大型旋挖鉆機(jī)施工合同書（通用3篇）

大型旋挖鉆機(jī)施工合同書 篇1

　　承 租 方： (以下簡(jiǎn)稱甲方) 出 租 方：________ ___(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　第一條 依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》和集團(tuán)公司相關(guān)規(guī)定，遵循平等、自愿、互利的原則，合同雙方就大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)租賃事項(xiàng)協(xié)商一致，簽訂本合同，共同遵守。

　　第二條 租賃期限

　　1.大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)租賃試用期為2個(gè)月。實(shí)際租賃期限

　　為 個(gè)月，即自 年 月 日至 年 月 日。

　　乙方因需要延長(zhǎng)租期，應(yīng)在合同期滿前 15 日內(nèi)重新簽訂合同。

　　第三條 租金及支付 1.租金及計(jì)算

　　租金 = (年折舊額×使用系數(shù)+管理費(fèi))×(1+稅率)= (8520_/10×1.3+8520_×2.5%)×(1+5.65%) =139521元/年設(shè)備價(jià)值：8520_元 ;使用年限：20_年;使用系數(shù)：1.3;稅率：暫按5.65%

　　2.設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)：租賃和退租的運(yùn)輸費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)(包括裝卸車費(fèi)用)。

　　3. 租金支付：大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)租賃費(fèi)用按月計(jì)算。首次甲方支付12個(gè)月租賃費(fèi)用，乙方向甲方開具結(jié)算單。

　　4. 租賃計(jì)費(fèi)起止時(shí)間

　　大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)經(jīng)甲乙雙方驗(yàn)收后，裝車起運(yùn)為大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)租賃開始時(shí)間，試用期2個(gè)月，計(jì)費(fèi)時(shí)間為裝車起運(yùn)日期向后推延2個(gè)月開始。停用退租甲方將設(shè)備運(yùn)返至乙方指定地點(diǎn)，完成交接驗(yàn)收，出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，停止收取租金。第四條 設(shè)備租賃實(shí)施細(xì)則

　　1.租賃設(shè)備驗(yàn)收

　　由甲乙雙方有關(guān)技術(shù)人員共同對(duì)大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)進(jìn)行驗(yàn)收確認(rèn)完好后，甲方負(fù)責(zé)裝車運(yùn)輸，乙方給予協(xié)助配合。

　　2. 使用規(guī)定

　　大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)退租時(shí)，必須是能運(yùn)轉(zhuǎn)的完好設(shè)備，否則維修費(fèi)用由甲方承擔(dān)，如發(fā)現(xiàn)設(shè)備有缺件和損壞的一律按原值賠償。

　　甲方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)租賃設(shè)備的管理與維護(hù)，保證設(shè)備完好運(yùn)行，做好租賃設(shè)備在正常使用過(guò)程中的日常維護(hù)，發(fā)生的維修費(fèi)用一律由甲方負(fù)責(zé)。

　　甲方不得隨意改變租賃設(shè)備的結(jié)構(gòu)，如需改變的，必須經(jīng)乙方同意。 甲方應(yīng)妥善保存鉆機(jī)，每次使用完畢及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)，保證隨時(shí)能夠投入使用，并且不得將鉆機(jī)外借。第五條 雙方義務(wù)和責(zé)任

　　(一)甲方責(zé)任與義務(wù)

　　1.負(fù)責(zé)配備大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)操作、維護(hù)人員，負(fù)責(zé)設(shè)備的操作，日常維護(hù)保養(yǎng)和故障的處理，確保設(shè)備技術(shù)狀態(tài)完好。

　　2.與乙方共同輸設(shè)備的租賃費(fèi)簽認(rèn)工作。

　　3.負(fù)責(zé)租賃費(fèi)的及時(shí)支付。

　　4.大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)在運(yùn)輸、安裝、保管、使用等過(guò)程中發(fā)生的一切費(fèi)用、稅款，均由甲方承擔(dān)。

　　5.乙方按照上級(jí)要求和搶險(xiǎn)救援的需要，要求甲方交還設(shè)備時(shí)，甲方必須及時(shí)交還乙方使用。

　　(二)乙方的責(zé)任與義務(wù)

　　1.提供完好的大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)，根據(jù)甲方要求，提供鉆機(jī)說(shuō)明書，合格證書資料;

　　2.乙方應(yīng)協(xié)助甲方完成運(yùn)輸裝車等工作;

　　3.乙方應(yīng)協(xié)助甲方聯(lián)系生產(chǎn)廠家，進(jìn)行技術(shù)服務(wù); 4.乙方每年應(yīng)不低于兩次實(shí)地查看鉆機(jī)的使用和保存情況;5.根據(jù)上級(jí)要求和搶險(xiǎn)救援的需要等情況，有權(quán)要求甲方將鉆機(jī)交還乙方使用。

　　第六條 違約責(zé)任

　　甲乙雙方應(yīng)按相關(guān)約定履行義務(wù)，若出現(xiàn)違約事件，向?qū)Ψ街��?huì)違約金，每次額度 5000 元。

　　第七條 保證金

　　經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，乙方收取甲方保證金20_0元，作為履行本合同的保證。租賃期間不得以保證金抵作租金。租賃期滿，扣除應(yīng)會(huì)租賃大扭矩履帶式全液壓鉆機(jī)的缺損賠償金后，保證金余額退還給甲方。

　　第八條 其他

　　1.本合同一式肆份，雙方各持貳份。經(jīng)雙方簽字和蓋章后發(fā)生法律效力。2.合同經(jīng)雙方簽字生效，雙方必須嚴(yán)格遵守。任何一方需要合同內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)協(xié)商一致后，重新簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

　　甲方名稱(簽章)：_________ 乙方名稱(簽章)：__ ______

　　甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：

　　_______年____月____日

大型旋挖鉆機(jī)施工合同書 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　為解決樁基問(wèn)題，甲方委托乙方完成該工程的樁基施工任務(wù)，為明確雙方職責(zé)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》和《建設(shè)工程勘察設(shè)計(jì)合同條例》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本工程的具體情況，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂合同如下，雙方必須共同遵守：

　　一、 工程地點(diǎn)、名稱、任務(wù)、要求和工期

　　1、 工程名稱： 工程地點(diǎn)： 任務(wù)和要求：按設(shè)計(jì)圖完成樁施工及設(shè)計(jì)相應(yīng)的技術(shù)要求。

　　2、 工期：共同商定。以打第一根樁起計(jì)算工期。若遇下列情況之一者，則工期順延：

　　(1) 因甲方有關(guān)手續(xù)不齊備，則工期順延;

　　(2) 因甲方或設(shè)計(jì)院變更設(shè)計(jì)增加工作量時(shí);

　　(3) 因停水、停電造成不能施工時(shí);

　　(4) 因連續(xù)下雨(白天時(shí)間超過(guò)4小時(shí)以上無(wú)法施工)和人力無(wú)法抗拒的自然災(zāi)害或無(wú)法克服的困難因素影響;

　　3、 變更設(shè)計(jì)所增加的工程量乙方據(jù)實(shí)向甲方收取費(fèi)用。 由于甲方工程款沒(méi)按合同要求及時(shí)到位乙方，而影響工程進(jìn)度，甲方承擔(dān)其損失、且工期順延。

　　二、 甲方職責(zé)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任

　　1、 開工前負(fù)責(zé)辦理好一切開工手續(xù)，并向乙方提供施工設(shè)計(jì)圖地勘資料兩套，若未提供或資料不準(zhǔn)確時(shí)，造成的損失承擔(dān)全部責(zé)任。

　　2、 負(fù)責(zé)確定樁的放線定位及復(fù)測(cè)。

　　3、 甲方負(fù)責(zé)“三通一平”場(chǎng)地壓實(shí)，不能讓乙方設(shè)備來(lái)回搬遷，影響工作進(jìn)度和危及安全。

　　4、 幫助乙方解決原材料的堆放場(chǎng)地，保證施工用水、用電，道路暢通。水電費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)。

　　5、 凡因甲方原因造成停、窩工，影響施工，應(yīng)按每天8000元計(jì)算費(fèi)用付給乙方，停、窩工天數(shù)以施工日志為準(zhǔn)。

　　6、 甲方應(yīng)保證電力供應(yīng)滿足施工需要，因不能滿足供應(yīng)而采取措施其費(fèi)用甲方承擔(dān)。

　　7、 負(fù)責(zé)向當(dāng)?shù)爻墙ā�環(huán)保、工商、公安等部門取得聯(lián)系，特別是當(dāng)?shù)鼐用竦膮f(xié)調(diào)關(guān)系，處理好與工程有關(guān)的一系列問(wèn)題。

　　8、 負(fù)責(zé)指派 負(fù)責(zé)進(jìn)行樁施工中的驗(yàn)收和簽證，并協(xié)調(diào)解決有關(guān)問(wèn)題。

　　9、 油料甲方供應(yīng)到現(xiàn)場(chǎng)，油款甲方墊付最后在工程款中扣除。

　　10、 工程所需材料費(fèi)全部甲方負(fù)責(zé)(鋼材、焊條、扎絲等及商混全部由甲方運(yùn)到工地內(nèi)指定地點(diǎn)，保證使用，提供不及時(shí)造成損失甲方負(fù)責(zé))，并收集全部資料。

　　11、 甲方負(fù)責(zé)提供乙方人員住宿。

　　12、 乙方按設(shè)計(jì)樁徑成孔故混凝土超量由甲方負(fù)責(zé)。

　　13、 甲方負(fù)責(zé)裝載機(jī)、吊車及下鋼筋籠(接鋼籠由做鋼籠的負(fù)責(zé))。同時(shí)負(fù)責(zé)泥漿池和泥漿溝開挖。

　　三、 乙方職責(zé)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任

　　1、 認(rèn)真組織好施工，確保施工有條不絮地進(jìn)行。

　　2、 負(fù)責(zé)組織工程技術(shù)人員和施工人員按設(shè)計(jì)圖和有關(guān)現(xiàn)行規(guī)范精心施工，確保工程質(zhì)量。

　　3、 乙方負(fù)責(zé)成孔，下灰管上取及協(xié)助灌砼(甲方把砼運(yùn)至井口倒在乙方下料斗內(nèi))同時(shí)乙方負(fù)責(zé)機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，保證設(shè)備正常施工。

　　4、 接受建設(shè)單位、設(shè)計(jì)院、質(zhì)監(jiān)站對(duì)工程質(zhì)量的監(jiān)督檢查。

　　5、 若因乙方原因造成樁有質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門采取補(bǔ)救措施，其費(fèi)用乙方自行承擔(dān)。

　　6、 加強(qiáng)施工管理，教育職工遵紀(jì)守法，做到安全生產(chǎn)，文明施工。

　　7、 指派題。

　　四、 工程價(jià)款及付款方法

　　1、 從自然地面至井底按米計(jì)算，按實(shí)際決算工程量。

　　2、 甲方所有樁徑均按每米元支付施工勞務(wù)費(fèi)(稅收甲方負(fù)責(zé))材料費(fèi)全部是甲方負(fù)責(zé)(包括泥漿材料)。另外，甲方不管乙方施工成功與否，均支付乙方3萬(wàn)元進(jìn)出場(chǎng)費(fèi)，并承擔(dān)可能發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)二次搬遷費(fèi)。

　　3、 付款方法：進(jìn)場(chǎng)后作為乙方準(zhǔn)備鉆頭、配件等費(fèi)用，最后在工程款中扣除，樁施工50%再付 元。其余工程款設(shè)備撤場(chǎng)時(shí)一次性付清，超期按每天0.5%支付滯納金。

　　五、 其它事項(xiàng)

　　1、 根據(jù)甲方拆遷平整場(chǎng)地情況，乙方調(diào)整設(shè)備進(jìn)場(chǎng)施工。

　　2、 本協(xié)議未盡事宜，可定補(bǔ)充協(xié)議。

　　3、 本協(xié)議一式二份，甲方一份，乙方一份。

　　4、 本協(xié)議簽字生效，工完帳清失效。

　　5、 由于地勘報(bào)告與實(shí)際地質(zhì)情況不符，乙方設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后，若地層太硬，無(wú)法施工，甲方應(yīng)同意乙方及時(shí)撤場(chǎng)，并結(jié)清工程款，剩余工作量由乙方安排其他機(jī)械設(shè)備施工，單價(jià)照本合同執(zhí)行。(即指剩余工作量較多的情況下)

　　6、 施工中特殊情況雙方協(xié)商解決。

　　甲方單位： 乙方單位：

　　法人代表： 法人代表：

　　合同代表： 合同代表：

　　電 話： 電 話：

　　聯(lián)系人： 聯(lián)系人：

　　年 月 日

大型旋挖鉆機(jī)施工合同書 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　為了順利完成旋挖樁基工程施工任務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，由甲方將該項(xiàng)樁基工程任務(wù)委托給乙方承包施工，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本工程的具體情況，為明確雙方在樁基礎(chǔ)施工過(guò)程中的權(quán)利、義務(wù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)信的原則，簽訂合同如下，雙方必須共同遵守：

　　一、工程地點(diǎn)、名稱、任務(wù)、要求和工期

　　1、工程名稱：

　　2、工程地點(diǎn)：

　　3、任務(wù)和要求：按設(shè)計(jì)施工圖及規(guī)范要求完成樁施工任務(wù)。

　　4、承包方式：只承包人工及機(jī)械

　　5、承包內(nèi)容：施工的旋挖樁機(jī)械設(shè)備，旋挖成孔、清孔，取芯、鋼筋籠制作、安裝，砼澆灌一次成型，(補(bǔ)樁、破樁由甲方負(fù)責(zé))，渣土機(jī)械上車(不含施工水電費(fèi)及挖孔的土、石方、泥漿清運(yùn)及稅費(fèi))，單價(jià)包干，乙方無(wú)條件完成甲方施工圖內(nèi)容(注：甲方負(fù)責(zé)材料費(fèi))。

　　4、工期：共同商定。從正常施工時(shí)間起，日歷 天完成施工任務(wù)。若遇下列情況之一者，則工期順延：

　　(1)因甲方有關(guān)手續(xù)不齊備;

　　(2)因甲方或設(shè)計(jì)院變更設(shè)計(jì)增加工作量;

　　(3)因停水、停電造成不能施工;

　　(4)因連續(xù)下雨(白天時(shí)間超過(guò)4小時(shí)以上無(wú)法施工)和人 力無(wú)法抗拒的自然災(zāi)害或無(wú)法克服的困難因素影響;

　　5、變更設(shè)計(jì)所增加的工程量及費(fèi)用乙方據(jù)實(shí)向甲方收取。

　　6、由于甲方工程款沒(méi)按合同要求及時(shí)撥付到位，而影響工程 進(jìn)度，甲方承擔(dān)其損失、且工期順延。

　　二、甲方職責(zé)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)施工場(chǎng)地的三通一平一排(排水)，場(chǎng)地滿足重型機(jī)械進(jìn)退場(chǎng)，以及樁機(jī)在場(chǎng)地內(nèi)正常工作。清理地下障礙物、地下管道。水電供應(yīng)至現(xiàn)場(chǎng)。解決設(shè)備、原材料、構(gòu)件的工作、堆放場(chǎng)地，保證施工用水、用電，道路暢通，因不能滿足施工要求而采取措施其費(fèi)用甲方承擔(dān)，水電費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)，甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施的搭設(shè)及文明施工要求的相關(guān)設(shè)施費(fèi)用。及時(shí)組織本工程使用的材料至施工現(xiàn)場(chǎng)。甲方提供塔吊。

　　2、提供設(shè)計(jì)圖紙三份，地質(zhì)資料一份，若未提供或資料不準(zhǔn)確時(shí)，造成以下?lián)p失承擔(dān)全部責(zé)。(負(fù)責(zé)施工場(chǎng)地周圍建筑物，地下電纜及地下管道的安全，如需特殊保護(hù)所有費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)) 。

　　3、辦理相關(guān)開工手續(xù)及前期的準(zhǔn)備工作并具備開工條件，施工現(xiàn)場(chǎng)甲方提供40㎡的活動(dòng)房?jī)砷g，作為乙方辦公場(chǎng)所及材料庫(kù)房，負(fù)責(zé)提供乙方人員住宿。

　　4、負(fù)責(zé)確定樁的放線定位及復(fù)測(cè)并提供建筑物的定位、水準(zhǔn)點(diǎn)和坐標(biāo)控制點(diǎn)，負(fù)責(zé)及時(shí)清運(yùn)旋挖機(jī)挖出的土方泥漿的運(yùn)輸、場(chǎng)地的平整，負(fù)責(zé)內(nèi)業(yè)資料的收集、整理。

　　5、甲方指派 為甲方駐工地代表，負(fù)責(zé)合同履行，對(duì)工程質(zhì)量、安全、進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督、檢查、驗(yàn)收、變更、登記手續(xù)及辦理環(huán)保噪音相關(guān)手續(xù)，在工程施工過(guò)程中，根據(jù)《城市管理?xiàng)l例》，負(fù)責(zé)理順城管、交警、環(huán)保及周邊居民等部門事項(xiàng)并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用。

　　6、甲方配合協(xié)調(diào)好現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)單位的關(guān)系，確保乙方正常施工。若因甲方原因造成停、窩工，影響施工，應(yīng)順延工期并承擔(dān)乙方直接損失的相應(yīng)費(fèi)用，計(jì)算費(fèi)用付給乙方，停、窩工天數(shù)以雙方記錄為準(zhǔn)。

　　7、按合同規(guī)定支付工程進(jìn)度款及辦理工程結(jié)算與付清價(jià)款。

　　8、應(yīng)及時(shí)提供合格的施工材料(鋼筋、商品砼等)，并具備有相關(guān)手續(xù)，確保施工的順利進(jìn)展。乙方將每根樁有效長(zhǎng)報(bào)給甲方，甲方負(fù)責(zé)向混凝土公司報(bào)混凝土量�；炷�土供應(yīng)量不準(zhǔn)確的責(zé)任由甲方負(fù)責(zé)，并送至孔口，由乙方負(fù)責(zé)灌樁。

　　9、甲方應(yīng)定時(shí)對(duì)乙方工程進(jìn)行檢查、監(jiān)督、驗(yàn)收，對(duì)工程提出整改意見，乙方必須認(rèn)真整改執(zhí)行。

　　10、乙方按設(shè)計(jì)、甲方要求的樁徑成孔故混凝土超量由甲方負(fù)責(zé)。

　　三、乙方職責(zé)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任

　　1、認(rèn)真組織好施工，確保施工有條不絮地進(jìn)行。

　　2、負(fù)責(zé)組織工程技術(shù)人員和施工人員按設(shè)計(jì)圖和有關(guān)現(xiàn)行規(guī)范精心施工，確保工程質(zhì)量。

　　3、乙方負(fù)責(zé)成孔，同時(shí)乙方負(fù)責(zé)機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，保證設(shè)備正常施工，并向甲方提供進(jìn)場(chǎng)機(jī)械的相關(guān)資料。

　　4、接受建設(shè)單位、監(jiān)理、質(zhì)監(jiān)站對(duì)工程質(zhì)量的監(jiān)督檢查。

　　5、加強(qiáng)施工管理，教育職工遵紀(jì)守法，做到安全生產(chǎn)，文明施工。

　　6、負(fù)責(zé)指派 同志聯(lián)系配合施工，協(xié)調(diào)解決工程中有關(guān)問(wèn)題。

　　四、工程價(jià)款及付款方法

　　1、從自然地面至井底標(biāo)高按實(shí)際計(jì)算工程量。

　　2、甲方每壹米壹立方以上的樁徑均按承包單價(jià)：310元/㎥(大寫：叁佰壹拾元整)，另外甲方支付乙方樁徑每壹米不足壹立方米的按壹立方米計(jì)算單價(jià),支付施工勞務(wù)費(fèi)(稅收、材料費(fèi)全部由甲方負(fù)責(zé)并包括泥漿材料)。

　　3、付款方法：按當(dāng)月完成實(shí)際工程量?jī)r(jià)款的80%(含簽證工程量?jī)r(jià)款)支付，余款待甲方檢測(cè)合格后一次性付清。

　　4、進(jìn)度款支付方式：以現(xiàn)金支付或轉(zhuǎn)賬，乙方只提供收款收據(jù)不提供發(fā)票費(fèi)用。

　　五、質(zhì)量要求：驗(yàn)收合格。

　　1、必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家現(xiàn)行施工及驗(yàn)收規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程規(guī)定要求施工。

　　2、乙方在施工中應(yīng)嚴(yán)格按照甲方提供的施工圖紙及設(shè)計(jì)變更有關(guān)規(guī)范施工;對(duì)甲方、監(jiān)理單位等有關(guān)人員提出的質(zhì)量問(wèn)題必須積極組織人員積極整改，若因乙方原因造成樁基質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)會(huì)同有關(guān)部門采取補(bǔ)救措施，其費(fèi)用乙方自行承擔(dān)。

　　六、安全責(zé)任：

　　乙方施工前應(yīng)制定安全措施，對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行安全教育，施工中必須嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程，確保施工安全。因乙方原因在施工期間發(fā)生安全事故，造成人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失時(shí)，由乙方負(fù)全責(zé)。凡在公路、居民區(qū)等附近區(qū)域施工，甲方必須設(shè)置施工安全員和警戒線，并確保公路正常通行、居民區(qū)內(nèi)人員財(cái)產(chǎn)不受損失，否則責(zé)任由甲方自負(fù)。

　　七、其它事項(xiàng)：

　　1、本協(xié)議未盡事宜，可定補(bǔ)充協(xié)議。

　　2、本協(xié)議一式二份，甲方一份，乙方一份，具有同等法律效力。

　　3、本協(xié)議簽字生效，工完帳清失效。

　　4、由于地勘報(bào)告與實(shí)際地質(zhì)情況不符或特殊情況發(fā)生，乙方設(shè)備進(jìn)場(chǎng)后，無(wú)法施工，甲方應(yīng)同意乙方及時(shí)撤場(chǎng)，并結(jié)清工程款，剩余工作量由乙方安排其他機(jī)械設(shè)備或其它施工工藝施工，單價(jià)參照本合同執(zhí)行。

　　5、當(dāng)本工程停建，甲方應(yīng)及時(shí)為乙方辦理結(jié)算，并承擔(dān)乙方部分經(jīng)濟(jì)損失。

　　6、施工中特殊情況雙方協(xié)商解決。

　　甲方單位代表：

　　乙方單位代表：

　　年 月 日