王，男，23歲，工人，2003－2－21入院�；颊邅碓呵耙惶�，因同學(xué)聚會(huì)，飲酒多食肥甘厚味，晚12點(diǎn)出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐，晨起8點(diǎn)漸轉(zhuǎn)移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉及粘凍、膿血便，無泛酸，來我院急診。查見：t：37.50c，p：88次/分，r：21次/分，bp：18/11kpa。神志清，痛苦面容，腹平軟，右下腹壓痛，反跳痛，右下腹局限性肌衛(wèi)、肌緊張。余無陽性體征。舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc11.2x109/l，n89%，hb135g/l，plt198x109/l，尿常規(guī)：正常。
來源：考試大
標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷來源：考試大
姓名：王 性別：男性
年齡：23 民族：漢 來源：考試大
婚否：未婚 職業(yè)：工人
主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時(shí)。來源：考試大
現(xiàn)病史：患者來院前一天，因同學(xué)聚會(huì)，飲酒多食肥甘厚味，晚12點(diǎn)出現(xiàn)中上腹疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐，晨起8點(diǎn)漸轉(zhuǎn)移至右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發(fā)熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無腹瀉及粘凍、膿血便，無泛酸，來我院急診，為進(jìn)一步治療，收治入院。
刻下：右下腹痛，位置固定，疼痛加重，輕度發(fā)熱，惡性嘔吐。
既往史：否認(rèn)傳染病史，適齡接種。否認(rèn)手術(shù)外傷史，無其他重要病史可載。
個(gè)人史：生活無不良嗜好。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
婚育史：未婚未育。
家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。
體格檢查：
t： 37.5℃ p： 88次/分 r：21次/分 bp： 18/11kpa
整體情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，痛苦面容，精神尚可，查體合作，應(yīng)答切題。舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)。
皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚粘膜無黃染，全身無出血點(diǎn)，皮膚無瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑。未見斑疹、瘡癤及瘰疬。全身及局部表淺淋巴結(jié)均未及腫大。
頭面部：正常頭顱，無畸形，瞳孔雙側(cè)等大、等圓，鞏膜無黃染。
頸項(xiàng)：頸部直立，兩側(cè)對(duì)稱，甲狀腺無腫大，氣管居中。
胸部：胸廓雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，呼吸平穩(wěn)，胸骨無壓痛感。心濁音界正常，hr：80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，心尖聽診處無心包摩擦音。呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱，肺部叩診音呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音。來源：考試大
血管：足背動(dòng)脈脈率搏動(dòng)正常。
腹部：詳見�？茩z查。
二陰及排泄物：肛門直腸未檢。外生殖器未檢。
脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲，脊柱無壓痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形，肢體無肌肉萎縮，雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，無亢進(jìn)，病理反射未引出。來源：考試大
�？茩z查：腹平坦，無腹壁靜脈曲張，未見腸型和胃腸蠕動(dòng)波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛，右下腹肌衛(wèi)、肌緊張，未及包塊，肝、脾肋下未及，肝、腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分，無亢進(jìn)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：wbc：11.2×109/l， n89％。尿常規(guī)：正常。
辨證辨病依據(jù)：患者同學(xué)聚會(huì)，飲酒多食肥甘，導(dǎo)致腸道功能不調(diào)，傳化不利，運(yùn)化失職，糟粕積滯，生濕生熱，濕熱壅積，瘀滯不散，熱盛肉腐則成腸癰。癰阻腸道，不通則痛，故見右下腹劇痛，位置固定。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，而見發(fā)熱。舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)，為濕熱壅積之征象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時(shí)。來源：考試大
2. 腹平坦，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴反跳痛，右下腹肌衛(wèi)、肌緊張。
3. 血常規(guī)：wbc：11.2×109/l， n89％。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：腸癰 濕熱壅積
西醫(yī)診斷：
急性闌尾炎
治療：
西醫(yī)治療：可立即行手術(shù)治療。
中醫(yī)治則：行氣祛瘀，通腑泄熱。
大黃（后下）6 牡丹皮9 桃仁9 蒲公英30
芒硝（沖）9 紅藤30 地丁30 乳香9
沒藥9 連翹15 玄胡15 銀花12來源：考試大
甘草6
水煎服
簽名：
