醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表（精選3篇）
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表 篇1
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表
（患方）
申請人基本情況
患者姓名： 性別： 出生日期：
患方申請人：
聯(lián)系電話：
法定代理人/委托代理人：
聯(lián)系電話：
戶籍地址或經(jīng)常居住地：
案件簡要情況
醫(yī)療機構：
索賠金額：
索賠明細：
爭議要點及理由：
提交材料目錄
調(diào)解申請表 身份證明復印件
授權委托書 案情陳述及請求
病歷資料復印件 鑒定意見書復印件
申請人承諾：
本人保證提交的上述材料屬實，如有不實，愿承擔法律責任。
申請人或代理人（簽名）：
年 月 日
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表 篇2
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內(nèi)的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對于_______建設局質(zhì)監(jiān)站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請表 篇3
申請人：_________________住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
被申請人：_________________住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
第三人：_________________住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
申請人與被申請人(案由)一案，向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：_________________
(糾紛各方達成共識內(nèi)容，各方當事的權利和義務的內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等)。
本調(diào)解協(xié)議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
申請人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
___________年_______月_____日