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現(xiàn)代商標(biāo)授權(quán)

發(fā)布時間:2024-03-28

現(xiàn)代商標(biāo)授權(quán)(精選5篇)

現(xiàn)代商標(biāo)授權(quán) 篇1

  合同編號:_________________

  簽定地點:_________________

  商標(biāo)使用許可人(甲方):_________________

  商標(biāo)使用被許可人(乙方):_________________

  根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》第四十條和《商標(biāo)法實施條例》第四十三條的規(guī)定,甲乙雙方遵循自愿和誠實信用原則,經(jīng)協(xié)商一致,簽定本商標(biāo)使用許可合同。

  一、甲方將乙注冊的使用在類商品上的第號商標(biāo)許可乙方使用在類商品上。

  二、許可使用的形式(獨占、排他、普通)。

  三、許可使用的期限自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。合同期滿,如需延長使用時間,由甲、乙雙方另行續(xù)訂商標(biāo)使用許可合同。

  四、甲方有權(quán)監(jiān)督乙方使用注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量,乙方應(yīng)當(dāng)保證使用該注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量。具體措施為。

  五、乙方必須在使用該注冊商標(biāo)的商品上標(biāo)明自己的企業(yè)名稱和商品產(chǎn)地。

  六、乙方不得任意改變甲方注冊商標(biāo)的文字、圖形或者其組合,并不得超越許可的商品范圍使用甲方的注冊商標(biāo)。

  七、未經(jīng)甲方授權(quán),乙方不得以任何形式和理由將甲方注冊商標(biāo)許可第三方使用。

  八、注冊商標(biāo)標(biāo)識的提供方式:_________________

  九、許可使用費金額、計算方法及支付方式:_________________

  十、商標(biāo)使用許可合同提前終止的條件。

  十一、本合同終止時,乙方應(yīng)立即終止使用該商標(biāo),剩余的商標(biāo)標(biāo)識應(yīng);市場上流通的帶有該商標(biāo)的商品應(yīng)在月內(nèi)撤出市場。

  十二、違約責(zé)任:_________________

  十三、糾紛解決方式:_________________

  十四、其他事宜:_________________

  本合同一式份,自簽定之日起三個月,由甲方報送商標(biāo)局備案。

  商標(biāo)使用許可人(甲方):__________

  商標(biāo)使用許可被許可人(乙方):__________

  法定代表人法定代表人:__________

  _____年_____月_____日

現(xiàn)代商標(biāo)授權(quán) 篇2

  鑒于甲方合法擁有注冊商標(biāo)的專用權(quán),且該注冊商標(biāo)已被評為商標(biāo)。鑒于乙方致力于商標(biāo)(國內(nèi)馳名商標(biāo)和省級著名商標(biāo))維權(quán)專項法律服務(wù),且通過乙方加入的中國律師知識產(chǎn)權(quán)維權(quán)業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng),能在全國范圍內(nèi)有效維護甲方的商標(biāo)合法權(quán)益。為在中華人民共和國行政轄區(qū)內(nèi)有效維護甲方的商標(biāo)合法權(quán)益,甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)簽訂本合同,共同遵守。

  第一條:委托事項

  1、甲方聘請乙方擔(dān)任商標(biāo)維權(quán)專項法律顧問,通過乙方加入的中國律師知識產(chǎn)權(quán)維權(quán)業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng)各省、自治區(qū)、直轄市的成員所在中華人民共和國行政轄區(qū)內(nèi)全面維護甲方的商標(biāo)合法權(quán)益。

  2、甲方委托乙方在全國范圍內(nèi)為其提供法律服務(wù)的具體事項為:

  (1)侵犯和損害甲方注冊商標(biāo)的侵權(quán)行為。

  (2)違反與甲方簽訂的有關(guān)商標(biāo)合同的違約行為。

  (3)甲方委托的其它法律服務(wù)事項。

  第二條:授權(quán)權(quán)限

  1、甲方對乙方的授權(quán)為特別授權(quán),即乙方有權(quán)代為調(diào)查取證,申請證據(jù)公證,代為提起訴前賠償請求,進行調(diào)解。

  2、甲方授權(quán)乙方在甲方的授權(quán)權(quán)限內(nèi),就甲方委托的事項對加入中國律師知識產(chǎn)權(quán)維權(quán)業(yè)務(wù)協(xié)作網(wǎng)各省、自治區(qū)、直轄市的成員所進行轉(zhuǎn)委托。甲方要求乙方轉(zhuǎn)委托的各受托成員所和各省、自治區(qū)、直轄市商標(biāo)協(xié)會建立良好的合作關(guān)系。

  3、乙方進行轉(zhuǎn)委托時對受托方可以特別授權(quán),也可以一般授權(quán)。

  第三條:代理方式

  1、乙方的維權(quán)案件代理方式為全風(fēng)險代理,即乙方自行負責(zé)墊付辦案差旅費用、調(diào)查取證費用、購買假冒商標(biāo)產(chǎn)品費用、公證費用及公證人員差旅費用、訴訟費用、財產(chǎn)保全費用、申請執(zhí)行費用和其它辦案開支等商標(biāo)維權(quán)過程中所發(fā)生的一切費用。

  乙方墊付的前款費用經(jīng)調(diào)解結(jié)案或經(jīng)法院判決結(jié)案由侵權(quán)人承擔(dān)的,執(zhí)行到甲方帳上后,由甲方在五個工作日內(nèi)全部轉(zhuǎn)帳匯入乙方指定帳號。

  2、乙方自行承擔(dān)舉證不能或敗訴的責(zé)任,甲方對乙方因敗訴或不能執(zhí)行等因素未能收回所墊付費用的,不承擔(dān)任何經(jīng)濟責(zé)任。如法院判決由甲方承擔(dān)部分或全部訴訟費用的,甲方不需支付給乙方,而由乙方自行承擔(dān)。

  第四條:律師費用

  1、實際執(zhí)行到甲方帳上賠償金總額的x%。

  2、實際執(zhí)行到甲方帳上的其它合理訴訟費用。

  3、甲方在侵權(quán)人承擔(dān)的賠償金和其他合理訴訟費用實際執(zhí)行到甲方帳上后五個工作日內(nèi),一次性將乙方應(yīng)獲得的律師費用和其他合理訴訟費用轉(zhuǎn)帳匯入乙方指定帳號。

  4、乙方專項法律顧問費用根據(jù)甲方的商標(biāo)維權(quán)法律服務(wù)需求和乙方維權(quán)實際效果由甲乙雙方另行商定。

  第五條:甲方的權(quán)利和義務(wù)

  1、甲方享有如下權(quán)利:

  (1)甲方有權(quán)對乙方或乙方轉(zhuǎn)委托的受托方的法律服務(wù)進行監(jiān)督和指導(dǎo)。

  (2)甲方發(fā)現(xiàn)乙方或乙方轉(zhuǎn)委托的受托方包括但不限于惡意串通第三方損害甲方利益時,有權(quán)單方終止對乙方的委托和單方終止對乙方轉(zhuǎn)委托的授權(quán),并有權(quán)追究乙方和乙方轉(zhuǎn)委托的受托方的法律責(zé)任。

  2、甲方應(yīng)當(dāng)履行如下義務(wù):

  (1)甲方應(yīng)當(dāng)將掌握的商標(biāo)侵權(quán)信息及其他與委托事項相關(guān)的信息及時通報給乙方,甲方對提供的權(quán)利來源等證據(jù)材料及其它法律文書的真實性和合法性承擔(dān)法律責(zé)任。

  (2)甲方應(yīng)當(dāng)將要求乙方維權(quán)的商標(biāo)產(chǎn)品樣本提供一份給乙方,以便乙方進行對比和識別假冒商標(biāo)產(chǎn)品。

  第六條:乙方的權(quán)利和義務(wù)

  1、乙方享有如下權(quán)利:

  (1)乙方對甲方委托維權(quán)的商標(biāo)具體特征享有知情權(quán)。

  (2)乙方對甲方所掌握的商標(biāo)侵權(quán)線索享有知情權(quán)。

  (3)乙方對甲方所知曉的有利于乙方商標(biāo)維權(quán)的其他情況享有知情權(quán)。

  2、乙方應(yīng)當(dāng)履行如下義務(wù):

  (1)乙方應(yīng)當(dāng)嚴格遵守律師職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)紀律,依法維護甲方合法權(quán)益,不得以任何名義和任何方式損害甲方的名譽和商業(yè)信譽,不得惡意串通第三方和以任何其它方式損害甲方利益。

  (2)乙方應(yīng)當(dāng)將在商標(biāo)維權(quán)過程中掌握的相關(guān)信息以書面形式及時通報給甲方。

  (3)乙方應(yīng)當(dāng)對在執(zhí)業(yè)過程中知悉的甲方商業(yè)秘密予以保密。

  第七條:特別約定

  1、甲方應(yīng)當(dāng)在其生產(chǎn)的商品的外包裝或商品上標(biāo)注乙方的名稱和維權(quán)電話,以利于乙方開展維權(quán)法律服務(wù)工作。

  2、乙方應(yīng)當(dāng)在上為甲方的注冊商標(biāo)產(chǎn)品進行宣傳,發(fā)布甲方的商標(biāo)維權(quán)信息。

  3、乙方與侵權(quán)人進行訴前調(diào)解或在法院主持下進行調(diào)解時必須在調(diào)解協(xié)議達成前就賠償金的具體金額取得甲方的書面認可。

  4、乙方或乙方轉(zhuǎn)委托的受托方應(yīng)當(dāng)將所有的法院判決書、調(diào)解書和訴前調(diào)解書送交甲方存檔備查。

  第八條:違約責(zé)任及爭議解決辦法

  1、甲乙雙方應(yīng)當(dāng)全面履行本合同,違約方應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)違約責(zé)任。

  2、甲乙雙方因本合同發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決,協(xié)商不成的由甲方所在地人民法院管轄。

  第九條:其它

  1、本合同有效期三年,自年月日至年月日。合同期滿后經(jīng)雙方協(xié)商可以續(xù)簽合同。

  2、本合同未盡事宜雙方另行協(xié)商,所簽補充合同與本合同具有同等法律效力。

  3、本合同一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)壹份。

  4、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方:乙方:

  法定代表人:法定代表人:

  日期:

現(xiàn)代商標(biāo)授權(quán) 篇3

  許可方:_________________(以下簡稱甲方)

  被許可方:_________________(以下簡稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》及其他法律規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,一致簽訂本合同:

  一、商標(biāo)是甲方于年月日被核準注冊的,類別是第類,商品包括:_________________,注冊號為第號。

  二、被許可方經(jīng)營范圍為:_________________

  三、甲方同意將商標(biāo)許可給乙方在商品上使用。許可期限自年月日至年月日止。合同期滿需要續(xù)簽的,雙方應(yīng)另行簽訂合同。

  四、乙方使用該商標(biāo)的承諾:

  (一)在使用該商標(biāo)期間,所生產(chǎn)的商品不得粗制濫造,以次充好,欺騙消費者,認真維護該商標(biāo)的信譽。

  (二)發(fā)現(xiàn)有假冒侵權(quán)行為的,應(yīng)及時向甲方通報,并主動積極地采取措施予以打擊和防范。

  五、違約責(zé)任:_________________

  六、許可使用費及支付方式:_________________

  七、本合同一式叁份,具有同等法律效力。

  八、本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

  甲方: ___________

  乙方: ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

現(xiàn)代商標(biāo)授權(quán) 篇4

  商標(biāo)授權(quán)協(xié)議書

  TRADEMARK LICENSING AGREEMENT

  商標(biāo)使用許可方

  Licensor

  商標(biāo)使用被許可方

  Licensee

  鑒于許可方擁有一定價值并經(jīng)注冊的商標(biāo),且被許可方希望在制造、出售、分銷產(chǎn)品時使用該商標(biāo),雙方授權(quán)代表經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議。

  Whereas Licensor owns certain valuable registered trademarks;and Licensee hope to utilize the trademark upon and in connection with the manufacture, sale and distribution of the Contract Products; Both parties authorized representatives, through friendly negotiation, agree to enter into this Contract under the terms as stipulated below.

  一、被許可方同意從許可方取得,許可方同意向被許可方授予單獨使用附件所指的注冊商標(biāo)的許可權(quán)利,且只在制造和出售、分銷合同產(chǎn)品時使用。合同產(chǎn)品的名稱、型號、規(guī)格和技術(shù)參數(shù)詳見本合同附件。這種權(quán)利是獨占性的,是不可轉(zhuǎn)讓的權(quán)利。許可方同意在合同的有效期內(nèi)不在合同有效區(qū)域內(nèi)再授予別人銷售合同產(chǎn)品時使用這一商標(biāo)。

  The Licensee agree to obtain from Licensor, and Licensor agree to grant Licensee the right to utilize the Registered Trademark solely and only upon and in connection with the manufacture, sale and distribution of the Contract Products. The name, model, specification and technical notices of the Contract Products are detailed in Appendixto the Contract. The license and right are exclusive and untransferable. Licensor agrees that during the validity of this Contract, it will not authorize a third party to utilize the Registered Trademark upon and in connection with the manufacture, sale and distribution of the Contract Products in the same area specified in this Contract.

  二、許可協(xié)議只在地區(qū)有效。被許可方同意不在其他地區(qū)直接或間接使用或授權(quán)使用這一商標(biāo),且不在知情的情況下向有意或有可能在其他地區(qū)出售協(xié)議下產(chǎn)品的第三者銷售該產(chǎn)品。

  The license hereby granted extends only to. Licensee agrees that it will not make, or authorize, any use, direct or indirect, of the Name in any other area, and that it will not knowingly sell articles covered by this agreement to persons who intend or are likely to resell them in any other area.

  三、許可使用的期限自年月日起至年月日止。若滿足協(xié)議條件,本協(xié)議期限每年自動續(xù)展,直至最后一次續(xù)展終止于年12月31日。始于年12月31日,本許可協(xié)議在每一期末自動續(xù)展一年,到下一年的12月31日止,除非一方在協(xié)議到期前30天以前書面通知另一方終止協(xié)議的執(zhí)行。

  The term of the license hereby granted shall be effective on theday ofand shall continue until theday of.The term of this license may be automatically renewed from year to year upon all the terms and conditions contained herein, with the final renewal to expire on December 31st,. At the end of each term, beginning with December 31st,, this license shall be automatically renewed for a one year term expiring December 31st of the following year, unless either party hereto shall be given written noticeto the contrary at least thirty (30) days prior to the expiration date.

  四、許可方有權(quán)監(jiān)督被許可方使用注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量,被許可方應(yīng)當(dāng)保證使用該注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量。

  Licensor have the right to supervise the quality of the goods in respect of which the registered trademark,and Licensee shall guarantee the quality of the goods in respect of which the registered trademark is used.

  被許可方同意合同產(chǎn)品將符合高標(biāo)準,其試樣、外觀和質(zhì)量將能發(fā)揮其最好效益,并能保護和加強商標(biāo)名譽及其所代表的信譽。被許可方保證合同產(chǎn)品符合許可方所規(guī)定的質(zhì)量標(biāo)準,同時合同產(chǎn)品的生產(chǎn)、出售、分銷將符合銷售地的法律,并不得影響許可方以及其商標(biāo)本身的名聲。

  Licensee agrees that the Contract Products covered by this Contract shall be of high standard and of such style, appearance and quality as to be adequate and situated to their exploitation to the best advantage and to the protection and enhancement of the Trademark and good will pertaining thereto. The quality of the Contract Products should be up to the standard specified in the Contract, and will be in accordance with all laws where the Contract Products are manufactured, sold and distributed. The manufacture, sale and distribution of the Contract Products shall not reflect adversely upon the good name of Licensor or any of its program or the Registered Trademark.

  為了達到這一目標(biāo),被許可方應(yīng)在出售合同產(chǎn)品之前,免費寄給許可方一定數(shù)量的產(chǎn)品樣品,和其包裝紙箱及包裝材料,以取得許可方的書面同意。合同產(chǎn)品及其紙箱和包裝材料的質(zhì)量試樣需得到許可方的同意。向許可方提交的每份產(chǎn)品得到其書面同意前不能視作通過。樣品按本條所述得到同意后,被許可方在未得到許可方的書面同意前不能作實質(zhì)變動。而許可方除非提前天書面通知被許可方,否則不能撤銷其對樣品的同意。

  For the end mentioned in Section 6.1 of the Contract, Licensee shall, before selling or distribution any of the Contract Products, furnish to Licensor free of cost, for its written approval, a reasonable number of samples of each Contract Product, its cartons, containers and packing and wrapping material. The quality and style of the Contract Products as well as of any carton, container or packing and wrapping material shall be subject to the approval of Licensor. Any item submitted to Licensor shall not be deemed approved unless and until the samples are approved by Licensor in writing. After samples have been approved pursuant to this paragraph, Licensee shall not depart therefrom in any material respect without Licensor’S prior written consent, and Licensor shall not withdraw its approval of the approved samples except ondays prior notice to Licensee.

  在被許可方開始出售合同產(chǎn)品后,應(yīng)許可方的要求,將免費向許可方提供不超過件的隨機抽樣樣品及相關(guān)的紙箱、包裝箱和包裝材料。

  From time to time after Licensee has commenced selling the Contract Products and upon Licensor’s request, Licensee shall furnish without cost to Licensor not more thanadditional random samples of each article being manufactured and sold by Licensee hereunder, together with any cartons, containers and packing and wrapping material used in connection therewith.

  五、被許可方必須在使用該注冊商標(biāo)的商品上標(biāo)明自己的企業(yè)名稱和商品產(chǎn)地。

  Licensee must mark its company name and production origin on the production with its registered trademark.

  六、許可方應(yīng)在合同簽訂的同時,向被許可方提供注冊商標(biāo)的名稱、內(nèi)容以及許可方向國申請注冊的有關(guān)情況。

  The name, content and related situation which Licensor applied for the registration fromTrademark Office shall be provided by Licensor to Licensee while the Contract is signing.

  七、在本合同中被許可方使用該注冊商標(biāo),無需支付對價。

  In this contract, the licensee use the Registered Trademark for free.

  八、許可方保證是本合同注冊商標(biāo)的合法持有者,并且有權(quán)授予被許可方使用,如果在合同的執(zhí)行過程中一旦發(fā)生第三方指控侵權(quán)時,則由許可方負責(zé)與第三方交涉,并承擔(dān)由此引起的一切法律和經(jīng)濟上的責(zé)任。

  Licensor guarantees that Licensor is the legitimate owner of the RegisteredTrademark under the Contract, and that Licensor is lawful in a position to authorize Licensee to utilize the Registered Trademark upon or in connection with manufacture, sale and distribution of the Contract Products. In the course of implementation of the Contract, if any third party accuses Licensee of infringement, Licensor shall be responsible for approaching the third party about the accusation and bear all the economic and legal responsibilities which may arise.

  九、如果被許可方在達成協(xié)議后月內(nèi)未開始生產(chǎn)和銷售合同產(chǎn)品,許可方可書面通知被許可方終止合同。

  If Licensee shall not have commenced in good faith to manufacture and distribute in substantial quantities all the Contract Products withinmonths after the date of the effectiveness of this Contract, Licensor have the right to terminate the Contract.

  十、任何一方違反本合同條款下的義務(wù),另一方在提前天書面通知對方后有權(quán)終止合同,除非違約方在天內(nèi)對其違約行為所造成的損失作出全部賠償,令對方滿意。

  If one of the parties to this Contract violate its obligations under the terms of this Contract, the other one shall has the right to terminate the Contract upondays’notice in advance, and such notice of termination shall become effective unless the break promiser shall completely remedy the violation within theday period.

  十一、因執(zhí)行本合同所發(fā)生的或與本合同有關(guān)的一切爭議,雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。如雙方通過協(xié)商不能達成協(xié)議時,則應(yīng)提交中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會分會,按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。仲裁裁決是終局的,對雙方均有約束力。爭議的解決適用中華人民共和國法律。仲裁費由敗訴方負擔(dān)。在爭議的處理過程中,除正在進行仲裁的部分外,合同的其他部分將繼續(xù)執(zhí)行。

  All disputes in connection with or in the execution of the Contract shall be settled through friendly consultation by both parties. In case no settlement to disputes can be reached through friendly consultation by both parties, the disputes shall be submitted to China International Economic and Trade Arbitration Commission, Shenzhen Commission for arbitration which shall be conducted in accordance with the Commission’s arbitration rules in effect at the time of applying for arbitration. The arbitral award is final and binding upon both parties. The arbitration fee shall be borne by the losing party. In the course of settling disputes, the Contract shall be continuously executed by both parties except for the part which is under arbitration.

  十二、本合同的正文和附件是不可分割的部分,具有同等法律效力。本合同用中文、英文書就,雙方各持兩份。在合同的有效期內(nèi),雙方通訊以進行。正式通知應(yīng)以書面形式,特快專遞或航空掛號郵寄,一式兩份。合同雙方的法定住址如下:

  The text of the Contract and annexes are integral parts of the Contract and have same legal force and effect. The Contract is made out in English and Chinese inoriginals, two for each party. Within the validity period of the Contract, the communication between both parties shall be made in; the formal notice shall be made in written form in two copies, sending by registered airmail. The legal addresses of both parties of the Contract are as follows:

  許可方:________________ 被許可方:______________

  地 址:_________________ 地 址:_________________

  電 話:_________________ 電 話:_________________

  傳 真:_________________ 傳 真:_________________

  接受方授權(quán)代表:(簽字)

  許可方授權(quán)代表:(簽字)

現(xiàn)代商標(biāo)授權(quán) 篇5

  簽定地點:______________

  商標(biāo)使用許可人:______________(甲方)

  商標(biāo)使用被許可人:______________(乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國商標(biāo)法》第四十條和《商標(biāo)法實施條例》第四十三條的規(guī)定,甲乙雙方遵循自愿和誠實信用原則,經(jīng)協(xié)商一致,簽定本商標(biāo)使用許可合同。

  一、甲方將乙注冊的使用在類商品上的第號商標(biāo)許可乙方使用在類商品上。

  二、許可使用的形式(獨占、排他、普通)。

  三、許可使用的期限自________年________月________日起至________年________月________日止。

  合同期滿,如需延長使用時間,由甲、乙雙方另行續(xù)訂商標(biāo)使用許可合同。

  四、甲方有權(quán)監(jiān)督乙方使用注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量,乙方應(yīng)當(dāng)保證使用該注冊商標(biāo)的商品質(zhì)量。

  具體措施為________________。

  五、乙方必須在使用該注冊商標(biāo)的商品上標(biāo)明自己的企業(yè)名稱和商品產(chǎn)地。

  六、乙方不得任意改變甲方注冊商標(biāo)的文字、圖形或者其組合,并不得超越許可的商品范圍使用甲方的注冊商標(biāo)。

  七、未經(jīng)甲方授權(quán),乙方不得以任何形式和理由將甲方注冊商標(biāo)許可第三方使用。

  八、注冊商標(biāo)標(biāo)識的提供方式:______________

  九、許可使用費金額、計算方法及支付方式:______________

  十、商標(biāo)使用許可合同提前終止的條件。

  十

  一、本合同終止時,乙方應(yīng)立即終止使用該商標(biāo),剩余的商標(biāo)標(biāo)識應(yīng);市場上流通的帶有該商標(biāo)的商品應(yīng)在月內(nèi)撤出市場。

  十二、違約責(zé)任:______________

  十三、糾紛解決方式:______________

  十四、其他事宜:______________

  本合同一式份,自簽定之日起三個月,由甲方報送商標(biāo)局備案。

  商標(biāo)使用許可人(甲方):________________商標(biāo)使用許可被許可人(乙方):________________

  法定代表人:________________法定代表人:________________

  地址:________________地址:________________

  郵編:________________郵編:________________

  ________年________月________日

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