于人民幣30000.00元，不予報(bào)銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000.00的設(shè)備款; 截止到20xx年12月31日，乙方累計(jì)回款達(dá)到人民幣100000.00元，甲方給乙方報(bào)銷人民幣1000.00元以及第一年的余額;如達(dá)不到，則按照前兩年總?cè)蝿?wù)的完成比例報(bào)銷(不含第一年的余額);第一二年全部余額等第三年完成協(xié)議總?cè)蝿?wù)后繼續(xù)報(bào)銷;兩年累計(jì)回款低于人民幣70000.00元，不予報(bào)銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000.00的設(shè)備款;截止到20xx年12月31日，乙方累計(jì)回款達(dá)到人民幣150000.00元，甲方給乙方報(bào)銷人民幣1000.00元以及前兩年的余額;如達(dá)不到，則按照協(xié)議總?cè)蝿?wù)的完成比例報(bào)銷(不含前兩年的余額);余額部分不再繼續(xù)報(bào)銷;協(xié)議期內(nèi)累計(jì)回款低于人民幣110000.00元，不予報(bào)銷，且返還甲方為其墊付的人民幣3000.00的設(shè)備款;
五、協(xié)議期內(nèi)，乙方自行出資購買價(jià)值人民幣500.00元的發(fā)動(dòng)機(jī)起落架一臺(tái)，如果乙方累計(jì)回款超出協(xié)議總?cè)蝿?wù)人民幣30000.00元及以上，甲方將再為乙方報(bào)銷人民幣500.00元;如超出部分達(dá)不到要求，則按照超出比例報(bào)銷;
六、甲方義務(wù)及權(quán)利
1、 甲方要求乙方提供以下資料：《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》、《法人代表身份證》等經(jīng)過核實(shí)過的原件復(fù)印件，且均加蓋乙方公章后方可生效;
2、 甲方保證及時(shí)、足量的將乙方所需潤(rùn)滑油產(chǎn)品送到乙方指定地點(diǎn);
3、 甲方保證根據(jù)市場(chǎng)行情及相關(guān)廠家銷售政策，為乙方提供價(jià)格合理、公道的產(chǎn)品;
4、 甲方在每年陰歷正月三十后以貨物形式為乙方提供人民幣5000.00元的周轉(zhuǎn)金;超出周轉(zhuǎn)金部分，乙方必須以現(xiàn)金形式結(jié)算，否則甲方有權(quán)拒絕提供貨物;
七、乙方的義務(wù)及權(quán)利
1、 乙方保證所用設(shè)備不被挪用、變賣、抵押、出租、轉(zhuǎn)移;
2、 乙方保證保質(zhì)、保量的及時(shí)完成合同所規(guī)定的銷售回款任務(wù);
3、 乙方保證所用潤(rùn)滑油產(chǎn)品至少為甲方所提供;
4、 乙方保證每年農(nóng)歷春節(jié)之前不得以未報(bào)銷或未足額報(bào)銷設(shè)備款為由拒絕結(jié)清;
八、其他事宜
1、 協(xié)議期內(nèi)，乙方不再享受甲方或所銷售相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家任何形式(除價(jià)格變動(dòng)之外)的促銷;
2、 本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成，可向萊西市人民法院申請(qǐng)仲裁;
3、 本協(xié)議一式兩份，自簽定之日起生效，雙方各執(zhí)一份。
4、 《潤(rùn)滑油銷售回款協(xié)議書附表》為本協(xié)議一部分，甲乙雙方共同填寫，雙方簽字后，不得隨意更改;
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇4
甲方：_________________(出售方)
乙方(購買方)：_________________
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商就甲方向乙方出售潤(rùn)滑油事宜達(dá)成如下協(xié)議：_________________
一、供貨數(shù)量：昆侖牌46#液壓油(每桶2464元每桶170公斤)250桶。
二、貨款金額
三、供貨地點(diǎn)：甲方負(fù)責(zé)乙方購買的潤(rùn)滑油發(fā)至乙方指定的哈爾濱香坊區(qū)，乙方負(fù)責(zé)接貨驗(yàn)收，并簽收回執(zhí)單給甲方。甲方憑乙方或乙方指定接貨人簽收的回執(zhí)單向乙方收取結(jié)算貨款。
四、結(jié)算方式：乙方在貨到后，每月定期付給甲方貨款總額的5%，年底付清剩余貨款。
五、違約責(zé)任：1、甲方必須保證及時(shí)供貨，并保證質(zhì)量，由此產(chǎn)生的違約責(zé)任由甲方承擔(dān)。2、乙方必須按合同約定及時(shí)向甲方返還貨款，如在約定期限內(nèi)未及時(shí)結(jié)清貨款，乙方須還剩余金額并按剩余金額的5%給予甲方賠償。
六、其他：此合同一式二份，具有同等法律效力，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效
甲方：_________________乙方：________________
______年_____月_____日
______年_____月_____日
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇5
標(biāo)的名稱 ：_________________
規(guī)格 ：_________________
計(jì)量單位 ：_________________
數(shù)量 ：_________________
單價(jià) ：_________________ /元/噸
金額 ：_________________ 萬元
到貨時(shí)間：_________________
備注 ：_________________
合計(jì)人民幣金額(大寫)：_________________
第一條：標(biāo)的、數(shù)量、價(jià)款及交(提)貨時(shí)間。
第二條：質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格按照國(guó)家技術(shù)要求生產(chǎn)和驗(yàn)收。
第三條：供方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件及期限：保質(zhì)保量、負(fù)責(zé)三包、信守合同。對(duì)需方提出的質(zhì)量異議當(dāng)日內(nèi)答復(fù)，逾期視為需方無質(zhì)量異議。
第四條：包裝及標(biāo)識(shí)：供方提供包裝，外包裝應(yīng)注明產(chǎn)品規(guī)格、數(shù)量等。標(biāo)的物的包裝應(yīng)滿足運(yùn)輸?shù)男枨�，由于包裝引起的標(biāo)的損毀由供方承擔(dān)。外包裝應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)。
第五條：標(biāo)的物品所有權(quán)自供方發(fā)貨時(shí)轉(zhuǎn)移。
第六條：交(提)貨方式、地點(diǎn)：公路運(yùn)輸?shù)叫璺焦緜}庫。運(yùn)費(fèi)由供方承擔(dān)。
第七條：檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、地點(diǎn)及期限：按其他約定事項(xiàng)，在需方所在地驗(yàn)收。
第八條：結(jié)算方式、時(shí)間及地點(diǎn)：貨到檢驗(yàn)合格后，以承總匯票結(jié)算，供方按實(shí)際質(zhì)量開具17%增值稅發(fā)票。
第九條：違約及糾紛：合同履行中發(fā)生爭(zhēng)議，由供需雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，雙方約定由需方所在地人民法院管轄。第十條：本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，合同條款內(nèi)容涂改無效。雙方簽字蓋章起生效，有效期一年。合同內(nèi)容更改無效。雙方均不可擅自對(duì)本合同的內(nèi)容作單方面的修改，需方修改時(shí)，雙方應(yīng)進(jìn)行協(xié)商一致后，并經(jīng)雙方經(jīng)辦人簽字后才能生效。注：合同未盡事宜，雙方友好協(xié)商解決。
供方(章)：_________________地址：_________________法定代表人：_________________委托代理人：_________________電話：_________________傳真：_________________開戶銀行：_________________賬號(hào)：_________________郵政編碼：_________________納稅人識(shí)別號(hào)：_________________
需方：_________________(章)地址：_________________法定代表人：_________________委托代理人：_________________電話：_________________傳真：_________________開戶銀行：_________________賬號(hào)：_________________郵政編碼：_________________納稅人號(hào)：_________________
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇6
出售方：______________(甲方)
購買方：______________(乙方)
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商就甲方向乙方出售潤(rùn)滑油事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資遵守：
一、標(biāo)的
種類：________________
規(guī)格：________________
凈重：________________
單價(jià)：________________
數(shù)量：________________
二、貨款金額
本合同價(jià)款總計(jì)為：____________________________元整。
三、供貨地點(diǎn)
甲方負(fù)責(zé)將乙方購買的潤(rùn)滑油發(fā)至乙方指定的___________市___________區(qū)，乙方負(fù)責(zé)接貨驗(yàn)收，并簽收回執(zhí)單給甲方。甲方憑乙方或乙方指定接貨人簽收的回執(zhí)單向乙方收取結(jié)算貨款。
四、結(jié)算方式
乙方在貨到后，每月定期付給甲方貨款總額的___________%，年底付清剩余貨款。
五、違約責(zé)任
1、甲方必須保證及時(shí)供貨，并保證質(zhì)量，若質(zhì)量不符合規(guī)定，由此產(chǎn)生的違約責(zé)任由甲方承擔(dān)。
2、乙方必須按合同約定及時(shí)向甲方返還貨款，如在約定期限內(nèi)未及時(shí)結(jié)清貨款，乙方須還剩余金額，并按剩余金額的___________%給予甲方賠償。
六、其他
1、此合同一式二份，具有同等法律效力，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。
2、因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商一致的，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力;協(xié)商不成的，雙方均可向合同履行地的人民法院起訴。
甲方：________________
地址：________________
聯(lián)系方式：________________
合同履行地：________________
簽約時(shí)間：________年______月______日
乙方：________________
地址：________________
聯(lián)系方式：________________
合同履行地：________________
簽約時(shí)間：________年______月______日
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇7
出售方：_____________(甲方)
購買方：____________(乙方)
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商就甲方向乙方出售潤(rùn)滑油事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資遵守：
一、標(biāo)的
種類____________________________
規(guī)格____________________________
凈重____________________________
單價(jià)____________________________
數(shù)量____________________________
二、貨款金額
本合同價(jià)款總計(jì)為：_______________元整。
三、供貨地點(diǎn)
甲方負(fù)責(zé)將乙方購買的潤(rùn)滑油發(fā)至乙方指定的___________市___________區(qū)，乙方負(fù)責(zé)接貨驗(yàn)收，并簽收回執(zhí)單給甲方。甲方憑乙方或乙方指定接貨人簽收的回執(zhí)單向乙方收取結(jié)算貨款。
四、結(jié)算方式
乙方在貨到后，每月定期付給甲方貨款總額的___________%，年底付清剩余貨款。
五、違約責(zé)任
1、甲方必須保證及時(shí)供貨，并保證質(zhì)量，若質(zhì)量不符合規(guī)定，由此產(chǎn)生的違約責(zé)任由甲方承擔(dān)。
2、乙方必須按合同約定及時(shí)向甲方返還貨款，如在約定期限內(nèi)未及時(shí)結(jié)清貨款，乙方須還剩余金額，并按剩余金額的___________%給予甲方賠償。
六、其他
1、此合同一式二份，具有同等法律效力，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。
2、因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商一致的，可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力;協(xié)商不成的，雙方均可向合同履行地的人民法院起訴。
甲方：______________________
地址：______________________
聯(lián)系方式：________________
合同履行地：______________
簽約時(shí)間：________________
乙方：______________________
地址：______________________
聯(lián)系方式：________________
合同履行地：________________
簽約時(shí)間：_________________
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇8
甲方：
乙方：
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商就甲方向乙方出售潤(rùn)滑油事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、供貨數(shù)量：
昆侖牌液壓油(每桶__元每桶 公斤) 桶。
二、貨款金額
三、供貨地點(diǎn)：
甲方負(fù)責(zé)乙方購買的潤(rùn)滑油發(fā)至乙方指定的哈爾濱區(qū)，乙方負(fù)責(zé)接貨驗(yàn)收，并簽收回執(zhí)單給甲方。甲方憑乙方或乙方指定接貨人簽收的回執(zhí)單向乙方收取結(jié)算貨款。
四、結(jié)算方式：
乙方在貨到后，每月定期付給甲方貨款總額的5%，年底付清剩余貨款。
五、違約責(zé)任：
1、甲方必須保證及時(shí)供貨，并保證質(zhì)量，由此產(chǎn)生的違約責(zé)任由甲方承擔(dān)。
2、乙方必須按合同約定及時(shí)向甲方返還貨款，如在約定期限內(nèi)未及時(shí)結(jié)清貨款，乙方須還剩余金額并按剩余金額的5%給予甲方賠償。
六、其他：
此合同一式二份，具有同等法律效力，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效
甲方： 乙方：
20__年__月__日
潤(rùn)滑油銷售合同書樣本 篇9
甲方：（出售方）
乙方：（購買方）
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商就甲方向乙方出售潤(rùn)滑油事宜達(dá)成如下協(xié)議：
一、供貨數(shù)量：
昆侖牌46#液壓油（每桶2464元每桶170公斤）250桶。
二、貨款金額
三、供貨地點(diǎn)：甲方負(fù)責(zé)乙方購買的潤(rùn)滑油發(fā)至乙方指定的'哈爾濱香坊區(qū)，乙方負(fù)責(zé)接貨驗(yàn)收，并簽收回執(zhí)單給甲方。甲方憑乙方或乙方指定接貨人簽收的回執(zhí)單向乙方收取結(jié)算貨款。
四、結(jié)算方式：
乙方在貨到后，每月定期付給甲方貨款總額的5%，年底付清剩余貨款。
五、違約責(zé)任：
1、甲方必須保證及時(shí)供貨，并保證質(zhì)量，由此產(chǎn)生的違約責(zé)任由甲方承擔(dān)。
2、乙方必須按合同約定及時(shí)向甲方返還貨款，如在約定期限內(nèi)未及時(shí)結(jié)清貨款，乙方須還剩余金額并按剩余金額的5%給予甲方賠償。
六、其他：此合同一式二份，具有同等法律效力，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日