傷殘鑒定委托書（通用18篇）
傷殘鑒定委托書 篇1
委托人：_________________
被委托人：_________________律師事務(wù)所
委托事項(xiàng)：_________________
1、請(qǐng)求對(duì)交通事故案件中受傷的__________是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
2、請(qǐng)求對(duì)__________的護(hù)理人數(shù)和護(hù)理期限進(jìn)行評(píng)估;
3、請(qǐng)求對(duì)__________的后期治療費(fèi)進(jìn)行評(píng)估。
送檢材料：_________________
1、__________的診斷證明書;
2、__________的住院證;
3、__________的出院證;
4、__________的住院病歷、_____光照片
5、__________的身份證復(fù)印件
送檢日期：___年__月__日__時(shí)___分
__________律師事務(wù)所
_______年______月______日
傷殘鑒定委托書 篇2
(受委托單位名稱)：
我院審理 (寫明被告人或當(dāng)事人的姓名或名稱和案由)一案，因有 (寫明委托鑒定的事項(xiàng))，需委托你 予以鑒定�，F(xiàn)將有關(guān)材料送去，請(qǐng)明委托鑒定的`事項(xiàng)，由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結(jié)論，并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋單位公章后，寄送我院。
我院送去的有關(guān)材料，請(qǐng)一并退還我院。
傷殘鑒定委托書
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項(xiàng)
對(duì)左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由
20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：1、左手食指不完全離斷;2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折�，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人： 年 X月X日
司法鑒定委托書
編號(hào)：
西安交通大學(xué)法醫(yī)鑒定中心：
茲有王X，性別男，年齡 ，
地址：
因其在陜西省X人民法院治療 病期間，造成王##身體殘疾。請(qǐng)委派司法鑒定人對(duì)其進(jìn)行司法鑒定。
委托事項(xiàng)：
1、鑒定王X是否殘疾;
2、如果第一項(xiàng)鑒定結(jié)論是殘疾，鑒定王##的殘疾等級(jí)。
委托單位：XX事務(wù)所(蓋章)
聯(lián)系電話：
委托時(shí)間： X年X月X日
公共場所意外傷害鑒定
公共場所意外傷害鑒定，會(huì)員在本俱樂部鍛煉意外傷害，現(xiàn)保險(xiǎn)公司賠償需要傷殘鑒定，那會(huì)員要去醫(yī)院做傷殘鑒定，需要出具傷殘鑒定委托書，請(qǐng)問，這個(gè)委托書應(yīng)該由誰出具朋友好!傷殘鑒定應(yīng)該有具有司法鑒定資格的鑒定單位鑒定，鑒定結(jié)果并有他們出具。委托書一是當(dāng)事雙方商議同意去的鑒定單位共同委托，二是司法機(jī)關(guān)委托書。
公共場所意外傷害鑒定，會(huì)員在本俱樂部鍛煉意外傷害，現(xiàn)保險(xiǎn)公司賠償需要傷殘鑒定，那會(huì)員要去醫(yī)院做傷殘鑒定，需要出具傷殘鑒定委托書，請(qǐng)問，這個(gè)委托書應(yīng)該由誰出具朋友好!傷殘鑒定應(yīng)該有具有司法鑒定資格的鑒定單位鑒定，鑒定結(jié)果并有他們出具。委托書一是當(dāng)事雙方商議同意去的鑒定單位共同委托，二是司法機(jī)關(guān)委托書。
傷殘鑒定委托書 篇3
委托人：
代理人：
被鑒定人：
委托事項(xiàng)
1、對(duì)＿＿＿的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
2、對(duì)＿＿＿的后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定;
3、對(duì)＿＿＿的誤工時(shí)間進(jìn)行鑒定;
4、對(duì)＿＿＿的護(hù)理時(shí)間及人數(shù)進(jìn)行鑒定;
5、對(duì)＿＿＿的殘疾輔助器具費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由
被鑒定人＿＿＿于20＿＿年＿＿月＿＿日晚因交通事故導(dǎo)致右手手臂及右腿腓骨嚴(yán)重受損。
為協(xié)商賠償?shù)男枰�，現(xiàn)委托貴中心對(duì)被鑒定人＿＿＿的傷殘等級(jí)、后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額、誤工時(shí)間、護(hù)理時(shí)間及人數(shù)、殘疾輔助器具費(fèi)數(shù)額，進(jìn)行法醫(yī)學(xué)司法鑒定。
委托鑒定人：
二〇＿＿年＿＿月＿＿
傷殘鑒定委托書 篇4
____司法鑒定所：
我所接受 的委托，代理 與 一案，現(xiàn)需要對(duì) 的傷殘程度及營養(yǎng)、誤工、護(hù)理期限和護(hù)理人數(shù)進(jìn)行鑒定，傷殘鑒定書樣本。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特委托你所予以鑒定。
____律師事務(wù)所
年 月 日
《鑒定委托書》應(yīng)包括下列內(nèi)容：
(1)委托鑒定的單位/機(jī)構(gòu)名稱加蓋公章，個(gè)人委托須親筆簽名并捺手印;
(2)被委托鑒定機(jī)構(gòu)的名稱(我中心名稱);
(3)被鑒定人基本情況、案件類型，注明其在案中的法律地位;
(4)簡要案情、治療經(jīng)過及目前情況;
(5)鑒定的目的和要求，注明參照評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn);
(6)委托鑒定的時(shí)間。
傷殘鑒定委托書 篇5
委托人：
住所地：x大街號(hào)
被委托人：市物證司法鑒定中心
委托事項(xiàng)
對(duì)左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由
x年xx月xx日下午，在由承建的工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》中關(guān)于工傷傷殘等級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：
20xx年7月27日
傷殘鑒定委托書 篇6
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項(xiàng)
對(duì)＿＿的左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由
20＿＿年4月29日下午，＿＿在由＿＿承建的＿＿工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，＿＿被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。
現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。
為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)＿＿的傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：
＿＿＿＿年＿月＿日
傷殘鑒定委托書 篇7
承諾人(供貨方)：xx公司
法定代表人：
地址：___ 聯(lián)系電話：
依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》等有關(guān)法律、法規(guī)，為使得收貨方( 超市)放心從承諾人處進(jìn)貨，承諾人對(duì)提供的產(chǎn)品質(zhì)量鄭重做出如下承諾：
、承諾人保證提供給甲方的產(chǎn)品符合《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》中對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量的所有相關(guān)要求，產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)當(dāng)檢驗(yàn)合格，不得以不合格產(chǎn)品冒充合格產(chǎn)品;產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)當(dāng)符合下列具體要求：
(一)不存在危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)，有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)符合該標(biāo)準(zhǔn);未制定國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，必須符合保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的要求。
(二)具備產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)具備的使用性能;
(三)符合在產(chǎn)品或者其包裝上注明采用的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，符合以產(chǎn)品說明、實(shí)物樣品等方式表明的質(zhì)量狀況。
2、承諾人保證產(chǎn)品或者其包裝上的標(biāo)識(shí)必須真實(shí)，并符合下列要求：
(一)有產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明;
(二)有中文標(biāo)明的產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)廠廠名和廠址;
(三)根據(jù)產(chǎn)品的特點(diǎn)和使用要求，需要標(biāo)明產(chǎn)品規(guī)格、等級(jí)、所含主要成份的名稱和含量的，用中文相應(yīng)予以標(biāo)明;需要事先讓消費(fèi)者知曉的，應(yīng)當(dāng)在外包裝上標(biāo)明，或者預(yù)先向消費(fèi)者提供有關(guān)資料;
(四)限期使用的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在顯著位置清晰地標(biāo)明生產(chǎn)日期和安全使用期或者失效日期;
(五)使用不當(dāng)，容易造成產(chǎn)品本身損壞或者可能危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)志或者中文警示說明。裸裝的食品和其他根據(jù)產(chǎn)品的特點(diǎn)難以附加標(biāo)識(shí)的裸裝產(chǎn)品，可以不附加產(chǎn)品標(biāo)識(shí)。
3、承諾方提供的產(chǎn)品不符合質(zhì)量相關(guān)規(guī)定及要求的，承諾方保證自收貨方主張之日起三個(gè)工作日內(nèi)全額退還上述不符合規(guī)定的產(chǎn)品的貨款，同時(shí)賠償由此給甲方造成的損失;
4、如果由于承諾方產(chǎn)品質(zhì)量引起的質(zhì)量事故，承諾方承擔(dān)賠償責(zé)任，收貨方有協(xié)助消費(fèi)者維權(quán)的義務(wù);承諾方承擔(dān)收貨方因消費(fèi)者維權(quán)而支出的必要費(fèi)用。
5、因承諾方銷售給收貨方的產(chǎn)品引起的糾紛，由收貨方經(jīng)營所在地人民法院管轄。
承諾方： (簽或蓋章)
時(shí) 間：
傷殘鑒定委托書 篇8
委托人：河南律師事務(wù)所
受托人：南陽宛衡法醫(yī)臨床司法鑒定所委托鑒定事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)當(dāng)事人盧、盧傷殘進(jìn)行等級(jí)鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
我所接受當(dāng)事人盧、盧委托，辦理其道路交通事故責(zé)任糾紛一案的訴訟代理業(yè)務(wù)�，F(xiàn)為了查明案情，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，必須對(duì)當(dāng)事人的傷殘進(jìn)行等級(jí)鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，以便于法庭審理時(shí)計(jì)算當(dāng)事人和傷殘賠償金等費(fèi)用。為此，特向南陽宛衡法醫(yī)臨床司法鑒定所提出司法鑒定申請(qǐng)，敬請(qǐng)作出傷殘及二期鑒定！
委托人：河南律師事務(wù)所
二〇xx年xx月xx日
傷殘鑒定委托書 篇9
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項(xiàng)
對(duì)左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由
20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折�，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：
X年X月X日
傷殘鑒定委托書 篇10
本會(huì)受理_______一案，需要進(jìn)行_______鑒定，根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同仲裁條例》第22條的規(guī)定，請(qǐng)委派有專業(yè)知識(shí)的人員對(duì)___ 進(jìn)行鑒定。鑒定結(jié)論由鑒定人員簽名或蓋章，你單位應(yīng)證明鑒定人的身份，并加蓋
公章。 年 月 日
(印章)
頒布單位：國家工商管理局
傷殘鑒定委托書 篇11
委托人：律師事務(wù)所
受托人：
委托鑒定事項(xiàng)：
請(qǐng)求對(duì)當(dāng)事人盧、盧傷殘進(jìn)行等級(jí)鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
我所接受當(dāng)事人盧、盧委托，辦理其道路交通事故責(zé)任糾紛一案的訴訟代理業(yè)務(wù)�，F(xiàn)為了查明案情，維護(hù)當(dāng)事人的`合法權(quán)益，必須對(duì)當(dāng)事人的傷殘進(jìn)行等級(jí)鑒定，并就二人的護(hù)理期和營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，以便于法庭審理時(shí)計(jì)算當(dāng)事人和傷殘賠償金等費(fèi)用。為此，特向南陽宛衡法醫(yī)臨床司法鑒定所提出司法鑒定申請(qǐng)，敬請(qǐng)作出傷殘及二期鑒定！
委托人：
xx年xx月xx日
傷殘鑒定委托書 篇12
本會(huì)受理_______一案，需要進(jìn)行_______鑒定，根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同仲裁條例》第22條的規(guī)定，請(qǐng)委派有專業(yè)知識(shí)的人員對(duì)___ 進(jìn)行鑒定。鑒定結(jié)論由鑒定人員簽名或蓋章，你單位應(yīng)證明鑒定人的身份，并加蓋
公章。 年 月 日
(印章)
頒布單位：國家工商管理局
頒布日期：
傷殘鑒定委托書 篇13
委托人：______________________律師事務(wù)所
被委托人：______________________所
委托事項(xiàng)：______________________
1、請(qǐng)求對(duì)交通事故案件中受傷的__________是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
2、請(qǐng)求對(duì)__________的護(hù)理人數(shù)和護(hù)理期限進(jìn)行評(píng)估; 3、請(qǐng)求對(duì)__________的`后期治療費(fèi)進(jìn)行評(píng)估。
送檢材料：______________________
1、__________的診斷;
2、__________的住院證;
3、__________的出院證;
4、__________的住院病歷、_____光照片
5、__________的身份證復(fù)印件
送檢日期：______________________年月日時(shí)分
__________律師事務(wù)所
__________年__________月__________日
傷殘鑒定委托書 篇14
委托人：_____
委托人：_____
工傷鑒定不需要提交委托書。 勞動(dòng)能力鑒定是勞動(dòng)者因工負(fù)傷后，勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)國家鑒定標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用有關(guān)政策和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法、手段對(duì)工傷職工傷殘程度和喪失勞動(dòng)能力程度進(jìn)行綜合評(píng)定，是給予受傷害職工保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)和前提條件。 職工遭受工傷事故傷害，經(jīng)過治療傷情相對(duì)穩(wěn)定，存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，工傷職工或者其用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。勞動(dòng)能力鑒定不需要提交委托書，應(yīng)當(dāng)填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，并提交下列材料：_____
1、《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件;
2、有效的'診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料;
3、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件;
4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。
《工傷保險(xiǎn)條例》 第二十一條職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對(duì)穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。 第二十二條勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。 勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。
生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：_____生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。 勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同國務(wù)院衛(wèi)生行政部門等部門制定。 第二十三條勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。
工傷鑒定書是需要由本人領(lǐng)取，如果本人不能領(lǐng)取是可以授權(quán)給代理人領(lǐng)取的。但是授權(quán)代理需要有本人簽名的委托書，還需要有本人身份證復(fù)印件。 委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。被委托人如果做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議，在委托人的委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人行使的全部職責(zé)和責(zé)任都將由委托人承擔(dān)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。
一般委托是格式如下：_____ 法律委托書
委托人：_____
受托人：_____
________年____月____日
傷殘鑒定委托書 篇15
____司法鑒定所：
我所接受的委托，代理與一案，現(xiàn)需要對(duì)的傷殘程度及營養(yǎng)、誤工、護(hù)理期限和護(hù)理人數(shù)進(jìn)行鑒定，傷殘鑒定書樣本。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，特委托你所予以鑒定。
____律師事務(wù)所
委托人：
日期：
傷殘鑒定委托書 篇16
委托人：
法定代表人：
地址：
受托人：
委托鑒定事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)當(dāng)事人的傷殘作出等級(jí)鑒定；
二、請(qǐng)求對(duì)當(dāng)事人的后續(xù)治療費(fèi)作出鑒定；
三、請(qǐng)求對(duì)當(dāng)事人的.生活護(hù)理費(fèi)作出鑒定。
事實(shí)和理由：
我所接受當(dāng)事人委托，辦理其人身損害賠償糾紛一案的訴訟代理業(yè)務(wù)。現(xiàn)為了查明案情，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，必須對(duì)當(dāng)事人的傷殘等級(jí)作出司法鑒定，以便于法庭審理時(shí)計(jì)算當(dāng)事人的殘疾賠償金、后續(xù)治療費(fèi)和生活護(hù)理費(fèi)等賠償費(fèi)用。為此，特向遵義市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所提出司法鑒定申請(qǐng)，敬請(qǐng)作出鑒定為謝！
委托人：
日期：
傷殘鑒定委托書 篇17
委托人：
住所地：
被委托人：
委托事項(xiàng)
對(duì)左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由
20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：
1、左手食指不完全離斷;
2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;
3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折�，F(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)傷情進(jìn)行傷殘鑒定。
委托人：
日期：
傷殘鑒定委托書 篇18
(受委托單位名稱)：
我院審理(寫明被告人或當(dāng)事人的姓名或名稱和案由)一案，因有(寫明委托鑒定的事項(xiàng))，需委托你予以鑒定。現(xiàn)將有關(guān)材料送去，請(qǐng)明委托鑒定的事項(xiàng)，由鑒定部門和鑒定人提出書面鑒定結(jié)論，并在鑒定書上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，由鑒定人所在單位證明鑒定人身份，加蓋單位公章后，寄送我院。
我院送去的有關(guān)材料，請(qǐng)一并退還我院。
委托人：
日期：