挖機(jī)承包合同（精選3篇）

挖機(jī)承包合同 篇1

　　甲方：_____________________________

　　乙方：_____________________________

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，遵循公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，出租人和承租人經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　第一條 工程概況

　　工程名稱：________________________________________;

　　工程地點(diǎn)：________________________________________;

　　其他：____________________________________________。

　　第二條 租賃設(shè)備

　　序號(hào) 名稱 數(shù)量 單位 附隨配件 租賃價(jià)格 價(jià)格單位 備注

　　第三條 租金及其他費(fèi)用的結(jié)算方式和支付期限

　　1. 租賃設(shè)備進(jìn)出場(chǎng)費(fèi)包括運(yùn)輸、安裝、拆卸全部所需的費(fèi)用，由_____承擔(dān)，費(fèi)用為_______元/臺(tái)，合計(jì)為_______元人民幣。

　　2.租賃設(shè)備的租金按臺(tái)班計(jì)算，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不足4小時(shí)的為半個(gè)臺(tái)班，超過(guò)4小時(shí)但不超過(guò)8小時(shí)為一個(gè)臺(tái)班。租金的結(jié)算方法為：__________________

　　3. 停工期間租賃設(shè)備的租金標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為________________________________。

　　4. 租金及租賃設(shè)備進(jìn)出場(chǎng)費(fèi)的支付辦法為：____________________________。

　　第四條 租賃期限自_____年____月____日至_____年____月____日。出租人應(yīng)保證做到按承租人要求的時(shí)間、數(shù)量交付租賃設(shè)備。

　　第五條租賃期限開始前，出租人按合同約定的時(shí)間、地點(diǎn)將租賃設(shè)備交付承租人，并經(jīng)承租人驗(yàn)收合格的，為正式交付。租賃設(shè)備的交付地點(diǎn)為(出租人送至工地或承租人自提)：___________________________________________________。租金自正式交付時(shí)起算，最終結(jié)算以實(shí)際交付的數(shù)量、使用時(shí)間為準(zhǔn)。

　　第六條出租人提供的租賃設(shè)備應(yīng)滿足國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求;無(wú)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或承租人有特殊要求的，按如下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：________________________。租賃設(shè)備的日常照管、保養(yǎng)、維修工作及費(fèi)用由出租人承擔(dān)。出租人必須向承租人提供性能良好的租賃設(shè)備，并保證租賃設(shè)備在租賃期間的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　如租賃設(shè)備在租賃期間出現(xiàn)故障，出租人未履行維修義務(wù)的，承租人可自行維修，費(fèi)用由出租人承擔(dān)，并從承租人應(yīng)付的租金中直接抵扣。因租賃設(shè)備保養(yǎng)、維修影響承租人正常使用的，出租人應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少租金或延長(zhǎng)租期。

　　第七條如租賃設(shè)備由出租人委派的操作人員操作的，出租人保證操作人員持證上崗，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，履行日常檢查制度，遵守承租人在環(huán)保、安全生產(chǎn)、文明現(xiàn)場(chǎng)管理、機(jī)械設(shè)備管理等方面的各項(xiàng)管理規(guī)定，并承擔(dān)因出租人操作人員違章操作發(fā)生事故導(dǎo)致的全部責(zé)任。

　　第八條 租賃期限屆滿后，租賃設(shè)備返還的時(shí)間、地點(diǎn)、方式(出租人自取或承租人送還)________________________。

　　第九條在租賃期間，出租人未經(jīng)承租人同意將租賃設(shè)備轉(zhuǎn)讓給第三人的，承租人有權(quán)選擇繼續(xù)履行、變更或解除租賃合同。承租人解除合同的，出租人應(yīng)賠償由此給承租人造成的全部損失。

　　第十條 違約責(zé)任：

　　1.出租人逾期交付租賃設(shè)備、交付租賃設(shè)備的質(zhì)量、數(shù)量、品種、規(guī)格、型號(hào)等不符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)的，是出租人違約;承租人逾期支付租金的，是承租人違約。

　　2.因出租人違約導(dǎo)致承租人遭受損失或向第三人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的(包括但不限于停窩工損失、向建設(shè)單位、分包單位承擔(dān)違約責(zé)任等)，出租人應(yīng)當(dāng)賠償承租人所遭受的全部經(jīng)濟(jì)損失。

　　3.出租人交付租賃物的質(zhì)量、數(shù)量、品種、規(guī)格、型號(hào)等不符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)的，承租人有權(quán)拒收;出租人應(yīng)負(fù)責(zé)修復(fù)、更換租賃設(shè)備至符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)。如出租人未按承租人要求修復(fù)、更換租賃設(shè)備至合同約定標(biāo)準(zhǔn)，承租人有權(quán)要求其繼續(xù)履行或要求解除合同。承租人解除合同的，出租人還應(yīng)向承租人支付合同總價(jià)3%的違約金，不足彌補(bǔ)承租人損失的，出租人應(yīng)繼續(xù)賠償。

　　第十一條 本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向承租人所在地人民法院起訴。

　　第十二條 本合同一式____份，雙方各執(zhí)____份，自雙方加蓋公章之日起生效。 第十三條 補(bǔ)充條款：

　　___________________________________________________________

　　出租人：_________________________ 承租人：_________________________

　　住所地：_________________________ 住所地：_________________________電話：_______________ 電話：_______________

　　委托代理人：__________ 委托代理人：__________

　　______年___月___日 ______年___月___日

挖機(jī)承包合同 篇2

　　發(fā)包人：

　　承包人：

　　依照《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)守信的原則，雙方就本建設(shè)工程施工事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同，協(xié)議如下：

　　一、工程概況：

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點(diǎn)：

　　3、工程規(guī)模：

　　二、承包方式及范圍：

　　1、承包方式：包人工、包機(jī)具、包工期、包驗(yàn)收，乙方自行提供乙方承包范圍內(nèi)所使用的一切機(jī)具、設(shè)備、移動(dòng)電纜。

　　2、承包范圍：本項(xiàng)目工程施工圖及設(shè)計(jì)變更中所包含的所有模板工程、腳手架工程、安全防護(hù)工程、砼工程。

　　3、乙方提供的輔料：對(duì)拉螺桿、梁卡、鐵絲、釘子、雙面膠、封口膠、pvc套管、砼套凳、內(nèi)撐、蝦扣、手套、雨具等低質(zhì)易耗品。（結(jié)算單價(jià)中已包含本項(xiàng)所有內(nèi)容，結(jié)算時(shí)不再計(jì)費(fèi)）

　　4、乙方的輔助用工：

　�。�1）配合甲方分墨放線、施工管理及復(fù)查;

　�。�2）搭拆四口五臨邊、人行通道口安全防護(hù)棚;

　�。�3）周轉(zhuǎn)材料的維護(hù)、保管;

　　（4）卸料平臺(tái)安裝和拆除;

　�。�5）結(jié)構(gòu)尺寸誤差20mm以上的剔打;

　�。�6）不同砼標(biāo)號(hào)間的鋼絲網(wǎng)隔斷或后澆帶鋼絲網(wǎng)割斷;

　�。�7）刷脫模劑。

　�。�8）外架標(biāo)桿刷漆。

　�。�9）水電、消防、放線孔預(yù)埋盒安裝、拆除;

　�。�10）外架爬梯搭拆及臨時(shí)檢查樓梯搭設(shè);

　　（11）乙方所用材料的上、下車、周轉(zhuǎn)及分類堆碼、人工二次及多次轉(zhuǎn)運(yùn);

　�。�12）爆模后的砼清理干凈后重復(fù)使用;

　　（13）樓層泵管加固，地錨埋設(shè);

　�。�14）天棚望板砂磨;

　�。�15）管道安裝、拆除、樓層除渣，做到工完、料盡、場(chǎng)地清。

　　5、乙方自備的機(jī)具、材料、設(shè)備自己保管，如有遺失或損壞甲方概不負(fù)責(zé)。

　　三、工程工期：

　　乙方必須在60天內(nèi)完成七星樓主體工程施工，45天內(nèi)完成踏步、平臺(tái)及錨桿擋土墻主體結(jié)構(gòu)的施工，二次結(jié)構(gòu)施工工期以滿足甲方現(xiàn)場(chǎng)要求為準(zhǔn)。（工期計(jì)算以乙方進(jìn)場(chǎng)時(shí)為準(zhǔn)）

　　四、工程質(zhì)量：

　　乙方應(yīng)嚴(yán)格按照施工圖、設(shè)計(jì)變更和國(guó)家現(xiàn)行規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工，并且各項(xiàng)工序必須通過(guò)質(zhì)檢站、建設(shè)方、監(jiān)理方和施工方的驗(yàn)收，如因乙方原因?qū)е碌馁|(zhì)量、安全文明施工損失概由乙方負(fù)責(zé)。如在施工中不聽指揮，不嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，甲方有權(quán)進(jìn)行罰款和辭退，罰款從乙方當(dāng)月工資中扣除。

　　甲方提供的木模板，乙方須按甲方指令進(jìn)行合理配置，嚴(yán)禁浪費(fèi)。甲方將按1層柱模和2層梁板模的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行配置，如有損壞，必須經(jīng)甲方同意后方能進(jìn)行更換，如未經(jīng)許可擅自進(jìn)行切割木板，甲方將按模板原價(jià)的雙倍進(jìn)行罰款。乙方配置好模板后，一律不準(zhǔn)將圓盤鋸放在樓面施工作業(yè)區(qū)內(nèi)，發(fā)現(xiàn)一次罰款100元。

　　乙方應(yīng)嚴(yán)格按照甲方開出的配合比配料，嚴(yán)格控制水灰比、坍落度，如在施工中，乙方未按甲方要求操作施工，造成板厚度不夠、超厚、平整度不夠、板面開裂、蜂窩、麻面等一切費(fèi)用（含材料費(fèi)和人工費(fèi)）損失，由乙方自行負(fù)責(zé)。

　　五、結(jié)算辦理：

　　1、計(jì)算方式：以所澆筑的砼立方量綜合價(jià)進(jìn)行計(jì)算。

　　2、計(jì)算單價(jià)：有模板部份按綜合價(jià)160元/m3（砼立方米計(jì)算），無(wú)模板部份按綜合價(jià)50元/m3（砼立方米計(jì)算，含塔吊或泵送）。

　　3、以上單價(jià)為綜合價(jià)，此價(jià)格已包含的內(nèi)容有：1）綜合腳手架、外腳手架搭拆，模板安拆，砼攪拌、振搗、收面、養(yǎng)護(hù)等工序;2）四口五臨邊、安全文明施工、掛安全網(wǎng)、鋼管刷漆、人工二次及多次轉(zhuǎn)運(yùn)、乙方自用的`卸料平臺(tái)安拆、防護(hù)用工等;3）乙方提供的輔料、輔助用工、施工機(jī)具、攪拌站搭拆、蓄水池砌筑等。以上項(xiàng)目乙方不再另行計(jì)費(fèi)。

　　4、如乙方未在合同約定工期內(nèi)完工，甲方將按結(jié)算總價(jià)的90%支付工程款。

　　5、因甲方需要的計(jì)時(shí)工，乙方必須給予配合，甲方按60元/天按實(shí)簽證。若乙方不配合，甲方按實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用對(duì)乙方進(jìn)行雙倍罰款。

　　6、乙方所有承包項(xiàng)目施工完畢，并且通過(guò)驗(yàn)收后甲方一月內(nèi)和乙方辦理結(jié)算。

　　六、付款方式：

　　1、每月按工程進(jìn)度完成的合格工程量支付80%，乙方進(jìn)場(chǎng)應(yīng)向甲方提供所有民工身份證復(fù)印件，并每月向甲方提供發(fā)放工人工資清單備案，否則視為乙方違約。

　　2、竣工驗(yàn)收合格后3個(gè)月內(nèi)付清所有工程款。

　　如乙方在收到甲方撥付的工程款后不按實(shí)發(fā)放給工人所造成的責(zé)任和事故由乙方負(fù)責(zé)。

　　七、安全文明施工：

　　乙方必須定期對(duì)工人組織安全學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求工人按照安全操作規(guī)范進(jìn)行施工，如發(fā)現(xiàn)不安全隱患，必須整改后再進(jìn)行施工。施工單位或甲方對(duì)乙方的安全、質(zhì)量隱患（事故）的處罰，乙方必須全額接受。如在施工中發(fā)生任何安全事故，由乙方自行解決，甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用。

　　八、違約責(zé)任：

　　上述條款雙方均須無(wú)條件執(zhí)行。如有違反則視為違約，同時(shí)認(rèn)定該方為違約方，另一方為受害方。

　　受害方可書面提出處置請(qǐng)求，違約方將依照處置請(qǐng)求賠償對(duì)方損失。賠償落實(shí)后視為處置完畢，任何一方不得再以該違約行為提出異議。

　　處置請(qǐng)求須經(jīng)雙方負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人簽字方可生效，賠償限于受害方直接經(jīng)濟(jì)損失部分。

　　如相同問(wèn)題違約次數(shù)達(dá)到3次（處置請(qǐng)求記錄為證）則受害方隨時(shí)可以提出合同解約，而不承擔(dān)違約責(zé)任。

　　甲方（蓋章）：*公司 乙方

　　法人代表（簽字） 負(fù)責(zé)人（簽字）

　　地址： 地址：

　　聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

挖機(jī)承包合同 篇3

　　甲方：以下簡(jiǎn)稱為甲方a；

　　乙方：以下簡(jiǎn)稱為乙方a；

　　為了進(jìn)一步提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，按照有利于職工生活提高，有利于穩(wěn)定隊(duì)伍，有利于提高職工的積極性，本著為廣大職工服務(wù)的原則，甲方將公司承包給乙方經(jīng)營(yíng)，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)過(guò)甲方雙方協(xié)商，特訂立本合同。

　　一、承包方式

　　1、甲方將職工承包給乙方經(jīng)營(yíng)，乙方負(fù)責(zé)供應(yīng)甲方職工二十四小時(shí)就餐，保證____日三餐、招待用餐和井下職工班供應(yīng)。

　　2、甲方提供廚房、餐廳、全套廚房設(shè)備及桌椅等物品，承包前雙方將所有物品進(jìn)行清點(diǎn)登記造冊(cè)，在交接清單上確認(rèn)簽字后給乙方使用，承包期滿后乙方按交接清單上的物品交還給甲方。

　　3、凡在承包期間損壞或需要維修的廚具設(shè)備一律由乙方經(jīng)營(yíng)者負(fù)責(zé)，且要及時(shí)維修不得拖延。

　　4、煤、電、水、氣在試運(yùn)行期間暫由甲方承擔(dān)。

　　二、經(jīng)營(yíng)模式

　　乙方承包的公司，在甲方成立的伙食委員會(huì)的監(jiān)督和后勤服務(wù)隊(duì)的管理下實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，以服務(wù)職工為宗旨，通過(guò)努力增加花色品種，提高飯菜質(zhì)量，達(dá)到物美價(jià)廉、薄利多銷，改善服務(wù)態(tài)度，吸引職工就餐等優(yōu)質(zhì)服務(wù)來(lái)增加營(yíng)業(yè)額，達(dá)到提高收入的目的。

　　三、經(jīng)營(yíng)范圍及人員編制

　　公司分為四個(gè)窗口：東兩個(gè)，分別是職工班伙）和干部職工伙（東為____日三餐），兩個(gè)，全部為職工伙（24小時(shí)營(yíng)業(yè)）。人員編制情況：東XX班XX5人，東干部職工伙6人（含餐廳工），兩個(gè)伙各9人（含餐廳工）。乙方愿意承包。

　　四、承包期限

　　自________年____月____日起至________年____月____日止，承包期限為________年。期滿后乙方要求續(xù)簽，在同等條件下乙方有優(yōu)先承包權(quán)。

　　五、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、甲方協(xié)助乙方建立健全職工衛(wèi)生和環(huán)境管理制度，食品采購(gòu)驗(yàn)收制度和衛(wèi)生管理制度，食品加工烹調(diào)制作管理制度，餐具清潔消毒保潔制度，倉(cāng)庫(kù)衛(wèi)生、除蟲滅害衛(wèi)生管理制度等，并監(jiān)督和檢查乙方對(duì)制度的執(zhí)行情況。

　　2、公司伙食委員會(huì)對(duì)乙方執(zhí)行職工飯菜價(jià)格、衛(wèi)生、質(zhì)量、服務(wù)水平、衛(wèi)生環(huán)境狀況等進(jìn)行檢查監(jiān)督，對(duì)存在的問(wèn)題有權(quán)要求乙方及時(shí)整改完善，乙方的經(jīng)營(yíng)必須滿足職工的用餐需要，保證公司的正常生產(chǎn)。

　　3、甲方由財(cái)務(wù)科和勞動(dòng)科結(jié)合按月對(duì)承包人進(jìn)行結(jié)算一次，XX人員補(bǔ)助工資全額的85%，東XX人員補(bǔ)助75%。

　　4、承包期內(nèi)低值消耗品由乙方自行解決，甲方不承擔(dān)任何費(fèi)用，必需添置或更換的大件物品單件設(shè)備超過(guò)元由甲方負(fù)責(zé)購(gòu)買。

　　5、承包期滿甲方根據(jù)乙方的服務(wù)質(zhì)量和職工滿意度決定合同是否續(xù)簽。

　　6、甲方要加強(qiáng)管理，堅(jiān)決制止職工在宿舍內(nèi)燒菜做飯的行為。

　　7、做好公司上級(jí)管理部門對(duì)檢查督促的聯(lián)系協(xié)調(diào)工作。

　　8、不得干涉承包內(nèi)部管理，尊重承包者的管理方式和意愿。

　　9、XX員工的社保、福利均由公司負(fù)責(zé)繳納發(fā)放（公司在冊(cè)人員社保個(gè)人繳納部分由個(gè)人繳納）。

　　10、每年對(duì)在冊(cè)在崗炊事員由市防疫部門體檢一次，對(duì)不適合從事餐飲工作人員及時(shí)調(diào)整崗位。

　　六、乙方的`權(quán)利和義務(wù)

　　1、乙方要嚴(yán)格遵守國(guó)家食品衛(wèi)生管理各項(xiàng)管理規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行食品衛(wèi)生行業(yè)的有關(guān)規(guī)定，建立健全有關(guān)崗位責(zé)任制及各項(xiàng)管理制度，配合甲方完成食品衛(wèi)生許可證的申領(lǐng)。

　　2、必須接受甲方伙食委員會(huì)監(jiān)督檢查及服從后勤服務(wù)隊(duì)管理，接受廣大職工的監(jiān)督，樹立為職工服務(wù)的思想，服務(wù)熱情，態(tài)度和藹，禮貌待人。

　　3、廚房人員要足額配置，以保證正常經(jīng)營(yíng)，乙方自行采購(gòu)、加工食品，由甲方伙食委員會(huì)審核食譜和飯菜價(jià)格，做到飯菜品種豐富，質(zhì)量高、衛(wèi)生好，價(jià)格合理，讓大多數(shù)職工有滿足感。除不可抗力事件外，乙方必須按質(zhì)按量供應(yīng)職工就餐。

　　4、認(rèn)真執(zhí)行食品衛(wèi)生管理規(guī)定，搞好飲食衛(wèi)生及環(huán)境衛(wèi)生，衛(wèi)生區(qū)始終要保持干凈、衛(wèi)生、整潔。

　　5、餐廳工作人員要每年進(jìn)行一次健康檢查，無(wú)健康合格證者，不準(zhǔn)在工作。炊事員上崗必須按要求規(guī)范操作，一律穿工作服，操作間內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，發(fā)現(xiàn)一次罰款100元。

　　6、乙方要搞好各項(xiàng)安全工作，確保職工就餐安全和炊事員的人身安全，若出現(xiàn)食物中毒或安全事故，責(zé)任乙方負(fù)責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。

　　7、按照承包定員，乙方必須接受現(xiàn)有XX人員。

　　8、對(duì)甲方現(xiàn)有的設(shè)備設(shè)施、炊事工具等應(yīng)合理使用、妥善保管，承包期滿后如數(shù)交回，若損壞或者丟失按價(jià)賠償。

　　9、乙方在承包期內(nèi)與外界發(fā)生的一切債權(quán)債務(wù)等糾紛均與甲方無(wú)關(guān)，在承包期內(nèi)不經(jīng)甲方同意，不得將轉(zhuǎn)租給第三方經(jīng)營(yíng)，否則按違約處理。

　　10、消費(fèi)實(shí)行飯卡消費(fèi)，飯卡補(bǔ)助金額由財(cái)務(wù)科當(dāng)月結(jié)算，承包后不得自行發(fā)行飯票和收取現(xiàn)金，否則發(fā)現(xiàn)一次對(duì)承包人罰款500元。

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　　1、原則上甲方不同意乙方外聘工作人員，乙方外聘的工作人員必須出具體檢健康證明，在承包期內(nèi)乙方外聘的工作人員工資和其他非要均由乙方全部承擔(dān)，并接受甲方相關(guān)的檢查，其外聘人員社保、工傷等相關(guān)保險(xiǎn)由乙方自行承擔(dān)。

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　　2、各項(xiàng)工作應(yīng)接受公司伙食委員會(huì)的監(jiān)督和后勤服務(wù)隊(duì)的管理。

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　　3、貨物的進(jìn)出應(yīng)接受公司門衛(wèi)的檢查，遵守公司規(guī)章制度。

　　七、違約責(zé)任

　　1、甲乙雙方嚴(yán)格遵守按合同約定的各類事項(xiàng)，若一方違約，違約方必須承擔(dān)違約責(zé)任并向?qū)Ψ匠袚?dān)因違約而造成的經(jīng)濟(jì)損失。

　　2、因乙方違反國(guó)家和地方食品衛(wèi)生管理法規(guī)以及有關(guān)職工衛(wèi)生管理制度，提供不潔的食物造成甲方職工食物中毒的，全部由乙方負(fù)責(zé)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　3、如乙方經(jīng)營(yíng)不善，造成飯菜的質(zhì)量差、衛(wèi)生差等，經(jīng)甲方監(jiān)督整改無(wú)效的，甲方有權(quán)單方面終止合同，有乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

　　4、若一方有意提前終止合同，必須提前兩個(gè)月通知對(duì)方，否則需賠償對(duì)方最后一個(gè)月餐費(fèi)的20%。

　　5、甲乙雙方違反本合同或單方面無(wú)正當(dāng)理由終止合同，應(yīng)向?qū)Ψ劫r償相應(yīng)的全部損失。

　　八、上述內(nèi)容作為承包合同條款，合同雙方應(yīng)共同遵守，雙方簽字后生效，本合同共五頁(yè)，一式二份，合同雙方各持一份。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________

　　________年____月____日

　　________年____月____日