申請撤銷仲裁調(diào)解協(xié)議書（通用3篇）

申請撤銷仲裁調(diào)解協(xié)議書 篇1

　　申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮(zhèn)_______________村_______________號，系死者_(dá)______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務(wù)：_________________經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　__________年______月______日

申請撤銷仲裁調(diào)解協(xié)議書 篇2

　　申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_(dá)______________之子。

　　被申請人：____________公司。

　　法定代表人：____________，職務(wù)：_______________經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)_______________與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關(guān)系;

　　二、申請人與被申請人認(rèn)為_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮(zhèn)_______________高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協(xié)議書，否則由_______________承擔(dān)責(zé)任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　________年________月________日

申請撤銷仲裁調(diào)解協(xié)議書 篇3

　　編號：_______________________

　　違反治安管理行為人 ：_______________________性別：_______________________

　　年齡：_______________________

　　工作單位及職業(yè)：_______________________ 家庭住址：_______________________ 聯(lián)系方式：_______________________

　　被侵害人：_______________________ 性別 ：_______________________年齡：_______________________ 身份證件及

　　號碼：_______________________

　　工作單位及職業(yè) 家庭住址

　　聯(lián)系方式主要事實：_______________________

　　當(dāng)事人調(diào)解要求：_______________________

　　責(zé)任承擔(dān)及理由：_______________________

　　調(diào)解情況：_______________________

　　經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　本協(xié)議自雙方簽字之時起生效，并當(dāng)場履行，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。本協(xié)議書一式三分，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，調(diào)解機關(guān)留存一份備查。

　　違反治安管理行為人(簽名)：_______________________

　　被侵害人(簽名)：_______________________

　　調(diào)解民警：_______________________

　　(安安物業(yè)印章) 年 月 日