孫某某，男，78歲，退休，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史50年�；颊哂懈哐獕翰∈�20年，服用珍菊降壓片1#，bid, 自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感視物不清，伴頭痛眩暈，乏力。休息后無好轉(zhuǎn)，來我院就診。整個(gè)發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：t：37.0c，p：78次/分，r：20次/分，bp：130.0/80.0mmhg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，hr78次/分，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無浮腫。納差，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。兩眼向右凝視，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢肌張力正常，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺感覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱ct：右額葉中后部低密度灶。
來源：考試大
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷
姓名：孫某某 性別：男來源：考試大
年齡：78 民族：漢
婚況：已婚 職業(yè)：退休
主訴：視物不清一天。
現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感視物不清，伴頭痛眩暈，乏力。休息后無好轉(zhuǎn)，來我院就診。為進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個(gè)發(fā)病過程神清，無惡心嘔吐，四肢抽搐，兩便失禁。
刻下：視物不清，頭痛眩暈，乏力，納差，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。
既往史：有高血壓病史20年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
個(gè)人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史50年。
過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
婚育史：配偶體健，子女健康。
家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
體格檢查：
t：37.0c，p：78次/分，r：20次/分，bp：130.0/80.0mmhg。
整體狀況：神志清，精神可，面色萎黃。舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。
全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。來源：考試大
頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，耳，鼻及口腔未見異常。
頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。
血管：未見異常。
腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
二便及排泄物：未見異常。
脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。
�？茩z查：神情，言語清，兩眼向右凝視，鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，肌力5度，病理征（-），全身皮膚針刺覺無異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱ct：右額葉中后部低密度灶。
中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化�；颊吣赀^半百，腎氣漸虧，加之脾運(yùn)化無力，水谷無以化精微，以致食欲不振，氣血生化不足。氣為血之帥，氣虛則血行無力，停于脈中，筋脈失養(yǎng)，清竅失聰，故癥見視物不清，頭痛眩暈，乏力，面色萎黃，氣短乏力，心悸便溏。其舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)為氣虛血滯,脈絡(luò)瘀阻之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：來源：考試大
1.視物不清一天。
2.兩眼向右凝視
3.ct：額葉中后部低密度灶。
4.有高血壓病史20年。
初步診斷：
西醫(yī)診斷：腦梗塞來源：考試大
中醫(yī)診斷：中風(fēng)
氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻
治則：補(bǔ)氣活血，通經(jīng)活絡(luò)
方藥：補(bǔ)陽還五湯加減
黃芪30g 當(dāng)歸10g 赤芍15g 川芎15g
桃仁10g 紅花10g 地龍10g 黨參30g
桂枝5g 甘草10g
水煎服
西醫(yī)治則：1.抗血小板聚集：腸溶阿斯匹林 25mg qd po。 來源：考試大
2.腦保護(hù)治療：腦復(fù)康注射液250ml iv gtt qd。
簽名：
