醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書（精選3篇）
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇1
單位名稱
機構(gòu)代碼
法人代表
所有制形式
機構(gòu)類別
醫(yī)院等級
郵政編碼
單位地址
基本醫(yī)療保險管理部門
執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號
聯(lián) 系 人
聯(lián)系電話
單位開戶銀行
銀行帳號
衛(wèi)
生
技
術(shù)
人
員
構(gòu)
成
小 計 高級職稱 中級職稱 初級職稱 醫(yī) 生
護(hù) 士
醫(yī)技人員
其他人員
合 計
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇2
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________
案由：
_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復(fù)議。
申請復(fù)議的要求和理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政機關(guān)
_____年_____月_____日
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇3
（7）股份合作制
�。�4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬
�。�8）村屬（9）其他
面積平方米
面積平方米
業(yè)務(wù)用房面積平方米