市政道路建設(shè)房屋拆遷合同（精選3篇）

市政道路建設(shè)房屋拆遷合同 篇1

　　甲方因建設(shè)需要，須拆除乙方使用的房屋，根據(jù)城市房屋拆遷安置補(bǔ)償法規(guī)、政策的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，就房屋拆遷安置補(bǔ)償達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、項目名稱、地點

　　建設(shè)項目名稱_________，建設(shè)地點_________，建設(shè)單位_________，《拆遷許可證》文號_________.

　　二、房屋基本狀況

　　1.乙方在拆遷范圍內(nèi)有房屋_________間，建筑面積_________平方米，使用面積_________平方米，居住面積_________平方米。

　　2.乙方有正式戶口_________人，常住人口_________人，應(yīng)安置人口_________人，分別是_________.

　　3.被拆遷房屋的產(chǎn)權(quán)屬于_________.

　　三、拆遷安置

　　甲方安置乙方的住房位于_________，共_________套_________間，_________層_________號，配有_________等設(shè)備。

　　四、拆遷補(bǔ)償

　　1.房屋的貨幣補(bǔ)償金額為人民幣_________元整;

　　2.附屬物補(bǔ)償金額為人民幣_________整;

　　3.搬遷補(bǔ)助費為人民幣_________元整;

　　4.設(shè)施設(shè)備遷移費為人民幣_________元整;

　　5.其他費用為人民幣_________元整。

　　五、搬遷

　　乙方在_________年_________月_________日前搬遷騰空房屋，經(jīng)甲方確認(rèn)，舊房由甲方拆除。

　　六、補(bǔ)償金額支付時間及方式

　　甲方在_________年_________月_________日前按本協(xié)議第四條規(guī)定的補(bǔ)償總額一次支付給乙方。

　　七、注銷

　　乙方應(yīng)在_________年_________月_________日前向甲方移交有關(guān)房屋、土地證件，由甲方統(tǒng)一向房管、土地部門辦理注銷手續(xù)。

　　被拆遷房屋的水、電、電話、有線電視、天然氣等遷移、轉(zhuǎn)戶、銷戶手續(xù)，乙方自行到有關(guān)部門申請辦理，并結(jié)清已使用的水、電、氣等費用。

　　八、乙方家庭的全部成員_________等_________人一致簽字同意_________作為乙方代表人，授權(quán)他在合同文本和其它文件上簽字。

　　甲方付給乙方的各項費用，一律由乙方代表人_________領(lǐng)取。

　　甲方對乙方家庭成員中發(fā)生與拆遷房屋有關(guān)的分家析產(chǎn)、繼續(xù)糾紛等，一律不負(fù)責(zé)任。

　　九、違約責(zé)任

　　甲方如不按合同規(guī)定的日期向乙方交付各種費用，逾期一日，應(yīng)按所欠款額的_________%向乙方償付違約金;

　　甲方如不按合同規(guī)定的地點和面積、層次給乙方安置住房，應(yīng)向乙方償付_________元的違約金，乙方可以向有管轄權(quán)的法院起訴，要求甲方按合同履行義務(wù)。

　　乙方如經(jīng)甲方按合同規(guī)定安置住房后，仍拒不搬遷的，由甲方申請當(dāng)?shù)胤康禺a(chǎn)管理部門對乙方限期搬出，如逾期仍不搬遷的，每逾期一日，應(yīng)向甲方償付違約金_________元，甲方并可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　乙方如遇陰雨天或其它不可抗力原因不能按時搬遷，時間順延，但必須告知甲方情況。

　　十、聲明及保證

　　1.甲方為一家依法設(shè)立并合法存續(xù)的企業(yè)，有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

　　2.甲方簽署和履行本合同所需的一切手續(xù)_________均已辦妥并合法有效。

　　3.在簽署本合同時，任何法院、仲裁機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)或監(jiān)管機(jī)構(gòu)均未作出任何足以對甲方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

　　4.甲方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成，本合同的簽署人是甲方的法定代表人或授權(quán)代表人。

　　本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。

　　十一、保密

　　雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業(yè)秘密予以保密。

　　未經(jīng)該商業(yè)秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業(yè)秘密的全部或部分內(nèi)容。

　　但法律、法規(guī)另有規(guī)定或雙方另有約定的除外。

　　保密期限為_________年。

　　一方違反上述保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任并賠償由此造成的損失。

　　十二、不可抗力

　　本合同所稱不可抗力是指不能預(yù)見，不能克服、不能避免并對一方當(dāng)事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限于自然災(zāi)害如洪水、地震、火災(zāi)和風(fēng)暴等以及社會事件如戰(zhàn)爭、動亂、政府行為等。

　　如因不可抗力事件的發(fā)生導(dǎo)致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應(yīng)立即將事故情況書面告知另一方，并應(yīng)在_________天內(nèi)，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認(rèn)可后協(xié)商終止合同或暫時延遲合同的履行。

　　十三、通知

　　1.根據(jù)本合同需要發(fā)出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關(guān)的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________方式傳遞。

　　以上方式無法送達(dá)的，方可采取公告送達(dá)的方式。

　　2.各方通訊地址如下：_________.

　　3.一方變更通知或通訊地址，應(yīng)自變更之日起_________日內(nèi)，以書面形式通知對方;

　　否則，由未通知方承擔(dān)由此而引起的相應(yīng)責(zé)任。

　　十四、爭議的處理

　　本合同受_________國法律管轄并按其進(jìn)行解釋。

　　本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，也可由有關(guān)部門調(diào)解;

　　協(xié)商或調(diào)解不成的，按下列第_________種方式解決：

　　1.提交_________仲裁委員會仲裁;

　　2.依法向人民法院起訴。

　　十五、解釋

　　本合同的理解與解釋應(yīng)依據(jù)合同目的和文本原義進(jìn)行，本合同的標(biāo)題僅是為了閱讀方便而設(shè)，不應(yīng)影響本合同的解釋。

　　十六、補(bǔ)充與附件

　　本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，甲乙雙方可以達(dá)成書面補(bǔ)充協(xié)議。

　　本合同的附件和補(bǔ)充協(xié)議均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。

　　十七、拆遷合同樣本效力

　　本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權(quán)代表人簽字并加蓋公章之日起生效。

　　有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　本合同正本一式_________份，雙方各執(zhí)_________份，具有同等法律效力;

　　合同副本_________份，送_________留存一份。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　授權(quán)代表：_________

　　授權(quán)代表：_________

　　_________年____月____日

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________

　　簽訂地點：_________

市政道路建設(shè)房屋拆遷合同 篇2

　　委托人：姓名：________，性別：______，身份證號碼：_______________。

　　受托人：姓名：________，性別：______，身份證號碼：_______________。

　　我擁有位于 _____________________的房產(chǎn)一套， 因房產(chǎn)拆遷需登記，本人工作繁忙，不能親自回家辦理房屋拆遷的相關(guān)手續(xù)，特委托_______作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理下述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委托人系夫妻關(guān)系，受托人可以我的名義辦理如下事項：____。

　　一、全權(quán)辦理上述房產(chǎn)房屋拆遷有關(guān)登記以及簽字手續(xù)，代為簽署上述房產(chǎn)拆遷合同，受托人有權(quán)自主選擇補(bǔ)償房產(chǎn)或補(bǔ)償拆遷款。

　　二、如若補(bǔ)償拆遷款，受托人可全權(quán)收取房屋拆遷補(bǔ)償款。

　　三、如若補(bǔ)償房產(chǎn)，受托人可全權(quán)于相關(guān)部門辦理上述房產(chǎn)的登記手續(xù)。 四、此房屋的房產(chǎn)證以及本人的相關(guān)證件復(fù)印件等證件，已全部交給受托人受托人可持有所有證件全權(quán)辦理相關(guān)手續(xù)。

　　受托人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)，我均予承認(rèn)。

　　委托人：________________

　　____年____月____日

　　受托人：____________

　　____年____月____日

市政道路建設(shè)房屋拆遷合同 篇3

　　拆遷人(以下簡稱甲方)：_________。

　　被拆遷人(以下簡稱乙方)：_________。

　　房屋承租人(使用人)(以下簡稱丙方)：_________。

　　根據(jù)《城市房屋拆遷管理條例》及______省有關(guān)城鎮(zhèn)房屋拆遷的法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定，甲方_________拆遷項目已經(jīng)______省建設(shè)廳和______省發(fā)展與改革廳批準(zhǔn)(建住房函[20_________]_________號文附件第_________項)，已列入______省20_________年度拆遷計劃，并取得《______省城鎮(zhèn)房屋拆遷許可證》(_________拆許字第_________號)，對乙方的房屋進(jìn)行拆遷，根據(jù)《民法典》及其他有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙、丙_________方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就房屋拆遷補(bǔ)償安置達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條 被拆除房屋基本情況

　　(一)房屋所在地點，建筑面積_________平方米(其中有產(chǎn)權(quán)證的建筑面積_________平方米，房屋使用面積_________，房屋產(chǎn)權(quán)證號_________)，房屋的用途_________，房屋的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)_________，房屋的結(jié)構(gòu)_________，房屋的總樓層數(shù)_________，房屋所在的樓層數(shù)_________。

　　(二)房屋內(nèi)部設(shè)施及裝潢情況：_________。

　　(三)房屋的附屬物及構(gòu)筑物情況：_________。

　　(四)機(jī)械設(shè)備情況：_________。

　　(五)其他情況：_________。

　　第二條 乙方或丙方基本情況

　　(一)被拆除房屋為住宅：

　　1.乙方有正式戶口_________人(其中常住人口_________人)，分別是：

　　序號 姓名 性別 年齡 與戶主關(guān)系 身份證號碼

　　2.丙方有正式戶口_________人，分別：

　　序號 姓名 性別 年齡 與戶主關(guān)系 身份證號碼

　　(二)被拆除房屋是非住宅：

　　1.乙方情況：_________

　　2.丙方情況：_________

　　第三條 房屋拆遷補(bǔ)償選擇第_________種方式：

　　1.貨幣補(bǔ)償;

　　2.房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換;

　　3.貨幣補(bǔ)償與房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換相結(jié)合。

　　第四條 貨幣補(bǔ)償

　　(一)貨幣補(bǔ)償金額的確定選擇第_________種方式：

　　1.根據(jù)當(dāng)事人共同推薦的房地產(chǎn)估價機(jī)構(gòu)的估價結(jié)果確定;

　　2.當(dāng)事人約定的其他作價方式。

　　(二)被拆遷房屋補(bǔ)償金額(大寫)：人民幣_________元整。

　　1.房屋貨幣補(bǔ)償金額。被拆遷房屋建筑面積_________平方米，按建筑面積每平方米_________元計價，小計_________元。

　　2.土地使用權(quán)貨幣補(bǔ)償金額。被拆遷房屋占地面積_________平方米，按占地面積每平方米_________元計價，小計_________元(若房屋貨幣補(bǔ)償金額含土地使用權(quán)貨幣補(bǔ)償，此項可不另行計算)。

　　3.房屋裝潢作價方式：_________，補(bǔ)償金額_________元(若房屋貨幣補(bǔ)償金額含房屋裝潢補(bǔ)償，此項可不另行計算)。

　　4.房屋內(nèi)的電話、有線電視、煤氣、互聯(lián)網(wǎng)等配套設(shè)施、設(shè)備的遷移費或者初裝費，補(bǔ)償金額_________元。

　　5.附屬物及構(gòu)筑物補(bǔ)償金額_________元。

　　(三)補(bǔ)償款由甲方于_________年_________月_________日前支付給乙方，支付方式：_________。

　　(四)實行貨幣補(bǔ)償?shù)�，甲方對丙方不再承�?dān)安置責(zé)任，由乙方對丙方進(jìn)行安置。

　　第五條 房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換補(bǔ)償

　　(一)甲方提供位于_________，結(jié)構(gòu)為_________，用途為_________，房屋號_________，建筑面積_________平方米的【現(xiàn)房】【期房】【土地】。產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的樓層、房號、土地的確定方法：_________。

　　(二)產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、甲方提供給乙方的安置房屋，應(yīng)當(dāng)符合國家質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn);

　　2、房屋內(nèi)應(yīng)當(dāng)有以下設(shè)施：

　　(1)_________;

　　(2)_________;

　　(3)_________;

　　(4)_________;

　　(5)_________。

　　3.房屋裝飾與設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)詳見附件4。

　　4.新建房屋竣工后質(zhì)量應(yīng)經(jīng)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督部門登記備案。

　　5.甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理房屋所有權(quán)證書。

　　(三)被拆遷的房屋及產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋的價格均按本協(xié)議第四條第(一)、(二)、(三)款統(tǒng)一方式進(jìn)行確定，并結(jié)清產(chǎn)權(quán)調(diào)換差價。

　　(四)按被拆遷房屋與產(chǎn)權(quán)調(diào)換的安置房屋的價格結(jié)算產(chǎn)權(quán)調(diào)換差價。差價金額_________。

　　(五)差價由_________方于_________年_________月_________日前向_________方支付;支付方式：_________。

　　第六條 房屋產(chǎn)權(quán)調(diào)換的過渡安置

　　(一)過渡方式按以下第_________方式確定。

　　1.【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置;

　　2.由甲方提供周轉(zhuǎn)房過渡安置。

　　(二)【乙方】【丙方】過渡期限自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

　　(三)【乙方】【丙方】選擇自行過渡安置的，甲方應(yīng)當(dāng)按本協(xié)議第七條的約定向【乙方】【丙方】支付臨時安置補(bǔ)助費;【乙方】【丙方】選擇由甲方提供周轉(zhuǎn)房過渡安置的，其周轉(zhuǎn)房的地址為_________，戶型為_________，建筑面積_________平方米。

　　(四)甲方保證【乙方】【丙方】在過渡期限內(nèi)按本協(xié)議第五條規(guī)定進(jìn)行安置�！疽曳健俊颈�方】使用甲方提供的臨時過渡周轉(zhuǎn)房的，應(yīng)當(dāng)在得到安置房后_________日內(nèi)騰出周轉(zhuǎn)房。

　　(五)【乙方】【丙方】在臨時過渡期內(nèi)，收到甲方安置通知(通知方式為_________)之日起3個月內(nèi)，應(yīng)到甲方辦理安置手續(xù);甲方應(yīng)從發(fā)出安置通知后再支付【乙方】【丙方】三個月臨時安置補(bǔ)助費;逾期不到甲方辦理安置手續(xù)的，不再享受各種補(bǔ)助費或補(bǔ)償費。

　　第七條 房屋拆遷補(bǔ)助費

　　(一)甲方按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，支付【乙方】【丙方】搬遷補(bǔ)助費_________元，臨時安置補(bǔ)助費_________元，提前搬家獎勵費_________元;其他補(bǔ)助費_________元，共計人民幣(大寫)：_________元整。

　　(二)拆遷非住宅房屋，甲方按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，支付【乙方】【丙方】設(shè)備搬遷和安裝補(bǔ)助費_________元，因拆遷造成停產(chǎn)、停業(yè)損失補(bǔ)償費_________元，提前搬家獎勵_________元;其他補(bǔ)助費_________元，共計人民幣(大寫)：_________元整。

　　(三)甲方應(yīng)于_________年_________月_________日前，將房屋拆遷補(bǔ)助費支付給【乙方】【丙方】，支付方式：_________。

　　第八條 【乙方】【丙方】在_________年_________月_________日前應(yīng)將被拆遷房屋騰空，并交甲方拆除。

　　第九條 【乙方】【丙方】的違章建筑及其附屬設(shè)施應(yīng)在_________年_________月_________日前自行拆除，逾期不拆除的，甲方將依法實施拆除。

　　第十條 逾期安置的違約責(zé)任。

　　甲方應(yīng)在本協(xié)議第六條第(二)項約定的臨時過渡期期滿前，保證【乙方】【丙方】按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應(yīng)在臨時過渡期滿_________天前通知【乙方】【丙方】，按下列約定處理：

　　1、甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的臨時安置補(bǔ)助費的2倍向【乙方】【丙方】支付臨時安置補(bǔ)助費。

　　2、逾期_________個月內(nèi)，甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補(bǔ)償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補(bǔ)償費;逾期超過_________個月，甲方應(yīng)按本協(xié)議第七條約定的停產(chǎn)、停業(yè)損失補(bǔ)償費的_________%，向【乙方】【丙方】加付停產(chǎn)停業(yè)損失補(bǔ)償費。

　　3、逾期18個月的，【乙方】【乙方在征得丙方同意的情況下】有權(quán)要求重新選擇貨幣補(bǔ)償或另行選擇安置房。

　　4、_________。

　　5、_________。

　　第十一條 特殊情況下安置逾期的處理

　　如果出現(xiàn)下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：

　　(一)因不可抗力造成安置房屋建設(shè)延期的;

　　(二)因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設(shè)延期;

　　(三)_________。

　　因以上情況造成或安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：_________。

　　第十二條 甲方關(guān)于安置房標(biāo)準(zhǔn)的違約責(zé)任。

　　(一)甲方交付的安置房標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合第五條第(一)項及附件4標(biāo)準(zhǔn)的約定。達(dá)不到約定標(biāo)準(zhǔn)的，乙方有權(quán)要求甲方按約定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整改，并賠償人民幣_________元。

　　(二)安置房屋面積確認(rèn)及面積差處置方式：

　　本款規(guī)定以【建筑面積】【套內(nèi)建筑面積】(本款中均簡稱面積)為依據(jù)進(jìn)行面積確認(rèn)及面積差異處置。

　　本協(xié)議約定面積與產(chǎn)權(quán)登記面積有差異的，以產(chǎn)權(quán)登記面積為準(zhǔn)。產(chǎn)權(quán)登記中面積記載不明確的，應(yīng)由原產(chǎn)權(quán)登記部門重新確認(rèn)。

　　安置房交付后，產(chǎn)權(quán)登記面積與本協(xié)議約定面積發(fā)生差異，甲、乙雙方同意按_________種方式進(jìn)行處置：

　　1、雙方自行約定：

　　(1)_________;

　　(2)_________;

　　(3)_________。

　　2、雙方同意按以下原則處置：

　　(1)面積誤差比絕對值在3%以內(nèi)(含3%)的，按第五條規(guī)定原則據(jù)實結(jié)算差價;

　　(2)面積誤差比絕對值超出3%的，當(dāng)產(chǎn)權(quán)登記面積大于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在3%以內(nèi)(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結(jié)算差價;超出3%部分的房屋價款，不找差價，由甲方承擔(dān)，產(chǎn)權(quán)歸屬乙方。

　　(3)面積誤差比絕對值超出3%的，當(dāng)產(chǎn)權(quán)登記面積小于本協(xié)議約定面積時，面積誤差比在3%以內(nèi)(含3%)部分的房價款按第五條規(guī)定原則據(jù)實結(jié)算差價;超出3%部分的房屋價款，由甲方按超出3%部分的房屋價款的雙倍返還乙方。

　　面積誤差比=(產(chǎn)權(quán)登記面積-協(xié)議約定面積)/協(xié)議約定面積______100%

　　(三)安置土地面積誤差參照本條第(二)項處理。

　　第十三條 甲方逾期支付拆遷補(bǔ)償資金(貨幣補(bǔ)償、搬遷補(bǔ)助費、臨時安置補(bǔ)助費、設(shè)備搬遷安裝補(bǔ)助及損失費、停產(chǎn)停業(yè)補(bǔ)償費)的違約責(zé)任。

　　甲方如未按本協(xié)議規(guī)定的時間付款，按下列第_________種方式處理：

　　(一)按逾期時間，分別處理(不實行累加制)

　　1、逾期在_________日之內(nèi)，自本協(xié)議約定的應(yīng)付款期之第2天起，至實際全額支付應(yīng)付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應(yīng)付款的千分之_________的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行;

　　2、逾期超過_________日后，自本協(xié)議約定的應(yīng)付款之第2天起，至實際全額支付應(yīng)付款之日止，甲方按日向【乙方】【丙方】支付逾期應(yīng)付款的千分之_________(該比率應(yīng)不小于前款中的比率)的違約金，協(xié)議繼續(xù)履行。

　　本條中的逾期應(yīng)付款指依本協(xié)議規(guī)定的到期應(yīng)付款與該期實際已付款的差額;采取分期付款的，按相應(yīng)的分期應(yīng)付款與該期的實際已付款的差額確定。

　　(二)_________。

　　第十四條 其他違約責(zé)任：

　　(一)_________;

　　(二)_________。

　　第十五條 乙方安置屬于臨時過渡的，應(yīng)在收到甲方正式安置通知_________日內(nèi)遷入安置住房內(nèi)。逾期不搬遷的，不再享受各種補(bǔ)助費，并每逾期1天罰款_________元。

　　第十六條 本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商或調(diào)解不成的，按下述第_________種方式解決：

　　(一)向_________仲裁委員會申請仲裁。

　　(二)依法向人民法院起訴。

　　第十七條 本協(xié)議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

　　第十八條 協(xié)議附件與本協(xié)議具有同等法律效力。本協(xié)議及其附件內(nèi)，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

　　第十九條 本協(xié)議自合同當(dāng)事人簽字蓋章之日起生效。

　　第二十條 本協(xié)議一式_________份，甲、【乙】、【丙】方各持1份。

　　甲方(簽章)：_________ 乙方(簽章)：_________。

　　委托代理人：_________ 委托代理人：_________。

　　_________年____月____日 _________年____月____日。

　　丙方(簽章)：_________

　　委托代理人：_________

　　_________年____月____日