盧某某，男，48歲，職員，2003.1.28入院，有飲酒，吸煙史�；颊哂懈哐獕翰∈�3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。整個發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：t：37.0c，p：98次/分，r：20次/分，bp：160.0/80.0mmhg。神志清，面紅耳赤，兩肺呼吸音稍粗，hr98次/分，律齊，腹軟，無壓痛，反跳痛。雙下肢無浮腫。舌紅，苔黃膩，脈弦有力。構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應(yīng)，全身皮膚針刺覺無異常。實驗室檢查：右基底節(jié)高密度灶。來源：考試大
　　
　　標(biāo)準(zhǔn)答案：           住院病歷
　　姓名：盧某某                            性別：男
　　年齡：48                                民族：漢
　　婚況：已婚                              職業(yè)：職員
　　主訴：左側(cè)肢體麻木無力兩天。來源：考試大
　　現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感左側(cè)肢體麻木無力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，惡心，休息后無好轉(zhuǎn)。第二天感左側(cè)肢體無力加重，且出現(xiàn)言語不清，來我院就診。ct：右基底節(jié)高密度灶，為作進(jìn)一步治療，今被收治入院。整個發(fā)病過程神清，無嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。
　　刻下：左側(cè)肢體麻木無力，言語不清，頭痛眩暈，口苦咽干，惡心。
　　既往史：有高血壓病史3年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。
　　個人史：出生并長期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史。
　　過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。
　　婚育史：配偶體健，子女健康。來源：考試大
　　家族史：無家族性，遺傳性疾病史可提供。
　　體格檢查：
　　t：37.0c，p：98次/分，r：20次/分，bp：160.0/80.0mmhg。
　　整體狀況：神志清，精神可，面紅耳赤，體態(tài)偏胖，語言清晰，聲音高，舌紅，苔黃膩，脈弦有力。
　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大，皮膚粘膜無出血點、結(jié)節(jié)、黃染。
　　頭面部：頭發(fā)無脫落，頭皮無結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見異常。
　　頸部：無抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。
　　胸部：胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心尖搏動及濁音界正常，心率98次/分，律齊，未聞及雜音。
　　血管：未見異常。來源：考試大
　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無壓痛，腎區(qū)無扣擊痛。
　　二便及排泄物：未見異常。來源：考試大
　　脊柱四肢：脊柱無畸形，強(qiáng)直，扣擊痛。
　　�？茩z查：神情，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應(yīng)，全身皮膚針刺覺無異常。
　　實驗室檢查：右基底節(jié)高密度灶。來源：考試大
　　中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：年近半百，失于調(diào)養(yǎng)，損及肝腎之陰，陰虛無以制陽，肝陽上亢，迫血妄行，上擾清竅，下阻筋脈，故見半身不遂，言語不利，其舌紅，苔黃膩，脈數(shù)滑為肝陽上亢,脈絡(luò)瘀阻之象，病位元神，與肝腎有關(guān)，屬本虛標(biāo)實。
　　西醫(yī)診斷依據(jù)：
　　1.左側(cè)肢體麻木無力兩天。
　　2.構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，頸軟，左側(cè)肢體肌張力減低，左側(cè)腱反射+，右側(cè)腱反射++，左上肢肌力0-1度，左側(cè)髂腰肌肌力4度，股四頭肌肌力3度，脛前肌，腓腸肌肌力2度，左側(cè)劃跖無反應(yīng)。
　　3.ct：右基底節(jié)高密度灶。
　　4.有高血壓病史。
　　初步診斷：
　　西醫(yī)診斷：腦出血來源：考試大
　　中醫(yī)診斷：中風(fēng)　肝陽上亢，脈絡(luò)瘀阻
　　治則：平肝潛陽熄風(fēng)
　　方藥：天麻鉤藤飲加減　天麻10g  鉤藤（后下）15g   生石決明（先）30g   夏枯草30g     黃芩10g    牛膝15g    山梔10g    菊花10g
　　水煎服
　　西醫(yī)治則：
　　1.脫水降顱壓：甘露醇125ml iv gtt q12h
　　2.腦保護(hù)治療：腦復(fù)康注射液250ml iv gtt qd 
　　3.平穩(wěn)血壓：蒙諾 1# qd po
　　4.保護(hù)胃粘膜:ns20ml+信法丁20mg/iv gtt qd來源：考試大
　　5.保持大便通暢.
　　6.測神志,瞳孔,呼吸,脈搏,血壓q4h
                                                       
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名：