裁決書申請(qǐng)工傷認(rèn)定（精選3篇）
裁決書申請(qǐng)工傷認(rèn)定 篇1
申請(qǐng)人：________________
住址：________________
委托代理人：________________
被申請(qǐng)人：________________
住所：________________
法定代表人：________________職務(wù)：________________
委托代理人：________________
第三人：________________
住所：________________
委托代理人：________________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，申請(qǐng)人、委托代理人，被申請(qǐng)人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請(qǐng)人訴稱：________________
被申請(qǐng)人辯稱：________________
本委查明：________________
上述事實(shí)，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實(shí)，足以認(rèn)定。
本委認(rèn)為：________________
根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：________________
一、
二、
三、
首席仲裁員：________________
仲裁員：________________
仲裁員：________________
________年____月____日
裁決書申請(qǐng)工傷認(rèn)定 篇2
申請(qǐng)人：______________
住址：______________
委托代理人：______________
被申請(qǐng)人：______________
住所：______________
法定代表人：______________職務(wù)：______________
委托代理人：______________
第三人：______________
住所：______________
委托代理人：______________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，申請(qǐng)人、委托代理人，被申請(qǐng)人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
申請(qǐng)人訴稱：______________
被申請(qǐng)人辯稱：______________
本委查明：______________
上述事實(shí)，有庭審筆錄、當(dāng)事人陳述及相關(guān)書證為憑，證據(jù)確實(shí)，足以認(rèn)定。
本委認(rèn)為：______________
根據(jù)的規(guī)定，裁決如下：
一、
二、
三、
(一裁終局適用)根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四十八條的規(guī)定，勞動(dòng)者對(duì)本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項(xiàng)仲裁裁決自作出之日起發(fā)生法律效力。
(非一裁終局適用)根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第五十條的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)本裁決第項(xiàng)不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內(nèi)向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發(fā)生法律效力。
一方當(dāng)事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：______________
仲裁員：______________
仲裁員：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是裁決書申請(qǐng)工傷認(rèn)定的范本。
裁決書申請(qǐng)工傷認(rèn)定 篇3
(1)申請(qǐng)人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務(wù)
聯(lián)系電話：________________
(3)請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷死亡。
(4)事實(shí)及理由：_________________
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________年______月______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到死亡。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
__________年______月______日