電氣化鐵路裝卸作業(yè)安全協(xié)議（精選4篇）
電氣化鐵路裝卸作業(yè)安全協(xié)議 篇1
甲方：
地址：
乙方：
地址：
為確保萬水泉電氣化鐵路線路區(qū)段內(nèi)捆綁、加固作業(yè)安全及人身安全，明確雙方的安全責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方共同協(xié)商，特制定如下補(bǔ)充協(xié)議：
第一條 甲乙雙方基本情況
第二條 甲方人員及勞動(dòng)防護(hù)用品設(shè)置
1.駐站聯(lián)絡(luò)員：3名，三班作業(yè)，每班1名。
2.安全防護(hù)員：6名，三班作業(yè)，每班2名。
3.安全管理員(由作業(yè)隊(duì)隊(duì)長兼任)：3名，三班作業(yè)，每班1名。
4.對講機(jī)：15臺，駐站聯(lián)絡(luò)員、安全防護(hù)員、安全管理員各1臺，并每班備用1臺。
5.絕緣用品：參與作業(yè)人員必須配備絕緣靴、絕緣服及絕緣帽。
第三條 甲方安全責(zé)任
1.甲方管理人員根據(jù)發(fā)運(yùn)貨物的需要，有權(quán)向乙方下達(dá)捆綁加固服務(wù)任務(wù)，并進(jìn)行監(jiān)督。
2.甲方駐站聯(lián)絡(luò)員要嚴(yán)格執(zhí)行《呼和浩特鐵路局電氣化鐵路區(qū)段貨裝作業(yè)安全辦法(試行)》有關(guān)規(guī)定，與車站聯(lián)系確認(rèn)作業(yè)時(shí)間、股道后，方可開始作業(yè)。
3.甲方管理人員必須在距車列兩端20米處設(shè)置符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的安全警示標(biāo)志，必須執(zhí)行先防護(hù)、后作業(yè)的要求，裝卸作業(yè)必須在安全警示標(biāo)志之間的區(qū)段內(nèi)進(jìn)行。
4.乙方作業(yè)人員到達(dá)作業(yè)場地，開始作業(yè)前，甲方駐站聯(lián)絡(luò)人員和安全防護(hù)員員必須確認(rèn)作業(yè)股道正確、作業(yè)車輛在安全作業(yè)標(biāo)志內(nèi)側(cè)，方可開始作業(yè)。作業(yè)結(jié)束，必須確認(rèn)所有人員、工具及裝卸設(shè)備均已離開危險(xiǎn)區(qū)域后，防護(hù)信號已撤除后，方可通知車站作業(yè)完畢。
5.甲方管理人員如遇雨、雪、霧天氣必須進(jìn)行接觸網(wǎng)停電裝卸作業(yè)，發(fā)現(xiàn)接觸網(wǎng)設(shè)備異常，應(yīng)立即停止裝卸作業(yè)，并及時(shí)上報(bào)。
6.甲方有對乙方進(jìn)行鐵路安全常識宣傳的義務(wù)。
7.對乙方現(xiàn)場作業(yè)中涉及安全、服務(wù)質(zhì)量、裝卸管理的各類違反規(guī)章、規(guī)定的問題，有制止、指揮的權(quán)利。
第四條 乙方安全責(zé)任
1.乙方作業(yè)人員要嚴(yán)格按照《鐵路裝卸作業(yè)安全技術(shù)管理規(guī)則》、《鐵路裝卸作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》等鐵路規(guī)章制度和本協(xié)議確定的作業(yè)地點(diǎn)、范圍進(jìn)行捆綁、加固作業(yè)，確保鐵路行車安全和作業(yè)安全。
2.乙方作業(yè)人員嚴(yán)禁未經(jīng)電氣化安全培訓(xùn)或考試不合格人員進(jìn)入電氣化站場作業(yè)。
3.乙方作業(yè)人員嚴(yán)禁作業(yè)人員未得到通知，擅自進(jìn)入站場。
4. 乙方作業(yè)人員嚴(yán)禁私自帶長大工具進(jìn)入站場，捆綁加固、調(diào)整車門等作業(yè)工具，必須經(jīng)裝卸負(fù)責(zé)人審核后方可使用。
5.嚴(yán)禁乙方作業(yè)人員越區(qū)作業(yè)，必須在指定區(qū)域內(nèi)作業(yè)，不得在站場內(nèi)隨意走動(dòng)。
6.嚴(yán)禁乙方作業(yè)人員在車列兩端未采取安全防護(hù)措施而進(jìn)行作業(yè)。
7.乙方作業(yè)人員在帶電的接觸網(wǎng)下，嚴(yán)禁爬上車輛頂部作業(yè)，嚴(yán)禁向上投拋篷布繩索、繩網(wǎng)，嚴(yán)禁用竹桿等物測量貨物裝載高度、寬度，嚴(yán)禁用水流沖刷車輛。
8.乙方裝卸工組在通過電氣化鐵路道口或進(jìn)入帶電接觸網(wǎng)區(qū)域時(shí)，所攜帶的長型工具(如鐵鍬、撬棍、推拉桿等)一律保持水平狀態(tài);起重機(jī)臂桿、裝載機(jī)鏟斗、叉車門架等距接觸網(wǎng)均不得小于2m，駕駛室外禁止坐人或站人。
9.在接觸網(wǎng)不停電的條件下進(jìn)行裝卸作業(yè)時(shí)，乙方作業(yè)人員、工具及裝卸設(shè)備與接觸網(wǎng)的帶電部分需保持2m以上的距離，并派人監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)在車上安裝安全防護(hù)網(wǎng)。
第五條 事故應(yīng)急處置措施
1.一旦發(fā)生人身傷亡事故，現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)立即報(bào)告現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人必須立即判斷事故情況，迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大。遇有人員傷亡時(shí)，以及時(shí)救治為原則，實(shí)施對受傷人員的應(yīng)急救治，立即通知120急救中心救護(hù)。同時(shí)，向公司安監(jiān)部門和公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
2.人員發(fā)生觸電立即將觸電者脫離電源。
(1)關(guān)閉電源開關(guān)。一是立即通知車站斷電;二是帶上絕緣手套，穿上絕緣鞋，用相應(yīng)電壓等級的絕緣工具按順序拉開開關(guān);三是拋擲裸金屬線使線路短路接地，迫使保護(hù)裝置動(dòng)作，斷開電源。
(2)低壓觸電時(shí)，可采取切斷電線、挑開電源線、拉開觸電者等方法，使觸電者脫離電源。
(3)對觸電者現(xiàn)場進(jìn)行緊急心肺復(fù)蘇救治并及時(shí)送至醫(yī)院進(jìn)行搶救。
第六條 違約責(zé)任
1.由于乙方責(zé)任造成鐵路行車或貨運(yùn)事故、路風(fēng)事件等有損鐵路和甲方聲譽(yù)問題以及有違反法律法規(guī)行為時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議并扣除向乙方支付的捆綁、加固作業(yè)費(fèi)，情節(jié)嚴(yán)重的，移交鐵路公安部門進(jìn)行處理。
2.捆綁、加固作業(yè)中途乙方有故意搗亂和違反本協(xié)議規(guī)定事項(xiàng)的，甲方有權(quán)扣除乙方勞動(dòng)產(chǎn)生裝卸費(fèi)總額的50%;有中途棄崗的人員，甲方有權(quán)扣除該人員本次作業(yè)所得勞動(dòng)報(bào)酬。
3.在現(xiàn)場酒后作業(yè)，甲方有權(quán)終止乙方作業(yè)。
4.因乙方違章作業(yè)、不按規(guī)定操作等原因造成人員受傷，甲方不予支付其受傷產(chǎn)生的任何費(fèi)用。
第七條 本協(xié)議執(zhí)行過程中，如發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商、協(xié)調(diào)解決;若經(jīng)協(xié)商、調(diào)解不能解決爭議的，任何一方可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
第八條 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
第九條 本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份。
甲方(簽字或蓋章) 乙方(簽字或蓋章)
法定代理人： 法定代理人：
委托代理人： 委托代理人：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
電氣化鐵路裝卸作業(yè)安全協(xié)議 篇2
甲方：
乙方：
為了進(jìn)一步貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保乙方原木在甲方碼頭裝卸順利進(jìn)行，經(jīng)甲乙雙方認(rèn)真磋商，達(dá)成共識，特簽訂如下協(xié)議。
一、甲方的責(zé)任與義務(wù)
1、貫徹落實(shí)國家及靖江市港口安全、文明生產(chǎn)的法規(guī)和管理規(guī)定。
2、 告知乙方了解甲方有關(guān)安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，協(xié)助乙方處理大輪靠離甲方碼頭碰到的各種涉及安全的問題。
3、 甲方有權(quán)要求乙方立刻撤走在甲方區(qū)域內(nèi)不遵守、不執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、安全條例和安全指令的工作人員。
4、對不符合安全規(guī)定的，甲方現(xiàn)場安全管理人員有權(quán)制止乙方大輪生產(chǎn)作業(yè)，待整改合格后方能繼續(xù)作業(yè)。
5、 違反安全生產(chǎn)、治安、消防、文明生產(chǎn)規(guī)定的行為，甲方依據(jù)相關(guān)規(guī)定，有權(quán)對乙方進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
6、甲方提供乙方大輪停靠泊位。安全責(zé)任人： 電話：
二、乙方的責(zé)任與義務(wù)
1、乙方必須貫徹執(zhí)行國家、行業(yè)主管部門的安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)、消防法律法規(guī)、條例、規(guī)定;遵守甲方的安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定及要求。
2、乙方特種人員必須持有效證件上崗作業(yè)。
3、乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，采取嚴(yán)格的安全措施。由于未執(zhí)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、規(guī)章制度或自身安全措施不力而造成事故的責(zé)任和因此而發(fā)生的損失費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
4、乙方過駁原木車輛應(yīng)按甲方指定線路行駛，過駁車輛司機(jī)必須遵守港內(nèi)交通規(guī)則，嚴(yán)禁超載、超速(規(guī)定30公里/小時(shí))，交叉路口減速慢行。
5、乙方作業(yè)人員上下大輪必須在安全跳板上下，跳板上必須張掛好安全網(wǎng)，嚴(yán)禁跨船幫，作業(yè)人員進(jìn)入甲方碼頭區(qū)域必須遵守甲方規(guī)章制度，穿越甲方區(qū)域必須遵守港內(nèi)道路交通規(guī)則，注意觀察、避讓車輛和機(jī)械。嚴(yán)禁在碼頭門機(jī)裝卸作業(yè)半徑和場地作業(yè)點(diǎn)內(nèi)行走站立和蹲坐，嚴(yán)禁觸碰甲方機(jī)械和電器設(shè)備，嚴(yán)禁在碼頭區(qū)域內(nèi)吸煙和隨地大小便，遵守門衛(wèi)制度。乙方作業(yè)人員在甲方區(qū)域發(fā)生偷盜行為，按甲方規(guī)定處罰(以一罰十)，作業(yè)過程中乙方應(yīng)及時(shí)清除灑落在碼頭、道路上垃圾和樹皮，保證甲方區(qū)域干凈整潔。
6、發(fā)生事故后，乙方應(yīng)及時(shí)向甲方報(bào)告，同時(shí)組織搶險(xiǎn)搶救工作，并采取相應(yīng)的措施保護(hù)好現(xiàn)場，積極配合甲方上級部門對事故的調(diào)查和現(xiàn)場勘查。凡因乙方隱瞞不報(bào)做偽證或擅自拆毀事故現(xiàn)場，所造成的一切后果均由乙方承擔(dān)。
7、如果乙方人員發(fā)生工傷亡事故，乙方應(yīng)直接負(fù)責(zé)傷亡者家屬的接待善后工作，因此發(fā)生的費(fèi)用由乙方先行支付，待事故調(diào)查清楚后由責(zé)任方支付。
8、乙方作業(yè)前必須提供進(jìn)港作業(yè)人員名單和過駁車輛車號。乙方安全責(zé)任人： ，電話：
三、本協(xié)議書一式貳份，由甲乙雙方各持一份。
四、本協(xié)議書自甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效.
甲方： 乙方：
甲方代表(簽字)： 乙方代表(簽字)：
(單位蓋章) (單位蓋章)
電氣化鐵路裝卸作業(yè)安全協(xié)議 篇3
甲方：
乙方：
甲方因市場內(nèi)裝卸石料作業(yè)需要，擬將叉車裝卸石料作業(yè)交于乙方，為確保人員和財(cái)產(chǎn)的安全，明確雙方的權(quán)利義務(wù)以及安全職責(zé)，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意并簽訂以下叉車作業(yè)安全協(xié)議，供雙方妥善執(zhí)行。
雙方聲明：本協(xié)議是對甲乙雙方在承攬作業(yè)關(guān)系的前提下對有關(guān)安全事項(xiàng)的確定，甲方在，叉車操作過程的“指揮”是維護(hù)市場環(huán)境，指揮乙方按照市場要求擺放。乙方在進(jìn)行每次叉車作業(yè)前，已經(jīng)充分熟識作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境。
一、叉車設(shè)備類型：
作業(yè)地點(diǎn)：
作業(yè)內(nèi)容：
二、甲方權(quán)利和義務(wù)
1、甲方要求乙方提供的叉車設(shè)備必須經(jīng)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢驗(yàn)合格，操作人員具備作業(yè)資格并審核備案。
2、甲方有權(quán)糾正叉車操作過程中的違章行為，并阻止違章操作。
3、甲方在叉車作業(yè)過程中，發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在危及安全作業(yè)的隱患時(shí)，有權(quán)中止使用，隱患排除后方可重新作業(yè)。
三、乙方權(quán)利和義務(wù)
1、叉車設(shè)備合格。乙方必須使用安全性能檢測合格的設(shè)備，且設(shè)備機(jī)具完好。
2、操作人員具備資格，操作熟練，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)章，掌握現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境。
3、在作業(yè)現(xiàn)場，乙方應(yīng)確保完成甲方交代的全部作業(yè)內(nèi)容，保證作業(yè)質(zhì)量符合甲方要求。
四、安全責(zé)任
1、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于叉車設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制規(guī)定的內(nèi)容。
2、由于乙方司機(jī)違章操作、操作不當(dāng)或叉車設(shè)備安全措施未落實(shí)而造成機(jī)械設(shè)備及人身傷亡事故、財(cái)產(chǎn)損失的，均由乙方負(fù)全部責(zé)任。
五、本協(xié)議一式貳份，協(xié)議雙方各執(zhí)一份。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
代表簽字： 代表簽字：
日期： 日期：
電氣化鐵路裝卸作業(yè)安全協(xié)議 篇4
甲方：_____________
地址：_____________
乙方：_____________
地址：_____________
為確保______電氣化鐵路線路區(qū)段內(nèi)捆綁、加固作業(yè)安全及人身安全，明確雙方的安全責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方共同協(xié)商，特制定如下補(bǔ)充協(xié)議。
第一條 甲乙雙方基本情況
第二條 甲方人員及勞動(dòng)防護(hù)用品設(shè)置
1.駐站聯(lián)絡(luò)員：__________名。
2.安全防護(hù)員：__________名。
3.安全管理員（由作業(yè)隊(duì)隊(duì)長兼任）：__________名。
4.對講機(jī)：__________臺，駐站聯(lián)絡(luò)員、安全防護(hù)員、安全管理員各__________臺。
5.絕緣用品：參與作業(yè)人員必須配備絕緣靴、絕緣服及絕緣帽。
第三條 甲方安全責(zé)任
1.甲方管理人員根據(jù)發(fā)運(yùn)貨物的需要，有權(quán)向乙方下達(dá)捆綁加固服務(wù)任務(wù)，并進(jìn)行監(jiān)督。
2.甲方駐站聯(lián)絡(luò)員要嚴(yán)格執(zhí)行《呼和浩特鐵路局電氣化鐵路區(qū)段貨裝作業(yè)安全辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定，與車站聯(lián)系確認(rèn)作業(yè)時(shí)間、股道后，方可開始作業(yè)。
3.甲方管理人員必須在距車列兩端20米處設(shè)置符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的安全警示標(biāo)志，必須執(zhí)行先防護(hù)、后作業(yè)的要求，裝卸作業(yè)必須在安全警示標(biāo)志之間的區(qū)段內(nèi)進(jìn)行。
4.乙方作業(yè)人員到達(dá)作業(yè)場地，開始作業(yè)前，甲方駐站聯(lián)絡(luò)人員和安全防護(hù)員員必須確認(rèn)作業(yè)股道正確、作業(yè)車輛在安全作業(yè)標(biāo)志內(nèi)側(cè)，方可開始作業(yè)。作業(yè)結(jié)束，必須確認(rèn)所有人員、工具及裝卸設(shè)備均已離開危險(xiǎn)區(qū)域后，防護(hù)信號已撤除后，方可通知車站作業(yè)完畢。
5.甲方管理人員如遇雨、雪、霧天氣必須進(jìn)行接觸網(wǎng)停電裝卸作業(yè)，發(fā)現(xiàn)接觸網(wǎng)設(shè)備異常，應(yīng)立即停止裝卸作業(yè)，并及時(shí)上報(bào)。
6.甲方有對乙方進(jìn)行鐵路安全常識宣傳的義務(wù)。
7.對乙方現(xiàn)場作業(yè)中涉及安全、服務(wù)質(zhì)量、裝卸管理的各類違反規(guī)章、規(guī)定的問題，有制止、指揮的權(quán)利。
第四條 乙方安全責(zé)任
1.乙方作業(yè)人員要嚴(yán)格按照《鐵路裝卸作業(yè)安全技術(shù)管理規(guī)則》、《鐵路裝卸作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》等鐵路規(guī)章制度和本協(xié)議確定的作業(yè)地點(diǎn)、范圍進(jìn)行捆綁、加固作業(yè)，確保鐵路行車安全和作業(yè)安全。
2.乙方作業(yè)人員嚴(yán)禁未經(jīng)電氣化安全培訓(xùn)或考試不合格人員進(jìn)入電氣化站場作業(yè)。
3.乙方作業(yè)人員嚴(yán)禁作業(yè)人員未得到通知，擅自進(jìn)入站場。
4.乙方作業(yè)人員嚴(yán)禁私自帶長大工具進(jìn)入站場，捆綁加固、調(diào)整車門等作業(yè)工具，必須經(jīng)裝卸負(fù)責(zé)人審核后方可使用。
5.嚴(yán)禁乙方作業(yè)人員越區(qū)作業(yè)，必須在指定區(qū)域內(nèi)作業(yè)，不得在站場內(nèi)隨意走動(dòng)。
6.嚴(yán)禁乙方作業(yè)人員在車列兩端未采取安全防護(hù)措施而進(jìn)行作業(yè)。
7.乙方作業(yè)人員在帶電的接觸網(wǎng)下，嚴(yán)禁爬上車輛頂部作業(yè)，嚴(yán)禁向上投拋篷布繩索、繩網(wǎng)，嚴(yán)禁用竹桿等物測量貨物裝載高度、寬度，嚴(yán)禁用水流沖刷車輛。
8.乙方裝卸工組在通過電氣化鐵路道口或進(jìn)入帶電接觸網(wǎng)區(qū)域時(shí)，所攜帶的長型工具（如鐵鍬、撬棍、推拉桿等）一律保持水平狀態(tài)；起重機(jī)臂桿、裝載機(jī)鏟斗、叉車門架等距接觸網(wǎng)均不得小于2m，駕駛室外禁止坐人或站人。
9.在接觸網(wǎng)不停電的條件下進(jìn)行裝卸作業(yè)時(shí)，乙方作業(yè)人員、工具及裝卸設(shè)備與接觸網(wǎng)的帶電部分需保持2m以上的距離，并派人監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)在車上安裝安全防護(hù)網(wǎng)。
第五條 事故應(yīng)急處置措施
1.一旦發(fā)生人身傷亡事故，現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)立即報(bào)告現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人必須立即判斷事故情況，迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴(kuò)大。遇有人員傷亡時(shí)，以及時(shí)救治為原則，實(shí)施對受傷人員的應(yīng)急救治，立即通知120急救中心救護(hù)。同時(shí)，向公司安監(jiān)部門和公司領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
2.人員發(fā)生觸電立即將觸電者脫離電源。
�。�1）關(guān)閉電源開關(guān)。一是立即通知車站斷電；二是帶上絕緣手套，穿上絕緣鞋，用相應(yīng)電壓等級的絕緣工具按順序拉開開關(guān)；三是拋擲裸金屬線使線路短路接地，迫使保護(hù)裝置動(dòng)作，斷開電源。
（2）低壓觸電時(shí)，可采取切斷電線、挑開電源線、拉開觸電者等方法，使觸電者脫離電源。
�。�3）對觸電者現(xiàn)場進(jìn)行緊急心肺復(fù)蘇救治并及時(shí)送至醫(yī)院進(jìn)行搶救。
第六條 違約責(zé)任
1.由于乙方責(zé)任造成鐵路行車或貨運(yùn)事故、路風(fēng)事件等有損鐵路和甲方聲譽(yù)問題以及有違反法律法規(guī)行為時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議并扣除向乙方支付的捆綁、加固作業(yè)費(fèi)，情節(jié)嚴(yán)重的，移交鐵路公安部門進(jìn)行處理。
2.捆綁、加固作業(yè)中途乙方有故意搗亂和違反本協(xié)議規(guī)定事項(xiàng)的，甲方有權(quán)扣除乙方勞動(dòng)產(chǎn)生裝卸費(fèi)總額的50%；有中途棄崗的人員，甲方有權(quán)扣除該人員本次作業(yè)所得勞動(dòng)報(bào)酬。
3.在現(xiàn)場酒后作業(yè)，甲方有權(quán)終止乙方作業(yè)。
4.因乙方違章作業(yè)、不按規(guī)定操作等原因造成人員受傷，甲方不予支付其受傷產(chǎn)生的任何費(fèi)用。
第七條 本協(xié)議執(zhí)行過程中，如發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商、協(xié)調(diào)解決；若經(jīng)協(xié)商、調(diào)解不能解決爭議的，任何一方可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
第八條 本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。
第九條 本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)兩份。
甲方：_____________ 乙方：_______________
法定代表人：_______ 法定代表人：_________
地址：_____________ 地址：_______________
電話：_____________ 電話：_______________
日期：_____________ 日期：_______________