腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書（通用3篇）
腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書 篇1
腹腔鏡檢查或手術(shù)是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個(gè)，將內(nèi)窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內(nèi)的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進(jìn)行手術(shù)治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，21世紀(jì)的手術(shù)方向。
你是因?yàn)椋篲________而施術(shù)。一般安排在月經(jīng)干凈3～7天，住院在手術(shù)室麻醉下實(shí)施，術(shù)中無痛苦，住院一般在一周內(nèi)。這是一種比較安全的檢查或手術(shù)，但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn)：
1.麻醉以外，需要搶救。
2.出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補(bǔ)。
3.術(shù)后可能出現(xiàn)肩痛，皮下氣腫等，可在短期內(nèi)自愈。
4.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100％成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)，早產(chǎn)，妊娠并發(fā)癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發(fā)生率高于自然妊娠 。
5.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴4周。
6.術(shù)后可能復(fù)發(fā)需進(jìn)一步治療。
您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。
患者（簽字）：_________ 談話醫(yī)生（簽字）：_________
家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________
腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書 篇2
醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng);牙齦或皮膚反應(yīng);異常出血;以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。
一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于80/00
4.血液�。贺氀籽�、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
二、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進(jìn)入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
簽訂人：簽訂人：
__年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________
腹腔鏡檢查及手術(shù)知情同意書 篇3
1.因局麻可有下腹不適和疼痛。
2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。
3.如術(shù)中難度過大，可能失敗，需住院再次手術(shù)。
4.術(shù)后可能復(fù)發(fā)，需做進(jìn)一步治療。
5.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì)，而不能保證100%成功，術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。
6.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉，并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛，請(qǐng)簽字。
患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________
_____年____月____日_________年____月____日
談話醫(yī)生(簽字)：_________
_________年____月____日