手術(shù)治療知情同意書(shū)（通用3篇）
手術(shù)治療知情同意書(shū) 篇1
1.因局麻可有下腹不適和疼痛。
2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。
3.如術(shù)中難度過(guò)大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。
4.術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。
5.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。
6.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。
患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________
_____年____月____日_________年____月____日
談話醫(yī)生(簽字)：_________
_________年____月____日
手術(shù)治療知情同意書(shū) 篇2
甲方(捐贈(zèng)方): _________
乙方(受贈(zèng)方):____________
為進(jìn)一步提高 神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷水平，保障人民群眾的身體健康,甲方自愿無(wú)償向乙方捐贈(zèng)經(jīng)顱多普勒儀設(shè)備，雙方一致達(dá)成如下協(xié)議：
第一條甲方自愿無(wú)償捐贈(zèng)價(jià)值___________萬(wàn)元(￥：______________)經(jīng)顱多普勒儀設(shè)備壹臺(tái)給乙方。
設(shè)備名稱：經(jīng)顱多普勒儀 型號(hào)：SONARA 數(shù)量：壹臺(tái) 單價(jià)_________(元)：__________ 產(chǎn)地：美國(guó)
詳見(jiàn)設(shè)備清單。
第二條 ：贈(zèng)與設(shè)備用途：神經(jīng)內(nèi)科疾病的檢查及診斷(
1、腦血流微栓子監(jiān)測(cè)
2、顱內(nèi)血流的檢測(cè)
3、發(fā)泡實(shí)驗(yàn)
4、檢測(cè)腦血管痙攣
5、腦死亡的檢測(cè))
第三條 贈(zèng)與設(shè)備交付時(shí)間、地點(diǎn)及方式：
一、交付時(shí)間：______________
二、交付地點(diǎn)：_____________
三、交付方式：現(xiàn)場(chǎng)贈(zèng)與方式
1、甲方在約定期限內(nèi)將捐贈(zèng)設(shè)備交付乙方，并配合乙方辦理相關(guān)交接手續(xù)。
2、乙方收到贈(zèng)與設(shè)備后，出具有效的接受憑證，并登記造冊(cè)，妥善管理和使用。 第四條 甲方有權(quán)向乙方查詢捐贈(zèng)設(shè)備的使用、管理情況，并提出意見(jiàn)和建議。對(duì)于甲方的查詢，乙方應(yīng)當(dāng)如實(shí)答復(fù)。
第五條
乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定的用途合理使用捐贈(zèng)設(shè)備，但不得擅自改變捐贈(zèng)設(shè)備的用途。如果需要改變用途的，應(yīng)當(dāng)征得甲方的同意。
第六條 其他約定事項(xiàng)：甲方只一次性提供經(jīng)顱多普勒儀設(shè)備，不負(fù)責(zé)今后的維護(hù)和保養(yǎng)。
甲方: __________法定代表人：__________ 委托代理人：___________
地址：____________ 電話：______________
乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委托代理人：____________
監(jiān)察部門負(fù)責(zé)人：____________________
財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人： _____________________
設(shè)備科負(fù)責(zé)人：________________________
使用科室負(fù)責(zé)人：________________ 地址：___________ 電話：__________________
協(xié)議簽訂日期：___________ 年 ________月
手術(shù)治療知情同意書(shū) 篇3
病歷號(hào)碼：_________
一、需實(shí)施手術(shù)的原因。
二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。
貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書(shū)人(簽章)：_________
身份證號(hào)碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
附件
三、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無(wú)法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)與病人的關(guān)系。
五、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書(shū)，始得為之。
六、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書(shū)。
甲方：_______乙方：_______簽訂時(shí)間：_______