委托異地執(zhí)行申請書（通用18篇）
委托異地執(zhí)行申請書 篇1
異地執(zhí)行申請書
*人民法院：
我行申請執(zhí)行欠款糾紛一案已經(jīng)在*人民法院受理，在本案執(zhí)行過程中，被執(zhí)行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務(wù)，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執(zhí)行。同時(shí)，因本案被執(zhí)行人法定代表人系當(dāng)?shù)卣䥇f(xié)領(lǐng)導(dǎo)，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執(zhí)行期限內(nèi)仍無法執(zhí)結(jié)，嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。
因此，鑒于本案在當(dāng)?shù)貓?zhí)行遇到了嚴(yán)重的阻礙，長期執(zhí)行未果，已超過法定的執(zhí)行期限，案件在當(dāng)?shù)貙?shí)際已無法繼續(xù)執(zhí)行。所以，為維護(hù)國有金融債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，防止國有資產(chǎn)流失，排除地方干擾，現(xiàn)我行根據(jù)最高院《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定（試行）》第132條的規(guī)定，特向貴院申請將本案移送至許昌市中級人民法院執(zhí)行，以排除地方干擾，便于本案盡快執(zhí)結(jié)。
特此申請，懇請批準(zhǔn)。
申請人：
20__年9月4日
委托異地執(zhí)行申請書 篇2
________縣房地產(chǎn)管理局：
茲本人貸款客戶________________用坐落于________________名下的房屋(房屋所有權(quán)證第于________月________日申請抵押貸款人民幣_(tái)_______________。
單位辦理了抵押登記手續(xù),現(xiàn)客戶于________年________月________日將貸款本息全部還清。由于現(xiàn)他項(xiàng)權(quán)證丟失,我單位根據(jù)《房屋登記辦法》第四十八條之規(guī)定向你單位提出書面申請,終止該宗抵押的他項(xiàng)權(quán)利,注銷《房屋他項(xiàng)權(quán)證》。
另本人委托身份號(hào)碼)前來你單位辦理上述注銷事宜。對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
特此申明
他項(xiàng)權(quán)利人：_________________
委托人：_________________
________年________月________日
委托異地執(zhí)行申請書 篇3
*人民法院：
我行申請執(zhí)行欠款糾紛一案已經(jīng)在*人民法院受理，在本案執(zhí)行過程中，被執(zhí)行人不但拒不履行已生效的法律文書所確定的義務(wù)，而且還通過各種手段、方式阻礙法院的正常執(zhí)行。同時(shí)，因本案被執(zhí)行人法定代表人系當(dāng)?shù)卣䥇f(xié)領(lǐng)導(dǎo)，地方的阻撓和干擾等因素直接造成本案在法定執(zhí)行期限內(nèi)仍無法執(zhí)結(jié)，嚴(yán)重?fù)p害了申請人的合法權(quán)益。
因此，鑒于本案在當(dāng)?shù)貓?zhí)行遇到了嚴(yán)重的阻礙，長期執(zhí)行未果，已超過法定的執(zhí)行期限，案件在當(dāng)?shù)貙?shí)際已無法繼續(xù)執(zhí)行。所以，為維護(hù)國有金融債權(quán)的實(shí)現(xiàn)，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益，防止國有資產(chǎn)流失，排除地方干擾，現(xiàn)我行根據(jù)最高院《關(guān)于人民法院執(zhí)行工作若干問題的規(guī)定（試行）》第132條的規(guī)定，特向貴院申請將本案移送至許昌市中級人民法院執(zhí)行，以排除地方干擾，便于本案盡快執(zhí)結(jié)。
特此申請，懇請批準(zhǔn)。
委托異地執(zhí)行申請書 篇4
________工業(yè)局鎮(zhèn)企管負(fù)責(zé)同志：
你們好！我叫，男，________年生，現(xiàn)年58歲，漢族，家住。
________年我高中畢業(yè)后，在大隊(duì)當(dāng)民辦教師，________年公社搞三床一機(jī)，需文化人才，公社黨委調(diào)我進(jìn)農(nóng)具廠，當(dāng)年到學(xué)習(xí)電焊技術(shù)一年，期滿后進(jìn)農(nóng)具廠機(jī)修車間任主任、車工、電焊工及電工。________年到*大學(xué)學(xué)習(xí)電工一年，拿取結(jié)業(yè)證書，________年參加縣農(nóng)機(jī)校（灌溪鎮(zhèn)）電焊工考試，領(lǐng)取初級電焊工操作證書。________年農(nóng)具廠破產(chǎn)后，企業(yè)辦安排到農(nóng)機(jī)站搞電焊及電工。________年農(nóng)機(jī)站搬遷到十字路口，由于建站，領(lǐng)導(dǎo)安排自謀生路，從此干起了個(gè)體戶。
20多年的企業(yè)生活，我是勤勞苦干，踏實(shí)工作，技術(shù)精湛。________年代我研制的機(jī)耕船在全縣巡展，受到領(lǐng)導(dǎo)好評，工程我夜以繼日電焊鋼材半年多，________年嚴(yán)重?cái)嚯姡沂侨找冠s制產(chǎn)品，暈倒在地，住進(jìn)醫(yī)院。
現(xiàn)我年近六旬，由于原來從事電焊職業(yè)，受到強(qiáng)烈弧光照射，紅白球嚴(yán)重減少，身體受到極大的摧殘，眼睛視力不清，失去體力勞動(dòng)，生活存在一定的困難，現(xiàn)我只一個(gè)小小的要求，想要回____年以前我在企業(yè)工作的補(bǔ)償，現(xiàn)根據(jù)湘政辦12號(hào)文件精神，我雖不是城鎮(zhèn)戶口，但我獨(dú)生女大學(xué)畢業(yè)，落戶長沙，也可隨女入戶，我確實(shí)在農(nóng)具廠工作十三年，農(nóng)機(jī)站工作十一年，我也符合企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的條件，也應(yīng)給予我一定的生活照顧，以安度我的殘生晚年，望各級領(lǐng)導(dǎo)費(fèi)心解決為謝！
申請人：_________
________年____月____日
委托異地執(zhí)行申請書 篇5
__________派出所：
我轄區(qū)_________________公司(廠)，現(xiàn)有職工__________人，其中__________人居住在公司(廠)內(nèi)部職工宿舍，根據(jù)我市現(xiàn)戶口管理相關(guān)政策，要求自愿轉(zhuǎn)戶到我轄區(qū)，以便于其日常工作、生活。因轉(zhuǎn)戶人員均居住在公司(廠)內(nèi)部職工宿舍，為便于管理，現(xiàn)申請為該部分轉(zhuǎn)戶人員建立集體戶口。請批準(zhǔn)。
特此申請
__________鎮(zhèn)、街__________社區(qū)
_____年_____月_____日
備注：務(wù)工、經(jīng)商手續(xù)：單位聘用合同或用工證明，工商營業(yè)執(zhí)照、稅務(wù)登記證或納稅證明。
委托異地執(zhí)行申請書 篇6
尊敬的`領(lǐng)導(dǎo)：
我叫，44歲，高中文化，20xx年進(jìn)入數(shù)字化工作以來，已經(jīng)整整二年了。在這期間，我在單位領(lǐng)導(dǎo)和同事們的關(guān)心、支持下，按照崗位職責(zé)要求和行為規(guī)范，認(rèn)真地做好了本職工作，盡心盡責(zé)地完成了上級領(lǐng)導(dǎo)所交給的各項(xiàng)工作任務(wù)。
現(xiàn)合同到期在即，經(jīng)本人考慮，決定申請續(xù)簽勞動(dòng)合同。其理由如下：
一、三年來走街串巷為老百姓排憂解難，采集了大量有價(jià)值的信息，為整治市容市貌做出了一定的貢獻(xiàn)。
二、無論刮風(fēng)下雨，酷暑嚴(yán)寒，始終堅(jiān)守崗位，并且深深熱愛這份工作，有強(qiáng)烈的責(zé)任感和為人民服務(wù)的強(qiáng)烈愿望。
另外，本著對本職工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神，也對工作中常見的問題提出一些意見和建議。
如違建問題，多次反復(fù)核實(shí)核查，真正妥善處理的不多；一些無照攤販今天趕走明天又來了，問題未能真正解決；還有一些老城區(qū)的下水道、化糞池多年沒檢修，一遇大雨暴雨的天氣便滿院滿地積存，幾天下不去，老百姓叫苦連天，每次去核實(shí)核查時(shí)見到這些現(xiàn)實(shí)情況也深有感觸；相關(guān)部門能否在最短的工作日內(nèi)快捷地處理好這些民生問題？
信息采集員工作，應(yīng)堅(jiān)持以改善城市環(huán)境，提升城管水平和關(guān)注民生訴求，促進(jìn)社會(huì)和諧為追求目標(biāo)，認(rèn)真履行工作職責(zé)，充分發(fā)揮城管作用，務(wù)實(shí)創(chuàng)新。
這種責(zé)任感使我對工作不敢有絲毫的懈怠，也感覺到肩上的擔(dān)子沉甸甸的，促使我更努力地把各項(xiàng)工作做好。
請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為感！
申請人：
日期：
委托異地執(zhí)行申請書 篇7
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)
您好：
我叫王艷娟，自愿續(xù)簽合同。
在李千莊村工作的這三年中，我嚴(yán)格要求自己，堅(jiān)守自己的崗位，認(rèn)真工作，利用自己所學(xué)的知識(shí)服務(wù)村民。在工作中，不僅培養(yǎng)了我吃苦耐勞，勇于挑戰(zhàn)的精神。還使我學(xué)到了更多做人的道理。時(shí)刻以“低調(diào)做人，高調(diào)做事”的原則來要求自己，得到了群眾的認(rèn)可。我處處要求進(jìn)步，并且在20xx年光榮地加入了中國共產(chǎn)黨。
我很喜歡農(nóng)村生活，在村里工作感覺很幸福，也很喜歡這份村官工作，愿意在農(nóng)村實(shí)現(xiàn)自己的人生價(jià)值，為村民辦實(shí)事，辦好事。我相信在今后的工作中我會(huì)更加努力，把工作辦的更加出色。因此，我提出續(xù)聘申請，懇請領(lǐng)導(dǎo)予以批準(zhǔn)。
申請人：
委托異地執(zhí)行申請書 篇8
異議申請人名稱：
代理組織名稱：
被異議商標(biāo)：
初步審定號(hào)：
類別：
異議申請人章戳（簽字）： 代理組織章戳：代理人簽字：
注：
1、未委托代理的，不需填寫代理項(xiàng)目。
2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。
3、馬德里國際注冊商標(biāo)，初步審定號(hào)為國際注冊號(hào)，填寫時(shí)在注冊號(hào)前加字母"G"以示區(qū)
委托異地執(zhí)行申請書 篇9
金額
本人由于入職時(shí)間有限，對公司的報(bào)銷制度了解不細(xì)，在福建出差36天，未能照公司要求提供有效報(bào)銷票據(jù)，現(xiàn)向公司申請出差補(bǔ)助30天，補(bǔ)助金額2100元。望公司予以批準(zhǔn)。
審核建議
審核人：
______年____月____日
意見
審批人：
______年____月____日
委托異地執(zhí)行申請書 篇10
申請人：_________________
被申請人：_________________有限公司
申請調(diào)取證據(jù)的內(nèi)容：
被申請人北京_______有限公司通過支票支付給北京_______有限公司的房租水電等費(fèi)用，支付上述費(fèi)用的銀行賬戶打款記錄：
_____年_____月，金額________元
_____年_____月，金額________元
_____年_____月，金額________元
調(diào)取證據(jù)的原因及證明的事實(shí)：
被申請人提交的與北京______貿(mào)易有限公司簽訂的協(xié)議為虛假協(xié)議。因?yàn)槭聦?shí)并不如協(xié)議中第三條所稱：“乙方在經(jīng)營期間所產(chǎn)生的租賃費(fèi)用、人員工資、水電費(fèi)等全部費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)�！贝朔孔馑姷睦U納事實(shí)情況能夠客觀證明被申請人與北京____________有限公司簽訂的協(xié)議的真?zhèn)�。由此可進(jìn)一步證實(shí)，上述兩個(gè)公司的關(guān)聯(lián)性，被申請人應(yīng)依法承擔(dān)的法律責(zé)任。
此致
____________區(qū)人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
委托異地執(zhí)行申請書 篇11
_________村委會(huì)：
我叫張，xx村西組村民，家有x口人，住房四間，一間平房，房屋結(jié)構(gòu)是土木結(jié)構(gòu)。家里父母年邁，加之我的孩子長大，所以住房緊張，由于家里經(jīng)濟(jì)貧困，房屋年久失修，加之，前些年的地震災(zāi)害導(dǎo)致居住十分不安全。今年____月份在拆除房屋時(shí)，由于房屋本身的安全隱患，發(fā)生了人身意外事故，造成一亡一傷，直接經(jīng)濟(jì)損失18.5萬元，傷者的費(fèi)用現(xiàn)無法估量。這樣以來，我重建住宅的計(jì)劃化為泡影。
目前，一是無家可歸，只有以臨時(shí)帳篷食宿，年邁多病的父母難以照料：二是經(jīng)濟(jì)壓力十分困惑：三是田地里的莊稼無錢耕種。為了盡快恢復(fù)重建工作，把受災(zāi)損失降到最低限度，使我生產(chǎn)生活盡快恢復(fù)正常，為此，向政府申請災(zāi)后重建住宅資金，望黨和政府溫暖我的心，幫我完成重建住宅的愿望為感！
申請人：_________
_________年____月____日
委托異地執(zhí)行申請書 篇12
申請人__________，男，__________年__________月__________日出生，住山東省__________號(hào)。
委托代理人_______________，________________律師事務(wù)所律師。電話：______________________________
申請事項(xiàng)：
1、申請法院依法委托評估機(jī)構(gòu)對朝陽區(qū)__________號(hào)院內(nèi)建筑面積__________平方米的房屋裝修和附屬設(shè)施的市場價(jià)格進(jìn)行評估;
2、申請法院依法委托評估機(jī)構(gòu)對朝陽區(qū)__________號(hào)院內(nèi)除上述第1項(xiàng)以外的房屋、裝修、和附屬設(shè)施的市場價(jià)格進(jìn)行評估。
事實(shí)與理由：
北京市朝陽區(qū)___________________房屋租賃合同糾紛一案已由你院受理，因朝陽區(qū)__________號(hào)院內(nèi)原有建筑物__________平方米，申請人簽訂租賃合同后對原建筑物進(jìn)行改造和裝修，又出資新建建筑物約__________平方米。如租賃合同解除必然涉及裝修和新建建筑物的補(bǔ)償和賠償問題，故依法申請對上述房產(chǎn)、裝修和附屬設(shè)施進(jìn)行評估，望準(zhǔn)許。
申請人：________________
_____年_____月_____日
委托異地執(zhí)行申請書 篇13
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評定傷殘等級為_____級。申請人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB\T16180-20__)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請人：_________________
_____年_____月_____日
委托異地執(zhí)行申請書 篇14
xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院：
我們村衛(wèi)生室始終堅(jiān)持集體辦院，實(shí)行“五統(tǒng)一”管理。管理體系完善，領(lǐng)導(dǎo)班子健全，財(cái)務(wù)制度健全，整個(gè)衛(wèi)生室管理有序，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。
我村衛(wèi)生室現(xiàn)有職工xx名，其中在職職工xx人，在編不在崗xx人，專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)合理，各類人員能夠依法執(zhí)業(yè)行醫(yī)，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常。我衛(wèi)生室管理制度健全，各科室制度有業(yè)務(wù)需求相關(guān)的各類崗位職責(zé)和管理制度，并規(guī)范上墻。衛(wèi)生室內(nèi)外環(huán)境優(yōu)美，各科室管理規(guī)范，各種物品整潔有序。我衛(wèi)生室認(rèn)真開展堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)。收費(fèi)價(jià)格，藥品目錄，藥品價(jià)格公示上墻，采取各種便民、利民措施，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
我衛(wèi)生室設(shè)有中西醫(yī)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、外科、中西醫(yī)結(jié)合骨傷科、五官科、口腔科、痔瘺科、婦幼防疫科，西醫(yī)外科人員技術(shù)力量雄厚，各科室醫(yī)務(wù)人員工作制度、職責(zé)均公示上墻。為搞好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，切實(shí)解決農(nóng)民群眾“看病難，看病貴”的問題，我村衛(wèi)生室特申請?jiān)O(shè)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療（門診、住院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。望上級批準(zhǔn)為謝！
特此申請！
申請人：
申請日期：
委托異地執(zhí)行申請書 篇15
請
登
記
類
型
請
人
屋
狀
況
注
權(quán)利人（簽章）：義務(wù)人（簽章）：
法定代表人（簽章）：法定代表人（簽章）：
共有人（簽章）：共有人（簽章）：
代理人（簽章）：代理人（簽章）：
年月日
委托異地執(zhí)行申請書 篇16
原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求：
1、請求判令被告支付拖欠的房屋租金_____________(數(shù)額)。
2、請求判令解除原被告間的租賃合同。
3、請求返還原告所有的屋內(nèi)家具一套，價(jià)值約_________元。
4、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由：
_______年_______月_______日，原告與被告簽訂了房屋租賃協(xié)議，約定將________________的房屋租賃給被告使用，并約定每月支付租賃費(fèi)用_____________元，原告收取押金_________________元。
被告于_____________時(shí)間開始向原告付款，但自_______年_______月_______日開始，被告停止支付房屋租金，
_______年_______月_______日，原告發(fā)現(xiàn)被告還私自將原告租賃房屋內(nèi)的一套家具搬出。
原告多次請求被告支付房租及返還家具，均遭到被告的拒絕。原告無奈之下，起訴至貴院，望貴院審清事實(shí)，判如訴請。
此致
_____________人民法院(房屋所在地)
具狀人：_____________(原告姓名)
時(shí)間：_________________
起訴書簽名完畢后，一式三份，原告一份，法院一份，被告一份。
原告身分證復(fù)印件一份交給法院。
被告身分證復(fù)印件一份(或公安機(jī)關(guān)出具的戶籍證明)交給法院
證據(jù)材料一式三分：
1、租賃合同
2、原告在租賃房屋時(shí)被告確認(rèn)房屋內(nèi)有該家具的證明。
委托異地執(zhí)行申請書 篇17
原告：_________________(寫明基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址)
被告：_________________(寫明基本情況：_________________姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、工作單位和住址)
訴訟請求(主要是書寫自己要求達(dá)到的目的，包括：_________________請求判決離婚，孩子的撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)的承擔(dān)，對方撫養(yǎng)時(shí)探望權(quán)的請求，財(cái)產(chǎn)的分割，本人生活困難時(shí)請求對方給予經(jīng)濟(jì)幫助的方式或數(shù)額，對方有重婚、與他人同居的、實(shí)施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員時(shí)請求損害賠償?shù)臄?shù)額等。)
如：
一、判決原告與被告離婚;
二、婚生兒子/女兒某某由原告撫養(yǎng)，被告一次性支付撫養(yǎng)費(fèi)元給原告(/被告每月支付撫養(yǎng)費(fèi)至兒子/女兒年滿18周歲止);
三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)依法平均分割(/判歸原告所有);
四、被告一次性支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元給原告;
五、被告一次性支付精神損害賠償金元給原告。
事實(shí)和理由(陳述結(jié)婚、子女出生的具體時(shí)間，寫明訴訟請求的依據(jù)，包括離婚的理由、依據(jù)，孩子由誰撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)承擔(dān)、探望方式的理由和依據(jù)，財(cái)產(chǎn)情況、分割理由及依據(jù)。)
(離婚理由：_________________應(yīng)詳細(xì)敘述夫妻感情確已破裂、并無和好可能的事實(shí)和依據(jù)，主要從婚姻基礎(chǔ)、婚后感情、離婚原因、夫妻關(guān)系的現(xiàn)狀來說明沒有和好可能、夫妻感情破裂的事實(shí)。如有法定離婚情形時(shí)(重婚或與他人同居的;實(shí)施家庭暴力或虐待、遺棄家庭成員的;有賭博、吸毒等惡習(xí)屢教不改的;因感情不和分居滿二年的)應(yīng)特別指出。)
為此，原告特依法提起訴訟，請你院依法裁決。
此致
某某區(qū)/縣人民法院
____ 年 _____ 月 _____ 日
委托異地執(zhí)行申請書 篇18
申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項(xiàng)：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請人：__________________