擔(dān)保協(xié)議格式（精選3篇）

擔(dān)保協(xié)議格式 篇1

　　本擔(dān)保協(xié)議(以下稱“協(xié)議” )于 年 月 日由以下雙方：

　　1.作為委托人的    (以下稱“甲方” )

　　2.作為擔(dān)保人的    擔(dān)保有限公司 (下稱“乙方” )在福安簽署。

　　鑒于以下緣由：

　　1.甲方擬與      (下稱“受益人” )簽署關(guān)于流動(dòng)資金貸款(銀行承兌匯票)的 (下稱“合同” );

　　2.甲方申請(qǐng)乙方為其開立上述合同項(xiàng)下以 為受益人，金額為   ，有效期自上述 生效之日起，期限    的   保函(下稱“保函” )：

　　茲乙方同意為甲方向受益人開具   保函。

　　一、 在乙方開立保函之前，甲方必須：

　　1.向乙方提供下經(jīng)協(xié)議雙方約定選用下列項(xiàng)反擔(dān)保方式。

　　(1)經(jīng)乙方認(rèn)可的企業(yè)法人/自然人在甲方要求下正式向乙方簽發(fā)以乙方為受益人的不可撤銷、連帶責(zé)任反擔(dān)保保證書。名單如下：

　　A、企業(yè)法人

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　　② 

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　�、� 

　　B、自然人及其財(cái)產(chǎn)共有人

　�、� 

　　②

　�、�

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　　(2)甲方按下列要求向乙方交納履約保證金：

　　保證金數(shù)額：

　　交納時(shí)間：

　　交納方式：

　　付款帳號(hào)：

　　履約保證金的支付：

　　A.在甲方到期未履行還款(《借款合同》項(xiàng)下)義務(wù)， (貸款方)要求乙方履行保證義務(wù)時(shí)，乙方無須征得甲方同意，有權(quán)直接從保證金款項(xiàng)內(nèi)向 (貸款方)予以支付;

　　B.甲方未按規(guī)定交納擔(dān)保費(fèi)的，乙方有權(quán)直接在保證金款項(xiàng)內(nèi)扣付;

　　C.甲方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)時(shí)，乙方有權(quán)在保證金款項(xiàng)內(nèi)扣付甲方的應(yīng)付款及違約金、賠償金等;

　　D.乙方有權(quán)監(jiān)督并實(shí)施保證金的支付，拒付與擔(dān)保內(nèi)容無關(guān)的款項(xiàng);

　　E.保證金在合同執(zhí)行完畢后，由乙方退還甲方。

　　2.向乙方提供下列文件的正本或經(jīng)甲方的法定代表人簽字并加蓋公章證實(shí)為真實(shí)和完整的副本：

　　(1)甲方的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照;

　　(2)甲方的公司章程;

　　(3)甲方全體現(xiàn)任股東(董事)名單及簽字樣本。

　　(4)同意甲方簽署本協(xié)議的股東會(huì)(董事會(huì))決議;

　　(5)甲方的上年度財(cái)務(wù)報(bào)表及審計(jì)報(bào)告，及申請(qǐng)前一個(gè)月的財(cái)務(wù)報(bào)表;

　　(6)抵押物的所有權(quán)證(若有抵押物時(shí))，以及其他相關(guān)資料。

　　二、甲方在此向乙方作如下保證：

　　1.甲方是依照中華人民共和國(guó)法律注冊(cè)成立及有效存在的公司;

　　2.甲方有充分的和法定的權(quán)利簽署和執(zhí)行本協(xié)議;

　　3.甲方有法定的權(quán)利與受益人簽署合同，并且有足夠的能力履行合同;

　　4.甲方完全接受乙方向受益人開立的保函條款;

　　5.甲方向乙方保證對(duì)所提供的所有文件、資料的真實(shí)性負(fù)全部責(zé)任;

　　6.甲方保證不使乙方因?yàn)榧追介_具保函而蒙受任何損害和損失;

　　7.甲方保證將合同項(xiàng)下乙方保證金額與保證期限內(nèi)的所有借款，用于 ，不得挪作它用;

　　8.甲方保證履行與受益人簽署的合同;

　　9.甲方有義務(wù)及時(shí)向乙方如實(shí)通報(bào)履約情況及經(jīng)營(yíng)中的重大事項(xiàng)，如：營(yíng)業(yè)地址、法人代表、聯(lián)系電話、產(chǎn)權(quán)等的變更;訴訟事項(xiàng);資金借貸;經(jīng)營(yíng)損失等一切影響甲方債權(quán)、債務(wù)關(guān)系的重大事項(xiàng)。并且甲方保證接受乙方定期或不定期的檢查。甲方保證將借款合同簽署后第一個(gè)月財(cái)務(wù)報(bào)表報(bào)送乙方，以后按 度向乙方報(bào)送財(cái)務(wù)報(bào)表;

　　10.乙方不對(duì)受益人提交的索賠文件、單據(jù)或證明文件所述之真實(shí)性負(fù)任何責(zé)任。

　　11.未經(jīng)乙方同意，甲方不得出租、出售、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓企業(yè)資產(chǎn)清單上所列的全部或大部分財(cái)產(chǎn)。

　　三、保函項(xiàng)下的索賠：

　　當(dāng)受益人按保函規(guī)定向乙方索賠，且乙方認(rèn)為索賠文件、單據(jù)或證明符合保函規(guī)定，乙方迫于履行擔(dān)保義務(wù)而為甲方墊款向受益人支付時(shí)，乙方對(duì)甲方及其繼承人、受讓人有絕對(duì)的追索權(quán)，不受甲方接受上級(jí)單位任何指令和甲方與任何單位簽訂的任何協(xié)議、文件的影響。乙方有權(quán)自墊款之日起，除按銀行同期貸款利率向甲方收費(fèi)外，還要按日墊款金額的1%(百分之壹)乘以實(shí)際墊款天數(shù)向甲方收取罰金。甲方必須在收到乙方的追債通知后的 日內(nèi)，無條件地向乙方償清全部墊款及應(yīng)付罰金。

　　四、保函的修改：

　　甲方要求乙方修改保函內(nèi)容時(shí)，須向乙方提交書面的修改申請(qǐng)和受益人對(duì)所作修改的書面認(rèn)可文件，在增加保函金額/或保函展期的情況下，甲方還必須相應(yīng)增加/或延長(zhǎng)對(duì)乙方的保障，否則乙方不能接受甲方的修改申請(qǐng)。

　　五、擔(dān)保費(fèi)用：

　　甲方在此保證，在簽署擔(dān)保協(xié)議書時(shí)，一定按照下列規(guī)定向乙方支付擔(dān)保費(fèi)及其它有關(guān)部門費(fèi)用：

　　1.擔(dān)保費(fèi)：

　　(1)擔(dān)保費(fèi)以擔(dān)保金額為基數(shù)，按年率 (百分之 點(diǎn) ) 折計(jì)收 ，計(jì)人民幣 萬元。

　　(2)擔(dān)保費(fèi)按擔(dān)保期限計(jì)算，在開具擔(dān)保函時(shí)一次性收取。

　　2.滯納金：

　　甲方應(yīng)按時(shí)交納擔(dān)保費(fèi)等費(fèi)用。推遲交納有關(guān)費(fèi)用未獲乙方同意的，乙方按費(fèi)用總額每天向甲方收取0.5‰ — 1‰的滯納金。

　　3.其它費(fèi)用：

　　乙方因開具保函而發(fā)生的超過正常情況下的其它費(fèi)用(如，乙方在對(duì)甲方進(jìn)行檢查所發(fā)生的費(fèi)用等)，由甲方支付。

　　六.適用法律：

　　本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)有關(guān)法律，受中華人民共和國(guó)法律管轄。在本協(xié)議履行中，如發(fā)生爭(zhēng)議、糾紛，有關(guān)各方面首先應(yīng)協(xié)商解決。協(xié)商無法解決時(shí)，可向合同簽訂地 有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，相應(yīng)的判決對(duì)協(xié)議各方均具有約束力。

　　七、其它：

　　本協(xié)議中手寫部份與打印部份均屬本協(xié)議的組成部份，具同等法律效力。

　　八、協(xié)議生效：

　　本協(xié)議一式(共4頁)二份，甲方、乙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方法定代表人(或授權(quán)人)簽字并加蓋公章后生效，至雙方義務(wù)履行完畢后失效。副本按需制備。

　　九、特別提示：

　　乙方已將本協(xié)議書的全部條款和甲方做了提示，并應(yīng)甲方的要求在本協(xié)議中作了相應(yīng)的條款說明，甲方對(duì)本協(xié)議的每一條款均進(jìn)行了研究和分析，甲方對(duì)本協(xié)議各條款已做了全面準(zhǔn)確的理解，簽約各方對(duì)本協(xié)議各條款含義認(rèn)識(shí)一致。

　　本協(xié)議于開首所述日期由下列兩方正式簽署。

　　甲方(公章)          乙方(公章)

　　(法人代表或授權(quán)人簽字)    (法人代表或授權(quán)人簽字)

　　地址：            地址：

　　電話：            電話：

擔(dān)保協(xié)議格式 篇2

　　編號(hào)：_________保證人(以下簡(jiǎn)稱甲方)：_________法定代表人：_________住所：_________電話：_________傳真：_________編碼：_________開戶金融機(jī)構(gòu)：_________賬號(hào)：_________

　　借款人(以下簡(jiǎn)稱乙方)：_________法定代表人：_________名稱：_________住所：_________身份證號(hào)碼：_________開戶金融機(jī)構(gòu)：_________　　賬號(hào)：_________營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：_________電話：_________傳真：_________編碼：_________

　　貸款人(以下簡(jiǎn)稱丙方)：_________法定代表人：_________名稱：_________住所：_________電話：_________傳真：_________編碼：_________

　　甲方受乙方的委托，愿意為乙、丙雙方所簽訂的________年_________字第_________號(hào)借款合同(以下簡(jiǎn)稱主合同)以保證方式提供擔(dān)保。丙方經(jīng)審查，確認(rèn)并同意甲方作為乙方的還款保證人。甲、乙、丙三方經(jīng)協(xié)商一致，于________年____月____日在_________(地名)按下列條款特訂立本合同。

　　第一條 保證金額及期限

　　一、根據(jù)主合同第_________條、第_________條的有關(guān)規(guī)定，乙方(為進(jìn)行_________項(xiàng)目)在_________期內(nèi)向丙方借用_________幣種_________元(大寫)本金，相應(yīng)的利息為 _________(幣種)_________元(大寫)。甲方愿意就此本金加利息的_________%向丙方提供擔(dān)保，保證金額總額為 _________(幣種)_________元整。

　　二、甲方提供保證的具體期限和數(shù)額為：_________。

　　第二條 保證責(zé)任

　　一、甲方保證乙方能夠按照主合同的規(guī)定就甲方保證金額內(nèi)的款項(xiàng)到期向丙償還。

　　(一)乙方在主合同到期時(shí)未能償還上述款項(xiàng)，丙方必須首先要求乙方償還，只有當(dāng)乙方不能償還，直至丙方對(duì)乙方的財(cái)產(chǎn)申請(qǐng)并實(shí)施強(qiáng)制執(zhí)行后仍不足以清償時(shí)，丙方才有權(quán)要求甲方代為清償，甲方則應(yīng)在保證金額的范圍內(nèi)和在本合同約定的期間內(nèi)，就其不足的部分代乙方向丙方予以清償。

　　(二)乙方在主合同到期時(shí)未能償還上述款項(xiàng)，且確實(shí)無力清償或無法清償時(shí)，丙方有權(quán)要求甲方代為償還，甲方則應(yīng)在保證金額的范圍內(nèi)和本合同約定的期間內(nèi)代為償還。

　　二、在甲方保證期內(nèi)，超出甲方保證金額與保證期限的款項(xiàng)，甲方不承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任。

　　三、本合同規(guī)定的保證金額隨乙方履行主合同義務(wù)如期償還或甲方按照前述一款的約定代為償還，或丙方因乙方違約收回貸款而相應(yīng)部分或全部扣減，同時(shí)相應(yīng)部分或全部解除甲方的保證責(zé)任。

　　第三條 除甲方外，若還有其他擔(dān)保人為乙方的債務(wù)提供擔(dān)保的，甲方僅就其在本合同中約定的保證金額承擔(dān)按份保證責(zé)任，同其他擔(dān)保人之間，不負(fù)連帶責(zé)任。

　　第四條 甲方的求償權(quán)和代位權(quán)

　　一、按照本合同第二條的規(guī)定，甲方代為乙方向丙方償還債務(wù)后，有權(quán)立即向乙方行使求償權(quán)，即有權(quán)要求乙方歸還下列款項(xiàng)：

　　(一)甲方保證金額的本金及自付款之日起的利息(利率_________);

　　(二)甲方的其他費(fèi)用及損失等。

　　二、同時(shí)，甲方有權(quán)在代為清償?shù)姆秶鷥?nèi)，取代丙方的地位行使對(duì)乙方的一切權(quán)利，包括接管一切為丙方貸款債權(quán)設(shè)立的擔(dān)保物，以及對(duì)其他為乙方擔(dān)保借款擔(dān)保人的求償權(quán)。

　　第五條 乙方與丙方的義務(wù)如下：

　　一、丙方應(yīng)嚴(yán)格履行主合同所規(guī)定的義務(wù)，包括按期足額向乙方提供貸款等;

　　二、丙方如要求甲方按照本合同第二條的規(guī)定履行保證責(zé)任，則應(yīng)在有權(quán)要求之日起30天內(nèi)向甲方書面提出，并應(yīng)給予甲方60天的清償寬限期;

　　三、未經(jīng)甲方同意，丙方不得將主合同與本保證合同轉(zhuǎn)讓給他人;

　　四、乙、丙方如需對(duì)主合同作出修改而要求本合同作相應(yīng)變更時(shí)，必須以書面形式通知甲方，并征得甲方同意;

　　五、如丙方發(fā)現(xiàn)乙方不履行或不完全履行還款義務(wù)，丙方應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施盡可能減少損失，并應(yīng)在5天以內(nèi)通知甲方可能影響甲方利益的有關(guān)情況;

　　六、在下列情況下，丙方可以決定提前收回借款，但應(yīng)在發(fā)現(xiàn)情況后5天內(nèi)及時(shí)書面通知甲方，如丙方同時(shí)要求甲方履行保證責(zé)任，則應(yīng)給予甲方不少于120天的清償寬限期;

　　(一)發(fā)現(xiàn)乙方的其他嚴(yán)重違約行為或其他債務(wù)被宣告要求提前履行;

　　(二)乙方書面通知丙方無力清償?shù)狡趥鶆?wù)或乙方提出轉(zhuǎn)讓財(cái)產(chǎn)的建議;

　　(三)乙方經(jīng)司法機(jī)關(guān)宣告破產(chǎn);

　　(四)乙方被其他債權(quán)人起訴或法院已作出扣押其財(cái)產(chǎn)，強(qiáng)制執(zhí)行的裁決;

　　(五)乙方其他足以嚴(yán)重影響向丙方履行主合同的還款債務(wù)的事件。

　　七、按照本合同第四條的規(guī)定，甲方有權(quán)向乙方行使求償權(quán)，乙方則應(yīng)在收到甲方通知15天后，即向甲方償還全部應(yīng)付款項(xiàng)。

　　第六條 違約責(zé)任

　　一、甲方違反本合同第二條第一款的約定未按期代為清償?shù)狡趥鶆?wù)，丙方有權(quán)委托甲方開戶金融機(jī)構(gòu)從甲方賬戶中直接扣除，并可視情況按甲方保證金額的_________%向甲方收取違約金。

　　二、丙方違反本合同第四條第二款的約定，則甲方有權(quán)要求丙方賠償因此造成的損失，并解除甲方此后的保證責(zé)任。

　　三、丙方違反本合同第五條第二款的約定，則甲方的所有保證責(zé)任自行解除，本合同亦自行終止。

　　四、丙方違反本合同第五條第一款的約定，則甲方有權(quán)解除全部或部分擔(dān)保責(zé)任，并要求丙方賠償由此而造成的全部損失。

　　五、丙方違反本合同第五條第三、四、五、六款的約定，丙方應(yīng)按照甲方保證金額的_________%，向甲方償付違約金，如違約金不足以彌補(bǔ)甲方因此造成的損失的，還應(yīng)由丙方賠償其不足的部分;同時(shí)，甲方亦有權(quán)終止部分或全部保證責(zé)任，部分或全部解除本保證合同。

　　六、乙方違反本合同第七款和第八款的約定，甲方有權(quán)通知丙方停止發(fā)放貸款或解除甲方部分或全部的保證責(zé)任，部分或全部終止本合同。

　　七、乙方違反本合同第四條第一款的約定，甲方除有權(quán)委托乙方開戶金融機(jī)構(gòu)扣除其應(yīng)付款及相應(yīng)違約金、賠償金外，還有權(quán)通知丙方停發(fā)其未發(fā)放的貸款，并解除此后的甲方保證責(zé)任。

　　第七條 義務(wù)和責(zé)任的連續(xù)性

　　一、本合同項(xiàng)下規(guī)定的各方的義務(wù)與責(zé)任不因任何一方的上級(jí)單位的任何指示、命令或其地位及財(cái)力狀況改變或任何一方的與其他單位簽訂任何協(xié)議、文件或主合同的無效解除而免除。

　　二、本合同任何一方當(dāng)事人若發(fā)生合并、分立時(shí)，由變更后的當(dāng)事人承擔(dān)或分別承擔(dān)本合同所列義務(wù)與責(zé)任。

　　三、本合同生效后，不因合同任何一方的承辦人或法定代表人變動(dòng)而變更或免除。

　　第八條 不可抗力　　由于水災(zāi)、火災(zāi)、地震、政府禁令等不可抗力事件致使甲方、乙方或丙方不能履行或不能完全履行本合同的義務(wù)和責(zé)任時(shí)，遭受不可抗力的一方必須及時(shí)通知其他各方，說明不能履行合同的全部義務(wù)或部分義務(wù)或需要延期履行合同的理由，并提供有關(guān)證明文件，根據(jù)情況得以全部或部分免除責(zé)任或延期履行。

　　第九條 有下列情形之一的，本合同即告終止：

　　一、乙方已按主合同約定條件全部?jī)敻督杩畋鞠?

　　二、按照本合同第六條第二、三、四、五、六、七款規(guī)定的情形，甲方終止保證責(zé)任時(shí);

　　三、經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致同意終止本合同;

　　四、仲裁機(jī)構(gòu)裁決或法院判決終止本合同;

　　五、主合同被宣告無效;

　　六、由于不可抗力導(dǎo)致合同中的全部義務(wù)不能履行。

　　第十條 雙方約定的其他條款_________。

　　第十一條 爭(zhēng)議的解決

　　一、本合同發(fā)生爭(zhēng)議或糾紛時(shí)。當(dāng)事人可以通過協(xié)商解決，也可委托_________ 機(jī)關(guān)調(diào)解;如協(xié)商、調(diào)解不成，則可向_________機(jī)關(guān)申請(qǐng)仲裁。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行仲裁，如本合同一方在規(guī)定期限內(nèi)不履行仲裁裁決時(shí)，其他任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院，申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

　　二、本合同發(fā)生爭(zhēng)議或糾紛時(shí)，當(dāng)事人雙方可通過協(xié)商解決或委托機(jī)關(guān)調(diào)解，如協(xié)商、調(diào)解不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　三、本合同發(fā)生爭(zhēng)議或糾紛時(shí)，當(dāng)事人雙方可通過協(xié)商解決或委托_________也可以由任何一方向有管轄權(quán)的人民法院起訴。

　　第十二條 如本合同任何一方提出公證要求，則本合同應(yīng)由_________公證機(jī)關(guān)進(jìn)行公證，其費(fèi)用由 _________方承擔(dān)。

　　第十三條 本合同受中華人民共和國(guó)法律管轄并依照中華人民共和國(guó)法律解釋。

　　第十四條 有關(guān)本合同的任何補(bǔ)充、修改、變更等，均須經(jīng)甲、乙、丙三方共同協(xié)商同意，并由三方訂立書面補(bǔ)充或修改協(xié)議。該補(bǔ)充或修改協(xié)議生效后，與本合同有任何不符之處，則以該補(bǔ)充或修協(xié)議為準(zhǔn)。

　　第十五條 本合同由甲、乙、丙三方簽字并加蓋公章后，與主合同同時(shí)生效。本合同有效期為_________。

　　第十六條 本合同正本一式_________份，甲、乙、丙三方各執(zhí)_________份，副本一式_________份，送_________備案。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日 ________年____月 ____日

　　簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________

　　丙方(蓋章)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日

擔(dān)保協(xié)議格式 篇3

　　_________集團(tuán)_________電信公司（以下簡(jiǎn)稱乙方）與擔(dān)保人_________，就被擔(dān)保人_________（以下簡(jiǎn)稱甲方）使用乙方個(gè)人住宅電話（業(yè)務(wù)登記單受理編號(hào)：_________）提供擔(dān)保簽訂如下合同：

　　一、擔(dān)保人自愿為甲方使用乙方固定電話所承擔(dān)交費(fèi)義務(wù)提供擔(dān)保，并承擔(dān)連帶保證責(zé)任。

　　二、擔(dān)保人應(yīng)為乙方的固定電話機(jī)主，并無欠費(fèi)記錄的_________（地區(qū)）居民。

　　三、擔(dān)保人承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的范圍為：

　�。ㄒ唬┘追绞褂霉潭�電話所發(fā)生的一切費(fèi)用及違約金。

　�。ǘ�）乙方與甲方因割接改號(hào)、換號(hào)、移機(jī)、增加服務(wù)功能，甲方自身更名對(duì)本合同予以變更等事由，擔(dān)保人仍然依照本合同履行擔(dān)保責(zé)任。

　　四、擔(dān)保人承擔(dān)擔(dān)保責(zé)任的期限自本合同生效之日起至甲方停止使用乙方服務(wù)并交納全部費(fèi)用后終止。

　　五、若甲方使用乙方的固定電話發(fā)生欠費(fèi)，乙方有權(quán)要求擔(dān)保人支付，并將欠費(fèi)計(jì)入擔(dān)保人的固定電話費(fèi)用中。若甲方和擔(dān)保人均不履行交費(fèi)義務(wù)的，乙方有權(quán)對(duì)擔(dān)保人采取停機(jī)、撤機(jī)以及其他追繳措施。

　　六、在擔(dān)保期間擔(dān)保人不得擅自單方撤銷擔(dān)保；擔(dān)保人若撤銷擔(dān)保，須與甲方一同持本合同到乙方營(yíng)業(yè)廳交清費(fèi)用并辦理撤機(jī)手續(xù)。

　　七、若擔(dān)保人的固定電話發(fā)生機(jī)主變更或撤機(jī)等業(yè)務(wù)變更時(shí)，甲方應(yīng)重新提供擔(dān)保人，不能提供擔(dān)保人的，乙方將對(duì)甲方按撤機(jī)處理。

　　八、若擔(dān)保人在擔(dān)保期間固定電話發(fā)生欠費(fèi)，甲方應(yīng)重新提供擔(dān)保人，不能提供擔(dān)保人的，乙方將對(duì)甲方按撤機(jī)處理。

　　九、擔(dān)保人承諾在本合同下面所填寫個(gè)人資料真實(shí)無誤。如資料有誤，乙方有權(quán)對(duì)甲方的電話停機(jī)。

　　十、本合同為前述編號(hào)的業(yè)務(wù)登記單及甲乙雙方簽訂《固定電話后付費(fèi)業(yè)務(wù)服務(wù)協(xié)議》的從屬協(xié)議。

　　十一、本合同自擔(dān)保人、乙方簽字或蓋章之日起生效。一式三份，甲方、乙方、擔(dān)保人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：_________

　　乙方（蓋章）：_________

　　擔(dān)保人（蓋章或簽字）：_________

　　_________年____月____日