家政保潔政務(wù)服務(wù)合同（通用3篇）
家政保潔政務(wù)服務(wù)合同 篇1
甲方(消費(fèi)者)：____________
乙方(經(jīng)營(yíng)者)：____________
根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上就家政服務(wù)相關(guān)事宜達(dá)成本協(xié)議。
第一條 家政服務(wù)內(nèi)容
乙方同意為甲方選派乙方員工_____人，為甲方提供第 _____項(xiàng)服務(wù)：____________
1、一般家務(wù);
2、孕、產(chǎn)婦護(hù)理;
3、嬰、幼兒護(hù)理;
4、老人護(hù)理;
5、家庭護(hù)理病人;
6、醫(yī)院護(hù)理病人;
7、 其他。
對(duì)乙方員工在能力等方面的要求：____________
第二條 服務(wù)地點(diǎn)：____________ 。
第三條 服務(wù)期限_______________年 ________月 ________日至_______________ 年 ________月 ________日。
第四條 服務(wù)費(fèi)用及支付期限、方式
1、乙方員工上崗試用期為__________個(gè)工作日，試用期服務(wù)費(fèi)(大寫) __________元人民幣/日。
2、試用期滿后，甲方應(yīng)支付的服務(wù)費(fèi)包括：____________乙方員工工資__________元人民幣/月和家政公司管理費(fèi)__________元人民幣/月;不入住的，食宿費(fèi)__________元人民幣/月，交通費(fèi)__________元人民幣/月;共計(jì)人民幣_(tái)_________元。
支付期限：____________按□月/□季/□半年/□年支付。
支付方式：____________ 。
3、簽約時(shí)甲方支付乙方信用保證金(大寫)_______________元人民幣。合同解除后，信用保證金在抵扣甲方因違約所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任后，應(yīng)如數(shù)退還甲方。
第五條 甲方權(quán)利義務(wù)
1、甲方權(quán)利：____________
(1)甲方有權(quán)合理選定、更換和辭退乙方員工;乙方員工在試用期內(nèi)若不能相對(duì)獨(dú)立完成工作，乙方應(yīng)在甲方提出更換要求后3日內(nèi)調(diào)換乙方員工，調(diào)換后試用期重新計(jì)算;甲方應(yīng)按乙方員工的實(shí)際試用時(shí)間支付試用期服務(wù)費(fèi)。
(2)甲方對(duì)乙方員工體檢情況有異議的，可有權(quán)要求重新體檢，體檢費(fèi)用由甲方承擔(dān);如體檢不合格則體檢費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
(3)甲方有權(quán)拒絕乙方員工在其住宅從事與家政服務(wù)無(wú)關(guān)的活動(dòng)，具體要求事項(xiàng)由甲方與乙方員工另行約定。
(4)甲方有權(quán)追究乙方因?qū)T工管理存在過(guò)失而造成的相應(yīng)損失。
(5)具備下列條件之一時(shí)，甲方有權(quán)解除合同：
�、僖曳絾T工有盜竊行為或有惡性傳染病。
②調(diào)換服務(wù)員期間空崗5個(gè)工作日無(wú)替換人員到崗工作。
�、墼囉闷谡{(diào)換 名同級(jí)別的服務(wù)員后仍不能相對(duì)獨(dú)立完成工作。
④乙方員工存在刁難、虐待甲方成員等嚴(yán)重影響甲方日常生活的行為。
2、甲方義務(wù)：
(1)甲方應(yīng)在簽訂合同時(shí)出示有效身份證件，如實(shí)填寫家庭住址、房屋面積、聯(lián)系電話、對(duì)乙方員工的具體要求，以及與乙方員工健康安全有關(guān)的家庭情況(如家中是否有惡性傳染病人、精神病人等)。如變更以上內(nèi)容請(qǐng)及時(shí)通知乙方。
(2)甲方應(yīng)尊重乙方員工的人格尊嚴(yán)及勞動(dòng)，提供勞動(dòng)條件和服務(wù)環(huán)境，提供適當(dāng)和安全的居住場(chǎng)所，不得歧視、虐待或性騷擾乙方員工，不得安排乙方員工與異性成年人同居一室。如遇乙方員工突發(fā)急病或受到其他傷害時(shí)，甲方應(yīng)采取必要的救治措施。
(3)甲方應(yīng)安排乙方員工每月4天的休息時(shí)間和每天8小時(shí)的睡眠時(shí)間，并保證其食宿，遇國(guó)家法定假日不能合理安排乙方員工休息時(shí)，要給予日平均工資兩倍的加班補(bǔ)助。
(4)甲方未經(jīng)乙方同意，不得擅自將乙方員工轉(zhuǎn)為第三方服務(wù)，不得將服務(wù)員帶往非約定地點(diǎn)工作。
(5)甲方有義務(wù)配合乙方完成對(duì)乙方員工的管理、教育和工作指導(dǎo)，并妥善保管家中現(xiàn)金和貴重物品。
(6) 服務(wù)期滿甲方續(xù)用乙方員工的，應(yīng)提前7日與乙方續(xù)簽合同。
第六條 乙方權(quán)利義務(wù)
1、乙方權(quán)利：
(1)乙方有權(quán)向甲方收取服務(wù)費(fèi)、信用保證金。
(2)乙方有權(quán)代收或催收員工的工資和加班費(fèi)。
(3)若甲方有違反合同約定的行為，乙方有權(quán)召回員工。
甲方(消費(fèi)者)：____________
乙方(經(jīng)營(yíng)者)：____________
簽于______________________
家政保潔政務(wù)服務(wù)合同 篇2
甲方：
乙方：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商決定，在自愿平等互利的原則下，甲方向乙方提供保姆服務(wù)，雙方就合作事項(xiàng)達(dá)成一致，自愿簽訂本合同：
一、 合同期限：
本合同為____年固定期限合同，自____到____止。
二、 甲方權(quán)利和義務(wù)
1、 甲方有權(quán)根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)和企業(yè)實(shí)際情況制定規(guī)章制度和管理辦法。
2、 甲方有權(quán)按照相關(guān)規(guī)定對(duì)乙方進(jìn)行聘用、分派任務(wù)、監(jiān)督和管理、獎(jiǎng)懲和解聘。
3、 甲方有權(quán)對(duì)乙方行為作出必要的約束，有權(quán)監(jiān)督、檢查和考核乙方工作質(zhì)量、學(xué)習(xí)和技術(shù)狀況。
4、 甲方有義務(wù)按照約定發(fā)放給乙方勞動(dòng)報(bào)酬、獎(jiǎng)勵(lì)等，以及提供必要的勞動(dòng)條件。
三、 乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、 乙方有工作、學(xué)習(xí)、參加民主管理、獲得勞動(dòng)報(bào)酬和獎(jiǎng)勵(lì)等的`權(quán)利。
2、 乙方有義務(wù)維護(hù)甲方的榮譽(yù)，按照甲方的要求完成工作任務(wù)，以及遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度。
3、 乙方自己負(fù)責(zé)食宿和交通工具。
四、 勞動(dòng)報(bào)酬和待遇
按照企業(yè)實(shí)行的工資制度，甲方自主決定內(nèi)部分配形式，對(duì)一方采取基本工資 業(yè)務(wù)提成 其他的方式，在試用期內(nèi)采取業(yè)務(wù)提成的方式。
五、 員工有下列情形之一的，甲方可五條件解除合同
1、 在試用期間被證明不符合錄用條件的。
2、 嚴(yán)重違反勞動(dòng)紀(jì)律或甲方規(guī)章制度的。
3、 嚴(yán)重失職、營(yíng)私舞弊，對(duì)甲方利益造成或?yàn)樵斐蓳p失的。
4、 被依法追究刑事責(zé)任的。
六、 注意條款
1、 單方不按約定履行合同或單方毀約的，追究其法律責(zé)任。
2、 因不可抗力造成不能履行合同的，不承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
3、 如果乙方拒絕繳納工傷保險(xiǎn)的，甲方不負(fù)責(zé)乙方的工傷事故。
此協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，同居法律效力，本合同自簽字之日起生效。
甲方(簽章)：_________家政服務(wù)中心 乙方(簽章)：
地址： 地址：
法人代表：電話：
家政保潔政務(wù)服務(wù)合同 篇3
甲方：
乙方：
根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》和國(guó)家及省的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方按照合法、公平、平等自愿、協(xié)商一致、誠(chéng)實(shí)信用的原則訂立本合同。
第一條 家政服務(wù)內(nèi)容
乙方同意為甲方選派乙方員工 人，為甲方提供第 、 、 項(xiàng)服務(wù)：
1、一般家務(wù);2、孕、產(chǎn)婦護(hù)理;3、嬰、幼兒護(hù)理;4、老人護(hù)理;5、家庭護(hù)理病人;6、醫(yī)院護(hù)理病人;7、 其他 。對(duì)乙方員工在能力等方面的要求： 。
第二條 服務(wù)地點(diǎn)： 。
第三條 服務(wù)期限 年 月 日至 年 月 日。
第四條 服務(wù)費(fèi)用及支付期限、方式
1、乙方員工上崗試用期為 個(gè)工作日，試用期服務(wù)費(fèi)(大寫) 元人民幣/日。
2、試用期滿后，甲方應(yīng)支付的服務(wù)費(fèi)包括：乙方員工工資 元人民幣/月和家政公司管理費(fèi) 元人民幣/月;不入住的，食宿費(fèi) 元人民幣/月，交通費(fèi) 元人民幣/月;共計(jì)人民幣 元。支付期限：按□月/□季/□半年/□年支付。支付方式： 。
3、簽約時(shí)甲方支付乙方信用保證金(大寫) 元人民幣。合同解除后，信用保證金在抵扣甲方因違約所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任后，應(yīng)如數(shù)退還甲方。
第五條 甲方權(quán)利義務(wù)
1、甲方權(quán)利：
(1)甲方有權(quán)合理選定、更換和辭退乙方員工;乙方員工在試用期內(nèi)若不能相對(duì)獨(dú)立完成工作，乙方應(yīng)在甲方提出更換要求后3日內(nèi)調(diào)換乙方員工，調(diào)換后試用期重新計(jì)算;甲方應(yīng)按乙方員工的實(shí)際試用時(shí)間支付試用期服務(wù)費(fèi)。
(2)甲方對(duì)乙方員工體檢情況有異議的，可有權(quán)要求重新體檢，體檢費(fèi)用由甲方承擔(dān);如體檢不合格則體檢費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
(3)甲方有權(quán)拒絕乙方員工在其住宅從事與家政服務(wù)無(wú)關(guān)的活動(dòng)，具體要求事項(xiàng)由甲方與乙方員工另行約定。
(4)甲方有權(quán)追究乙方因?qū)T工管理存在過(guò)失而造成的相應(yīng)損失。
(5)具備下列條件之一時(shí)，甲方有權(quán)解除合同：
�、僖曳絾T工有盜竊行為或有惡性傳染病。②調(diào)換服務(wù)員期間空崗5個(gè)工作日無(wú)替換人員到崗工作。③試用期調(diào)換 名同級(jí)別的服務(wù)員后仍不能相對(duì)獨(dú)立完成工作。④乙方員工存在刁難、虐待甲方成員等嚴(yán)重影響甲方日常生活的行為。
2、甲方義務(wù)：
(1)甲方應(yīng)在簽訂合同時(shí)出示有效身份證件，如實(shí)填寫家庭住址、房屋面積、聯(lián)系電話、對(duì)乙方員工的具體要求，以及與乙方員工健康安全有關(guān)的家庭情況(如家中是否有惡性傳染病人、精神病人等)。如變更以上內(nèi)容請(qǐng)及時(shí)通知乙方。
(2)甲方應(yīng)尊重乙方員工的人格尊嚴(yán)及勞動(dòng)，提供勞動(dòng)條件和服務(wù)環(huán)境，提供適當(dāng)和安全的居住場(chǎng)所，不得歧視、虐待或性騷擾乙方員工，不得安排乙方員工與異性成年人同居一室。如遇乙方員工突發(fā)急病或受到其他傷害時(shí)，甲方應(yīng)采取必要的救治措施。
(3)甲方應(yīng)安排乙方員工每月4天的休息時(shí)間和每天8小時(shí)的睡眠時(shí)間，并保證其食宿，遇國(guó)家法定假日不能合理安排乙方員工休息時(shí)，要給予日平均工資兩倍的加班補(bǔ)助。
(4)甲方未經(jīng)乙方同意，不得擅自將乙方員工轉(zhuǎn)為第三方服務(wù)，不得將服務(wù)員帶往非約定地點(diǎn)工作。
(5)甲方有義務(wù)配合乙方完成對(duì)乙方員工的管理、教育和工作指導(dǎo)，并妥善保管家中現(xiàn)金和貴重物品。
(6) 服務(wù)期滿甲方續(xù)用乙方員工的，應(yīng)提前7日與乙方續(xù)簽合同。
第六條 乙方權(quán)利義務(wù)
1、乙方權(quán)利：
(1)乙方有權(quán)向甲方收取服務(wù)費(fèi)、信用保證金。
(2)乙方有權(quán)代收或催收員工的工資和加班費(fèi)。
(3)若甲方有違反合同約定的行為，乙方有權(quán)召回員工。
(4)乙方有權(quán)向甲方求證，了解甲方投訴或員工反映情況的真實(shí)性。
(5)具有下列條件之一時(shí)，乙方有權(quán)解除合同，甲方所支付的保證金將轉(zhuǎn)為違約金處理。
�、偌追浇趟舴⻊�(wù)員脫離乙方管理。②甲方家庭成員中有惡性傳染病人而未如實(shí)告知。③甲方未按時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。④甲方服務(wù)地點(diǎn)或服務(wù)內(nèi)容發(fā)生變更而未取得乙方同意。⑤甲方對(duì)員工的工作要求違反國(guó)家法律、法規(guī)或有刁難、虐待等損害員工身心的行為。
2、乙方義務(wù)：
(1)乙方應(yīng)為甲方委派身份、體檢合格并符合甲方要求的員工，乙方員工應(yīng)具有北京市或原所在地縣級(jí)以上醫(yī)院的體檢合格證明。
(2)乙方負(fù)責(zé)員工的崗前教育和管理工作，實(shí)行跟蹤管理，監(jiān)督指導(dǎo)，接
受投訴并妥善處理。
(3)乙方存在對(duì)家政服務(wù)人員管理過(guò)失的情況下，乙方應(yīng)協(xié)助甲方追究員工責(zé)任。
(4)乙方應(yīng)協(xié)助員工投�！都艺⻊�(wù)員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》。
(5)乙方應(yīng)本著客戶至上，誠(chéng)信為本的宗旨，認(rèn)真兌現(xiàn)各項(xiàng)服務(wù)。
第七條 違約責(zé)任
1、甲乙雙方應(yīng)遵守合同約定，任何一方違反合同約定的，另外一方均有權(quán)解除合同并有權(quán)要求賠償因違約造成的損失，合同另有約定的除外。
2、有關(guān)違約的其他約定事項(xiàng)： 。
第八條 合同爭(zhēng)議的解決方法
本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商或申請(qǐng)調(diào)解解決，協(xié)商或調(diào)解解決不成的，按下列第 種方式解決：
(一)依法向 人民法院起訴。
(二)提交 仲裁委員會(huì)仲裁。
第九條 其他約定事項(xiàng) 。
第十條 合同未盡事宜及生效
雙方可協(xié)商解除本合同。未盡事宜雙方應(yīng)另行以書面形式補(bǔ)充。
本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，自雙方簽字或蓋
章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方(蓋章)：
家庭地址： 單位地址：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
月嫂合同
甲方(用戶)：
乙方(中介單位)：
丙方(家政服務(wù)員)：
甲、乙、丙三方本著自愿合作的原則，協(xié)商同意簽訂本服務(wù)合同。甲、乙、丙三方必須遵守
國(guó)家法律、法規(guī)，遵守北京市的有關(guān)規(guī)定;遵守北京家政服務(wù)協(xié)會(huì)制定的《北京家政服務(wù)行業(yè)公約》、《北京家政服務(wù)消費(fèi)指南》和《北京家政服務(wù)人員職業(yè)守則》，以確保甲、乙、丙三方的合法權(quán)益不受侵犯。
一、雙方約定家政服務(wù)事項(xiàng)
1、服務(wù)項(xiàng)目：
乙方同意為甲方選派丙方，承擔(dān)甲方的第 項(xiàng)服務(wù)：
(1)一般家務(wù);(2)孕、產(chǎn)婦護(hù)理;(3)嬰、幼兒護(hù)理;(4)老人護(hù)理;
(5)半自理病人護(hù)理;(6)不能自理病人護(hù)理;(7)醫(yī)院護(hù)理病人;(8)其他。
2、服務(wù)地點(diǎn)：
3、服務(wù)期限： 年 月 日起至 年 月 日止。
4、工資：
甲方每月支付丙方工資為： 元人民幣，甲方應(yīng)在丙方每完成一個(gè)月工作后的
第二日，以現(xiàn)金形式一次付清丙方工資，不得以任何理由拖欠、克扣。
二、三方權(quán)利義務(wù)：
1、甲方應(yīng)在簽訂合同書時(shí)出示有效身份證件，如實(shí)說(shuō)明對(duì)丙方的具體要求，以及與丙方健康安全有關(guān)的家庭情況(如家中是否有傳染病人等)。
2、合同期內(nèi)，甲方如對(duì)丙方的服務(wù)項(xiàng)目或服務(wù)類別要求改變，應(yīng)與丙方協(xié)商，并適當(dāng)調(diào)整工資報(bào)酬。
3、甲方有權(quán)要求丙方重新進(jìn)行體檢，費(fèi)用由甲方承擔(dān)，如體檢不合格則費(fèi)用由丙方自行承擔(dān)。
4、甲方有權(quán)拒絕丙方在其住宅從事與家政服務(wù)無(wú)關(guān)的活動(dòng)，具體要求事項(xiàng)由甲方與丙方約定。
5、甲方有權(quán)以合法方式追究丙方因其責(zé)任造成損失的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律責(zé)任，但不得采取搜身、扣押錢物、身份證及其他有效證件，以及毆打、威逼等非法方式進(jìn)行處理。
6、甲方應(yīng)尊重丙方的人格及勞動(dòng)，不歧視不虐待丙方，并負(fù)有保護(hù)其在服務(wù)期間人身及財(cái)物安全的責(zé)任和義務(wù)。
7、甲方應(yīng)對(duì)初次上崗的丙方具體說(shuō)明家政服務(wù)要求和進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，甲方應(yīng)安全妥善保管家中的現(xiàn)金和貴重物品，以免發(fā)生糾紛。
8、甲方應(yīng)向丙方提供與其一般家庭成員基本相同的伙食，為其提供適當(dāng)和安全的居住場(chǎng)所，不得安排丙方與異性成年人同居一室。
9、甲方每月安排丙方休息不得少于兩天，并保證其食宿，甲方若不能保證丙方休息，每天應(yīng)給予適當(dāng)?shù)募影嘌a(bǔ)助;甲方遇國(guó)家規(guī)定的“元旦”、“春節(jié)”、“五一”、
“十一”重大節(jié)日時(shí)，要合理安排丙方休息，不能保證休息的要給予日平均工資兩倍的加班補(bǔ)助;甲方要保證丙方每天不少于八小時(shí)的睡眠時(shí)間。
10、 甲方在未經(jīng)丙方及乙方的同意，不得擅自將丙方轉(zhuǎn)為第三方服務(wù);不得擅自將其帶往外省市等非約定服務(wù)場(chǎng)所提供服務(wù);不得唆使丙方做違法和違反乙方有關(guān)家政服務(wù)管理規(guī)定的事情。
11、 甲方對(duì)丙方在服務(wù)期間和服務(wù)場(chǎng)所的安全負(fù)責(zé)，不得指使其從事危險(xiǎn)工作;由于甲方人為或其設(shè)施、設(shè)備等原因造成丙方發(fā)生意外傷害，甲方應(yīng)承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，并應(yīng)立通知乙方。如遇丙方突發(fā)急病或其他傷害時(shí)，甲方應(yīng)采取必要的救治措施。
12、 甲方應(yīng)為丙方投保《家政服務(wù)員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，投保檔次由雙方協(xié)商確定;如因丙方中途違約，投保費(fèi)用由丙方全額承擔(dān)。
13、 按照北京市的有關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)為丙方辦理《暫住證》提供必要的協(xié)助，辦理證件的費(fèi)用由丙方自行承擔(dān)。
14、 丙方在服務(wù)期間應(yīng)尊重甲方的生活習(xí)慣，服從甲方指導(dǎo)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。如因丙方工作給甲方造成損失，丙方應(yīng)酌情賠償;因甲方原因造成丙方損失的，丙方有權(quán)要求甲方賠償損失。
15、 丙方外出應(yīng)請(qǐng)假，不得在外留宿，如遇特殊情況不能按時(shí)返回，應(yīng)提前通知甲方。
16、 乙方應(yīng)為甲、丙雙方提供真實(shí)的服務(wù)信息;為甲、丙雙方提供洽談的場(chǎng)所。
17、 乙方應(yīng)動(dòng)員甲方為丙方投�！都艺⻊�(wù)員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》。
三、服務(wù)合同的簽訂、變更、解除與終止：
1、簽訂合同時(shí)，甲丙雙方要按乙方有關(guān)規(guī)定交納手續(xù)費(fèi)和信譽(yù)保證金，手續(xù)費(fèi)一律不退，合同終止時(shí)，如正常履約，乙方依據(jù)信譽(yù)保證金憑證分別退還。
2、合同內(nèi)容變更時(shí)，甲丙雙方應(yīng)及時(shí)到乙方辦理變更手續(xù)。甲方服務(wù)地址、聯(lián)系電話變更時(shí)應(yīng)及時(shí)通知乙方。
3、合同期滿，甲丙雙方愿繼續(xù)合作的，應(yīng)在合同期滿之日起7日內(nèi)，到乙方續(xù)簽新一輪的服務(wù)合同，并交相應(yīng)手續(xù)費(fèi);雙方或單方不愿繼續(xù)合作，雙方應(yīng)共同到乙方辦理終止合同手續(xù)。
4、合同期未滿，單方要求解除合同，必須提前3天通知對(duì)方，解除合同時(shí)可由違約方交納一定的違約金。
5、丙方離開甲方家外出，未按時(shí)返回或發(fā)生意外，甲方應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通知乙方，并在駐地派出所備案;丙方在服務(wù)期間，要求返鄉(xiāng)時(shí)，雙方應(yīng)到乙方解除服務(wù)合同，不辦理手續(xù)的，責(zé)任自負(fù)。
6、甲丙方在執(zhí)行合同中產(chǎn)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商無(wú)效，可到乙方進(jìn)行調(diào)解;調(diào)解無(wú)效則向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。
四、其他：
1、本合同未盡事宜三方另行商議解決，協(xié)商不成的按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
2、本合同一式三份，三方各執(zhí)一份，自三方簽字或蓋章之日起生效。
3、合同有效期為：自 年 月 日至 年 月 日止。
甲方：(簽字) 丙方：(簽字)
家庭地址： 原籍地址：
聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：
年 月 日 年 月 日
乙方：(蓋章)：
單位地址：
聯(lián)系電話：
年 月 日