工程電纜采購(gòu)合同（精選3篇）
工程電纜采購(gòu)合同 篇1
需方(以下簡(jiǎn)稱甲方)：
經(jīng)辦人：
負(fù)責(zé)人：
地址：
電話
供方(以下簡(jiǎn)稱乙方)：
經(jīng)辦人：
負(fù)責(zé)人：
地址：
電話：
經(jīng)協(xié)商同意，根據(jù)中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)法的規(guī)定，訂立合同如下：
第一條 甲方向乙方訂貨總值為人民幣_(tái)_____元。
第二條 產(chǎn)品包裝規(guī)格及費(fèi)用
材料名稱及規(guī)格(毫米)：
質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：
計(jì)量單位：
單價(jià)(元)：
合計(jì)(元)：
花色及型號(hào)：
技術(shù)指標(biāo)：
第三條 驗(yàn)收方法：
第四條 貨款及費(fèi)用等付款及結(jié)算辦法
第五條 交貨規(guī)定
1、交貨方式：
2、交貨地點(diǎn)：
3、交貨日期：
4、運(yùn)輸費(fèi)：
第六條 經(jīng)濟(jì)責(zé)任
(一)乙方應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任
1、產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量不符本合同規(guī)定時(shí)，甲方同意利用者，按質(zhì)論價(jià)。不能利用的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)保修、保退、保換。由于上述原因致延誤交貨時(shí)間，每逾期一日，乙方應(yīng)按逾期交貨部分貨款總值的萬(wàn)分之三計(jì)算向甲方償付逾期交貨的違約金。
2、乙方未按本合同規(guī)定的產(chǎn)品數(shù)量交貨時(shí)，少交的部分，甲方如果需要，應(yīng)照數(shù)補(bǔ)交。甲方如不需要，可以退貨。由于退貨所造成的損失，由乙方承擔(dān)。如甲方需要而乙方不能交貨，則乙方應(yīng)付給甲方不能交貨部分貨款總值的5%的罰金。
3、產(chǎn)品包裝不符本合同規(guī)定時(shí)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)返修或重新包裝，并承擔(dān)返修或重新包的費(fèi)用。如甲方要求不返修或不重新包裝，乙方應(yīng)按不符合同規(guī)定包裝價(jià)值2%的罰金付給甲方。
4、產(chǎn)品交貨時(shí)間不符合同規(guī)定時(shí)，每延期一天，乙方應(yīng)償付甲方以延期交貨部分貨款總值萬(wàn)分之三的罰金。
(二)甲方應(yīng)負(fù)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任
1、甲方如中途變更產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量或包裝的規(guī)格，應(yīng)償付變更部分貨款(或包裝價(jià)值)總值x%的罰金。
2、甲方如中途退貨，應(yīng)事先與乙方協(xié)商，乙方同意退貨的，應(yīng)由甲方償付乙方退貨部分貨款總值_____%的罰金。乙方不同意退貨的，甲方仍按合同規(guī)定收貨。
3、甲方未按規(guī)定時(shí)間和要求向乙方交付技術(shù)資料、原材料或包裝物時(shí)，除乙方得將交貨日期順延外，每順延一日，甲方應(yīng)付給乙方順延交貨產(chǎn)品總值萬(wàn)分之三的罰金。如甲方始終不能提出應(yīng)提交的上述資料等，應(yīng)視同中途退貨處理。
4、屬甲方自提的材料，如甲方未按規(guī)定日期提貨，每延期一天，應(yīng)償付乙方以延期提貨部分貨款總額萬(wàn)分之三的罰金。
5、甲方如未按規(guī)定日期向乙方付款，每延期一天，應(yīng)按延期付款總額萬(wàn)分之三計(jì)算付給乙方，作為延期罰金。
6、乙方送貨或代運(yùn)的產(chǎn)品，如甲方拒絕接貨，甲方應(yīng)承擔(dān)因此而造成的損失和運(yùn)輸費(fèi)用及罰金。
第七條 產(chǎn)品價(jià)格如須調(diào)整，必須經(jīng)雙方協(xié)商，并報(bào)請(qǐng)物價(jià)部門批準(zhǔn)后方能變更。在物價(jià)主管部門批準(zhǔn)前，仍應(yīng)按合同原訂價(jià)格執(zhí)行。如乙方因價(jià)格問(wèn)題而影響交貨，則每延期交貨一天，乙方應(yīng)按延期交貨部分總值的萬(wàn)分之三作為罰金付給甲方。
第八條 甲、乙、任何一方如要求全部或部分注銷合同，必須提出充分理由，經(jīng)雙方協(xié)商，并報(bào)請(qǐng)上級(jí)主管部門備案。提出注銷合同一方須向?qū)Ψ絻敻蹲N合同部分總額____%的補(bǔ)償金。
第九條 如因生產(chǎn)資料、生產(chǎn)設(shè)備、生產(chǎn)工藝或市場(chǎng)發(fā)生重大變化，乙方須變更產(chǎn)品品種、花色、規(guī)格、質(zhì)量、包裝時(shí)，應(yīng)提前____天與甲方協(xié)商。
第十條 本合同所訂一切條款，甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如一方單獨(dú)變更、修改本合同，對(duì)方有權(quán)拒絕生產(chǎn)或收貨，并要求單獨(dú)變更、修改合同一方賠償一切損失。
第十一條 甲、乙任何一方如確因不可抗力的原因，不能履行本合同時(shí)，應(yīng)及時(shí)向?qū)Ψ酵ㄖ荒苈男谢蝽氀悠诼男校糠致男泻贤睦碛�。在取得�?duì)方主管機(jī)關(guān)證明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承擔(dān)違約責(zé)任。
第十二條 本合同在執(zhí)行中如發(fā)生爭(zhēng)議或糾紛，甲、乙雙方應(yīng)協(xié)商解決，解決不了時(shí)，任何一方均可向國(guó)家規(guī)定的合同管理機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解仲裁。如一方對(duì)仲裁不服，可于接到仲裁書(shū)后15日內(nèi)向人民法院起訴。
第十三條 本合同自雙方簽章之日起生效，到乙方將全部訂貨送齊經(jīng)甲方驗(yàn)收無(wú)誤，并按本合同規(guī)定將貨款結(jié)算以后作廢。
第十四條 本合同在執(zhí)行期間，如有未盡事宜，得由甲乙雙方協(xié)商，另訂附則附于本合同之內(nèi)，所有附則在法律上均與本合同有同等效力。
第十五條 本合同共一式____份，由甲、乙雙方各執(zhí)正本____份、副本____份，并報(bào)雙方主管部門各一份。
甲方(蓋章)：
經(jīng)辦人：
負(fù)責(zé)人：
日期：
乙方(蓋章)：
經(jīng)辦人：
負(fù)責(zé)人：
日期：
工程電纜采購(gòu)合同 篇2
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商甲方所使用的電纜由乙方供應(yīng)，為明確甲乙雙方的權(quán)利、義務(wù)，共同確定以下條款：
一、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量及金額
說(shuō)明：
1、此合同結(jié)算價(jià)為含稅落地價(jià)，包含乙方生產(chǎn)、運(yùn)輸、裝卸過(guò)程中的所有費(fèi)用。
2、供貨數(shù)量為預(yù)計(jì)量，乙方須滿足甲方工程實(shí)際需求量;最終結(jié)算以甲方開(kāi)具的入庫(kù)單為準(zhǔn)。
3、針對(duì)本項(xiàng)目甲方需追加數(shù)量時(shí)乙方須及時(shí)供給，產(chǎn)品價(jià)格不能高于合同價(jià)。
二、質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
1、乙方保證所供電纜必須是 生產(chǎn)。
2、產(chǎn)品的質(zhì)量要求：符合現(xiàn)行國(guó)家和北京市相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，符合設(shè)計(jì)圖紙及相關(guān)技術(shù)參數(shù)要求，達(dá)到消防驗(yàn)收合格標(biāo)準(zhǔn)。甲方要求乙方所供產(chǎn)品質(zhì)量等級(jí)為合格級(jí)品，乙方發(fā)貨時(shí)應(yīng)隨產(chǎn)品附證明其質(zhì)量等級(jí)的產(chǎn)品出廠合格證。
3、產(chǎn)品的質(zhì)保期按照電纜行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，實(shí)行“三包”。因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題給甲方造成的全部損失由乙方承擔(dān)。
4、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)品技術(shù)、性能指標(biāo)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，乙方發(fā)貨時(shí)必須附該產(chǎn)品按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)的質(zhì)量證明書(shū)或材質(zhì)檢驗(yàn)單等技術(shù)資料，甲方以此標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行驗(yàn)收，凡乙方提供的資料及甲方驗(yàn)收或經(jīng)國(guó)家主管部門認(rèn)可的檢驗(yàn)部門復(fù)驗(yàn)證明不符合此標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，均為不合格產(chǎn)品，甲方應(yīng)在驗(yàn)收后10天內(nèi)向乙方提出書(shū)面異議，乙方對(duì)其不合格產(chǎn)品負(fù)責(zé)。
5、本合同產(chǎn)品取樣及檢測(cè)等費(fèi)用由乙方承擔(dān)，如檢測(cè)不合格甲方全部退貨，乙方承擔(dān)全部相關(guān)損失。
三、供貨時(shí)間、地點(diǎn)
1、供貨時(shí)間：乙方根據(jù)甲方要求于 年 月 日前全部供貨至現(xiàn)場(chǎng)。
2、供貨地點(diǎn)：乙方送貨至甲方指定工地。乙方按甲方提供的存放場(chǎng)地自行卸貨、存放，經(jīng)業(yè)主、監(jiān)理、甲方和乙方四方共同對(duì)規(guī)格型號(hào)、數(shù)量及外觀初步驗(yàn)收后方能交貨。
四、產(chǎn)品包裝標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用：原廠包裝保證產(chǎn)品不受損害，電纜軸由乙方回收，包裝、運(yùn)輸及裝卸費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
五、付款方式及要求
1、付款方式：合同簽訂后甲方向乙方預(yù)付合同總價(jià)的 %;全部貨到工地驗(yàn)收合格后付至合同總價(jià)的 %，余 %質(zhì)保金工程滿負(fù)荷試驗(yàn)合格后15日內(nèi)付清全款。
2、付款要求：
(1)由于乙方原因造成的產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題、供貨不及時(shí)、相關(guān)資料不全、發(fā)票不合格等問(wèn)題時(shí)，甲方有權(quán)停止付款，直到問(wèn)題解決。
(2)甲方采用轉(zhuǎn)賬支票形式向乙方支付合同價(jià)款，支票需封頭為乙方公司全稱。
(3)如遇甲方或工程一致資金困難時(shí)，乙方應(yīng)給予理解支持，不因此影響產(chǎn)品按時(shí)供應(yīng)，乙方承諾不提出索賠，并不起訴甲方。
六、其它約定事項(xiàng)：
1、甲方要求乙方按甲方提供的每種型號(hào)實(shí)際米數(shù)供貨 ，公差正負(fù)零。貨到工地驗(yàn)收時(shí)如有負(fù)公差，供方負(fù)責(zé)更換，并承擔(dān)給甲方所造成的全部損失;如出現(xiàn)正公差，需方結(jié)算時(shí)按合同上的米數(shù)結(jié)算，多出的米數(shù)，由乙方承擔(dān)。
2、乙方生產(chǎn)、運(yùn)輸前應(yīng)及時(shí)通知甲方，由甲方?jīng)Q定是否對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)造、監(jiān)裝、監(jiān)運(yùn)，乙方須無(wú)條件配合。
3、乙方隨產(chǎn)品提供使用說(shuō)明書(shū)、合格證、檢測(cè)報(bào)告、技術(shù)參數(shù)等相關(guān)文件，一式三份。
4、交貨產(chǎn)品規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)廠家、商標(biāo)牌號(hào)必須與合同規(guī)定一致。如簽訂合同時(shí)對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行了封樣，乙方所供產(chǎn)品必須與封樣一致。
4、圖紙、技術(shù)要求、其它視為合同組成部分的有效文件或協(xié)議等作為合同附件與本合同具有同等法律效力。
七、違約責(zé)任：
1、甲方逾期付款的，應(yīng)按逾期付款部分日千分之三的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付逾期付款期間的違約金，但違約金最多不超過(guò)逾期付款部分的5%。
2、甲方無(wú)故拒絕接收、延遲接收符合合同規(guī)定的乙方產(chǎn)品的，應(yīng)承擔(dān)延期收貨期間的保管費(fèi)用。
3、乙方提前交付、多交付產(chǎn)品的，甲方因保管產(chǎn)品而實(shí)際支付的保管、保養(yǎng)等費(fèi)用以及甲方因此發(fā)生的損失由乙方承擔(dān)。
4、乙方逾期交貨的，應(yīng)在發(fā)貨前與甲方協(xié)商是否繼續(xù)履行合同。甲方同意繼續(xù)履行的，乙方依甲方指定時(shí)間交貨，并應(yīng)向甲方支付逾期交貨期間的違約金【按逾期交貨部分日千分之三計(jì)算】，并賠償甲方因此所遭受的損失。甲方不同意繼續(xù)履行合同的，本合同自行終止，乙方按本合同總價(jià)款的5%支付違約金，并賠償甲方因此所遭受的損失。
5、乙方提供的設(shè)備型號(hào)、質(zhì)量等不符合同規(guī)定的，應(yīng)根據(jù)甲方具體要求，由乙方負(fù)責(zé)包換或退貨，并承擔(dān)因此支付的費(fèi)用。甲方要求賠償損失的，乙方應(yīng)予賠償。
6、乙方違反本合同約定且甲方不予諒解的，甲方有權(quán)解除合同。解除合同的通知書(shū)自到達(dá)對(duì)方時(shí)發(fā)生法律效力。
7、如合同附件對(duì)違約責(zé)任也有規(guī)定的，本條規(guī)定的違約責(zé)任與合同附件規(guī)定的違約責(zé)任同時(shí)執(zhí)行。
八、合同爭(zhēng)議的解決方式：由北京市海淀區(qū)人民法院訴訟解決。
九、本合同一式四份，甲方執(zhí)三份乙方執(zhí)一份，具有同等的法律效力。本合同自簽字蓋章之日起生效。
甲方(公章) 乙方(公章)
法定代表人(名章) 法定代表人(名章)
委托代理人(簽字)： 委托代理人(簽字)：
電話： 單位地址：
開(kāi)戶銀行：
傳真： 帳 號(hào)：
工廠電話：
委托人電話：
簽訂日期： 年 月 日
工程電纜采購(gòu)合同 篇3
甲方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)
甲乙雙方依照《中華人民共和國(guó)合同法》及有關(guān)法律、行政法規(guī)、遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，就工業(yè)有限責(zé)任公司卷煙廠電纜橋架購(gòu)置項(xiàng)目事宜，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成共識(shí)，簽訂本合同。
一、工程概況
1、項(xiàng)目名稱：工業(yè)有限責(zé)任公司卷煙廠電纜橋架購(gòu)置項(xiàng)目
2、合同總價(jià)(大寫)：人民幣柒拾肆萬(wàn)玖仟伍佰零伍元叁角伍分整(小寫：749505.35元)
3、主要貨物一覽表：
二、付款方式：
合同簽訂后，貨物送達(dá)甲方指定地點(diǎn)、安裝、調(diào)試后支付合同總金額75%的貨款;設(shè)備驗(yàn)收合格后支付合同總金額20%的貨款;滿質(zhì)保期后支付合同總金額5%的余款。
三、交貨期限及交貨地點(diǎn)：
1、交貨期限：合同生效后30天內(nèi)到貨，30天完成橋架的安裝。
2、交貨地點(diǎn)：高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)金圣工業(yè)科技園。
3、乙方應(yīng)盡量配合甲方的工期要求調(diào)整供貨時(shí)間。
四、質(zhì)量要求：
乙方所供產(chǎn)品必須符合國(guó)標(biāo)及規(guī)范要求、國(guó)家建材行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并完全滿足甲方設(shè)計(jì)使用要求。如達(dá)不到質(zhì)量要求，乙方應(yīng)立即無(wú)條件退貨更換，直至達(dá)到合同約定條件，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
五、乙方對(duì)質(zhì)量負(fù)責(zé)的條件及期限：
1、乙方對(duì)其按本合同向甲方提供的全部貨物及服務(wù)保證如下：
(1)貨物是全新的、未使用過(guò)的，并且是采用優(yōu)質(zhì)材料及先進(jìn)的工藝制造的;
(2)貨物在原產(chǎn)地、質(zhì)量、規(guī)格和性能以及使用功能等方面符合本合同及其附件(如有)的規(guī)定;
(3)貨物在正確安裝、合理操作和維修保養(yǎng)的前提下，在使用壽命期內(nèi)運(yùn)行正常、良好;
(4)甲方在中華人民共和國(guó)境內(nèi)使用本合同項(xiàng)下的貨物及服務(wù)不侵犯任何第三方的專利權(quán)、商標(biāo)專用權(quán)、工業(yè)設(shè)計(jì)權(quán)及其它工業(yè)產(chǎn)權(quán);
(5)乙方根據(jù)本合同的規(guī)定向甲方提供貨物及服務(wù)已得到貨物制造商及相關(guān)技術(shù)支持人的明示同意及授權(quán);
(6)乙方按本合同的規(guī)定提交的全部技術(shù)文件完全滿足安裝、調(diào)試、測(cè)試、運(yùn)行使用和維修的需要，并且完整、清晰和準(zhǔn)確;
2、甲乙雙方在甲方指定的交貨地點(diǎn)對(duì)產(chǎn)品的數(shù)量、外觀和相關(guān)資料進(jìn)行清點(diǎn)檢查，如發(fā)現(xiàn)因產(chǎn)品包裝和運(yùn)輸造成的質(zhì)量問(wèn)題及數(shù)量不符、資料不全的，由乙方負(fù)責(zé)盡快解決，并重新交付驗(yàn)收。
3、乙方應(yīng)對(duì)所供的產(chǎn)品按規(guī)范進(jìn)行包裝;并制定運(yùn)輸方案，確保所供產(chǎn)品安全、完好運(yùn)輸至甲方制定地點(diǎn)。如果因包裝和運(yùn)輸原因?qū)е碌漠a(chǎn)品丟失、損壞，則由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
4、合同所供產(chǎn)品的質(zhì)量保修期為一年(設(shè)備通過(guò)甲方的驗(yàn)收之日計(jì)起)，質(zhì)保期內(nèi)所有費(fèi)用由我方承擔(dān)(含差旅費(fèi)、住宿費(fèi)、服務(wù)費(fèi)及更換零配件費(fèi)用等)。如在質(zhì)保期內(nèi)因甲方人員人為因素造成損壞的，乙方負(fù)責(zé)維修，但要酌情收取材料費(fèi)。
5、屬于質(zhì)保范圍、內(nèi)容的項(xiàng)目，乙方應(yīng)當(dāng)在接到保修通知時(shí)起24小時(shí)內(nèi)派人維修，乙方不在約定期限內(nèi)派人保修的，每延遲一天須向甲方支付質(zhì)保金1%的違約金。
六、產(chǎn)品驗(yàn)收：
1、貨到工地后，甲方對(duì)貨物的外觀、數(shù)量、型號(hào)、規(guī)格進(jìn)行初步驗(yàn)收，驗(yàn)收結(jié)束后，甲方即時(shí)出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。如有異議七日內(nèi)提出，乙方在收到甲方異議后七日內(nèi)作出回復(fù)。對(duì)一次性開(kāi)箱不合格的貨物乙方予以換新，并承擔(dān)一切與之有關(guān)的費(fèi)用。
2、貨到工地安裝完畢后，進(jìn)行調(diào)試，甲乙雙方對(duì)貨物的質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收，并于調(diào)試完畢之日起七天內(nèi)出具驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。
驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：第一階段的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)為貨物外觀無(wú)損壞，數(shù)量、型號(hào)
第二階段的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)為相關(guān)設(shè)備技術(shù)符合文件要求。
3、貨物內(nèi)在質(zhì)量由乙方負(fù)責(zé)，保證達(dá)到企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)品保質(zhì)期為調(diào)試驗(yàn)收合格簽字之日起12個(gè)月。
七、安全、保證：
乙方在設(shè)備到貨、倉(cāng)儲(chǔ)、安裝、調(diào)試和驗(yàn)收期間應(yīng)接受甲方的協(xié)調(diào)和管理，簽訂《安全環(huán)保協(xié)議書(shū)》。安裝調(diào)試過(guò)程中，乙方應(yīng)采取嚴(yán)格的安全措施，如出現(xiàn)安全事故，由乙方承擔(dān)事故的全部責(zé)任以及發(fā)生的一切費(fèi)用。
八、貨物包裝：
出廠原包裝。
九、違約責(zé)任：
1、乙方如逾期交貨，每逾期一天須向甲方支付合同造價(jià)款的0.1%的
2、經(jīng)甲方驗(yàn)收(第二階段驗(yàn)收)，乙方的貨物有質(zhì)量問(wèn)題，乙方須立即維修或調(diào)換，同時(shí)須向甲方支付合同造價(jià)款20%的違約金。
3、其余有關(guān)違約約定，均按照《中華人民共和國(guó)合同法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。如有糾紛，甲乙雙方通過(guò)友好協(xié)商方式解決。
4、本合同在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;爭(zhēng)議無(wú)法協(xié)商解決時(shí)可交由甲方所在地的人民法院裁決。違約造成直接或間接損失，由違約方承擔(dān)。
十、同生效及其他：
1、產(chǎn)品檢測(cè)不合格或因質(zhì)量問(wèn)題給甲方造成損失的，乙方無(wú)條件退貨并承擔(dān)由此造成的一切責(zé)任。
2、乙方必須于發(fā)貨前兩天通知甲方送貨時(shí)間并在貨到工地后及時(shí)通知甲方聯(lián)系人。
3、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，保質(zhì)期滿后失效;
4、未盡事宜，雙方另議補(bǔ)充協(xié)議;
5、本合同一式陸份，雙方各執(zhí)叁份。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日