趙某某，男，65歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史30年。患者有高血壓病史20年，不規(guī)則服用珍菊降壓片，血壓情況不詳。昨天下午與人爭(zhēng)吵回家后突感言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來(lái)我院急診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程無(wú)四肢抽搐。查體：t：38.0c，p：98次/分，r：22次/分，bp：160.0/80.0mmhg。神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，兩肺呼吸音稍粗，hr 98次/分，律齊，腹脹，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見(jiàn)粗大水平眼震，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。右手指鼻不準(zhǔn)，右跟膝脛?wù)鳎?），實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱ct：右小腦高密度灶。
 
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：       住  院  病  歷
　　姓名：趙某某                            性別：男
　　年齡：65                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：退休
　　主訴：言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不能一天。來(lái)源：考試大
　　現(xiàn)病史：患者昨天下午與人爭(zhēng)吵回家后突感言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不利。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，煩躁不安，伴惡心嘔吐，尿滯留，來(lái)我院急診。ct示：右小腦高密度灶，為作進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過(guò)程無(wú)四肢抽搐。來(lái)源：考試大
　　刻下：言語(yǔ)不清，煩躁不安，伴惡心嘔吐，嘔咖啡樣物體，尿滯留。
　　既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，從不測(cè)血壓。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
　　個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。
　　過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
　　婚育史：配偶體健，子女健康。
　　家族史：無(wú)家族性，遺傳性疾病史可提供。
　　體格檢查：
　　t：38.0c，p：98次/分，r：22次/分，bp：160.0/80.0mmhg。
　　整體狀況：神清，鼻鼾痰鳴，煩躁不安，嘔咖啡樣物體，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。
　　頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見(jiàn)異常。
　　頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。
　　胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見(jiàn)異常。
　　腹部：腹部硬，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見(jiàn)異常。
　　脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。來(lái)源：考試大
　　�？茩z查：神清，構(gòu)音障礙，瞳孔等大等圓，光反存在，可見(jiàn)粗大水平眼震，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，左側(cè)腱反射++，肌力5度，右病理征（+），全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。右手指鼻不準(zhǔn)，右跟膝脛?wù)鳎?）。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：右小腦高密度灶。
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化�；颊吣赀^(guò)半百，失于調(diào)養(yǎng)，脾氣漸虧，脾虛則水谷無(wú)以化精微，內(nèi)停而生痰濕，致食欲不振，日久化熱，痰濕逢肝火上擾，蒙蔽清竅故癥見(jiàn)煩躁不安，迫血妄行，脈絡(luò)失養(yǎng)，故見(jiàn)言語(yǔ)不清，邪熱犯胃，故見(jiàn)惡心嘔吐，經(jīng)脈不暢，故見(jiàn)尿滯留。其舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)為痰熱內(nèi)閉清竅之象。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.言語(yǔ)不利，頭痛眩暈，行走不能一天。來(lái)源：考試大
　　2.構(gòu)音障礙，可見(jiàn)粗大水平眼震，右病理征（+），右手指鼻不準(zhǔn)，右跟膝脛?wù)鳎?）。來(lái)源：考試大
　　3.頭顱ct：右小腦高密度灶，
　　4.有高血壓病史20年。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦出血
　　中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中腑臟  陽(yáng)閉
　　治則：清肝熄風(fēng)，辛涼開竅
　　方藥：鼻飼安宮牛黃丸,并用羚羊角湯加減
       羚羊角（先）30g    竹茹15g     天竺15g      石菖蒲30g     遠(yuǎn)志10g     夏枯草30g      
       水煎服
　　西醫(yī)治則：
　　1.脫水降顱壓 甘露醇125ml iv gtt q12h   甘油果糖250 ml iv gtt q12h
　　2.保護(hù)胃粘膜  ns20ml+信法丁20mg iv q12h
　　3.平穩(wěn)血壓    蒙諾1#  qd po
　　4.平衡電解質(zhì)  ns500ml+10%kcl15ml+vitb6 0.2+vitc2.0 iv gtt qd
　　5.記24h出入量.
　　6.測(cè)神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓q2h來(lái)源：考試大
　　7.保持大便通暢,必要時(shí)開塞露肛塞.
                                                                   簽名：