投訴調(diào)解協(xié)議書（精選16篇）

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇1

　　調(diào)解協(xié)議書

　　( )字第 號(hào)

　　申請(qǐng)人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

　　被申請(qǐng)人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

　　法定代表人(或負(fù)責(zé)人)：……(寫明姓名、職務(wù)等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)

　　申請(qǐng)人__×與被申請(qǐng)人__×因____引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出調(diào)解申請(qǐng)，經(jīng)本委主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

　　____×(寫明協(xié)議的內(nèi)容，并應(yīng)當(dāng)注意履行順序和可執(zhí)行性)

　　上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認(rèn)。

　　本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依法申請(qǐng)仲裁。(因支付拖欠勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金事項(xiàng)達(dá)成調(diào)解協(xié)議的，此部分應(yīng)寫明：本調(diào)解協(xié)議書由雙方當(dāng)事人簽名或者蓋章，經(jīng)調(diào)解會(huì)議成員簽名并加蓋本調(diào)解委員會(huì)印章后生效，對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行。一方當(dāng)事人不履行該調(diào)解協(xié)議的，另一方當(dāng)事人可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)仲裁或向人民申請(qǐng)支付令。)

　　申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

　　被申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

　　調(diào)解委員會(huì)主任：(簽名)

　　調(diào) 解 員：(簽名)

　　調(diào) 解 員：(簽名)

　　本件與原件核對(duì)無(wú)異 __×年__月__日

　　(調(diào)解委印)

　　書 記 員：(簽名)

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇2

　　甲方： 身份證號(hào)碼：

　　乙方： 身份證號(hào)碼：

　　丙方： 身份證號(hào)碼:

　　甲乙丙三方于20__年8月26日因故發(fā)生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對(duì)較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據(jù)有關(guān)規(guī)定達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　1、 三方就各自不理智行為表示遺憾并對(duì)對(duì)方表示道歉和相互諒解。

　　2、乙方同意在本協(xié)議簽訂后一次性補(bǔ)償甲方醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)等各種損失共計(jì)人民幣叁仟元整(小寫：3,000元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金后，不得再向乙方及乙方相關(guān)方提出任何賠償要求。

　　3、 甲方請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再處理本案，并不再追究乙方及乙方相關(guān)方所有法律責(zé)任。

　　4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負(fù)責(zé)丙方醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，并同意給與丙方一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。丙方聲明在本協(xié)議簽訂后，不得再向甲方及甲方相關(guān)方追究此事。

　　5、 丙方請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)不再處理本案，并不追究甲方及甲方相關(guān)方所有法律責(zé)任。

　　6、 本協(xié)議簽訂后乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據(jù)。

　　7、 本協(xié)議一式四份，甲乙丙及公安機(jī)關(guān)各執(zhí)一份，具有同等法律效力，三方簽字后生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字：

　　簽約日期：年8月26日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇3

　　交通事故死亡賠償協(xié)議書

　　甲方：

　　乙方：,,,,,

　　20xx年5月7日17時(shí)00分，于駕駛小客車(內(nèi)乘王、王x)由西向東行至xx市xx區(qū)與國(guó)道交叉口西xx公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成王搶救無(wú)效死亡�，F(xiàn)于(甲方)與王六名近親屬(乙方)就王死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

　　(一)甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁支付給了王哥哥王)。

　　(二)甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：

　　(三)上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。

　　(四)甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

　　(五)甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　(六)本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　(七)本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　(八)本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。

　　(九)本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人： 身份證號(hào):

　　丙方 : 身份證號(hào):

　　丁方 ： 身份證號(hào)：

　　甲方職工_同志于20__年_月__日醉酒死亡，現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭(zhēng)議問(wèn)題，達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再一次性向乙方支付補(bǔ)償款__萬(wàn)元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補(bǔ)助等)。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人�有�?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié)，再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。

　　3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問(wèn)題，則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。

　　4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補(bǔ)償或主張任何其他權(quán)利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。

　　5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無(wú)其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利，則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利，丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。

　　5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費(fèi)用和損失(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、補(bǔ)償款、賠償款等等)，全部由丙方和丁方承擔(dān)，甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。

　　甲方(蓋章)： 乙方：

　　法定代表人： 代表人：

　　年 月 日 年 月 日

　　丙方： 丁方：

　　年 月 日 年 月 日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇5

　　甲方代表：_______，性別____，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址_______________，身份證號(hào)______________，聯(lián)系電話：________________;

　　乙方________，性別：男，出生年月________，民族，職業(yè)____，住址________________，身份證號(hào)_____________，聯(lián)系電話：________________;

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：

　　____________________________________

　　經(jīng)雙方當(dāng)事人申請(qǐng)，________鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對(duì)此糾紛進(jìn)行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　____________________________

　　本協(xié)議一式____份，雙方當(dāng)事人、_______及____鄉(xiāng)社會(huì)矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。

　　當(dāng)事人簽名：________(蓋章)

　　當(dāng)事人簽名：________(蓋章)

　　調(diào)解員簽名：________

　　在場(chǎng)人簽名：________

　　矛盾糾紛調(diào)處中心

　　____年____月____日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇6

　　現(xiàn)場(chǎng)治安調(diào)解協(xié)議書

　　編號(hào):

　　當(dāng)事人______________性別_____年齡_____身份證件及號(hào)碼_______________________工作單位及職業(yè)_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 當(dāng)事人______________性別_____年齡______身份證件及號(hào)碼_______________________工作單位及職業(yè)__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________ 主要事實(shí):

　　經(jīng)調(diào)解,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:

　　本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效,并當(dāng)場(chǎng)履行,機(jī)關(guān)對(duì)違反治安管理行為人不予處罰。

　　當(dāng)事人(簽名):

　　當(dāng)事人(簽名):

　　辦案民警:

　　年月日

　　(第一聯(lián):存根;第二聯(lián):送當(dāng)事人;第三聯(lián):送當(dāng)事人)

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇7

　　——工傷事故

　　當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

　　申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠操作工。

　　被申請(qǐng)人：________，男，____年____月____日出生，漢，現(xiàn)住____市____區(qū)____鎮(zhèn)____村____組。職業(yè)：____廠經(jīng)營(yíng)者。

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：

　　____年____月____日晚7時(shí)左右，________在____廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)____萬(wàn)余元。________拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng)，要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1)由________承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2)________一次性補(bǔ)償________誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)________元;

　　3)________與________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：

　　1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由________一次性支付給申請(qǐng)人________現(xiàn)金_______元。

　　2)在________年____月____日前，由________為_(kāi)_______付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

　　當(dāng)事人：________(簽名或蓋章)

　　調(diào)解員：________(簽名)

　　____年____月____日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇8

　　縣人民：

　　國(guó)營(yíng)機(jī)床廠與縣鎮(zhèn)水泥廠因電動(dòng)機(jī)產(chǎn)權(quán)糾紛一案訴請(qǐng)來(lái)院，已由你院受理。

　　4月10日在機(jī)床廠的提議下，由地區(qū)工業(yè)局副局長(zhǎng)平同志主持，進(jìn)行了調(diào)解。雙方本著兼顧國(guó)家、集體利益，有利于生產(chǎn)，有利于團(tuán)結(jié)的精神，互謙互讓，達(dá)成以下協(xié)議：

　　1.縣鎮(zhèn)水泥廠不附條件將爭(zhēng)議的“奔馬牌”電動(dòng)機(jī)一臺(tái)返還國(guó)營(yíng)機(jī)床廠。

　　2.國(guó)營(yíng)機(jī)床廠從19年4月1日起將該電動(dòng)機(jī)提供給縣鎮(zhèn)水泥廠使用。使用期限為三年(19年4月1日至19年4月1日)。

　　3.在使用期間內(nèi)，鎮(zhèn)水泥廠負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維修該電動(dòng)機(jī)，并每月付給國(guó)營(yíng)機(jī)床廠電動(dòng)機(jī)使用折舊費(fèi)元，租金元，合計(jì)元。該款通過(guò)銀行托收，每月月底結(jié)清。

　　4.地區(qū)工業(yè)局在19年4月1日之前負(fù)責(zé)向鎮(zhèn)水泥廠提供馬力電動(dòng)機(jī)一臺(tái)。等新電機(jī)購(gòu)到后，鎮(zhèn)水泥廠即以新電機(jī)無(wú)償返還國(guó)營(yíng)機(jī)床廠。機(jī)床廠則將原“奔馬牌”電動(dòng)機(jī)產(chǎn)權(quán)正式移交鎮(zhèn)水泥廠。

　　5.19年4月1日以前鎮(zhèn)水泥廠使用電動(dòng)機(jī)的一切應(yīng)支付的費(fèi)用，機(jī)床廠不再追究。但若至19年4月1日鎮(zhèn)水泥廠尚不能履行本協(xié)議第四項(xiàng)時(shí)，機(jī)床廠有權(quán)向鎮(zhèn)水泥廠追索19年4月1日到19年4月1日期間的電動(dòng)機(jī)所用租金(每月仍以元計(jì)算)并追付法定利息。

　　以上協(xié)議如無(wú)不當(dāng)，請(qǐng)予以承認(rèn)。

　　國(guó)營(yíng)機(jī)床廠(蓋章)

　　法人代理人：張

　　縣鎮(zhèn)水泥廠(蓋章)

　　法定代表人：林

　　地區(qū)工業(yè)局(蓋章)

　　法定代表人：平

　　19年月日

　　附：本書一式四份，送交一份，雙方當(dāng)事人各執(zhí)一份，地區(qū)工業(yè)局存一份。

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇9

　　甲方：中鐵建電氣化局集團(tuán)南方工程有限公司神朔項(xiàng)目部

　　乙方：

　　為加快神朔鐵路建設(shè)進(jìn)度，確保神朔鐵路擴(kuò)能建設(shè)順利進(jìn)行，由中鐵建電

　　氣化局集團(tuán)南方工程有限公司神朔項(xiàng)目部承建的三岔站站場(chǎng)既有電力線路改造

　　工程。為使沿線群眾經(jīng)濟(jì)不受損失，經(jīng)雙方共同協(xié)商，達(dá)成以下賠償協(xié)議：

　　一、賠償標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、電桿坑：耕地元/個(gè)非耕地 元/個(gè)

　　2、拉線坑：耕地元/個(gè)非耕地 元/個(gè)

　　3、青苗補(bǔ)償：農(nóng)作物玉米元/畝;農(nóng)作物大豆元/畝

　　4、砍伐樹(shù)木賠償，普通樹(shù)胸徑在10cm以上 元/棵，胸徑在10cm以下元/棵。已掛果的果樹(shù)元/棵，未掛果的果樹(shù)元/棵。

　　荒田、河道等不能種植的地方電桿坑、拉線不賠償。

　　二、付款方式：

　　按照甲方在施工中損壞的青苗，樹(shù)木和草地、電桿坑，拉線坑的實(shí)際數(shù)量，由甲乙雙方共同丈量，清點(diǎn)。待甲方施工結(jié)束后，甲方用現(xiàn)金一次性給予付清并填好賠償清單，乙方收到賠償款后應(yīng)及時(shí)給甲方出具收據(jù)和甲方需要的相關(guān)手續(xù)。

　　三、甲乙雙方的責(zé)任和義務(wù)：

　　甲方在施工過(guò)程中，應(yīng)盡量保護(hù)好乙方的莊稼，努力做到使村名的損失降低到最低限度。乙方應(yīng)積極配合好甲方施工，不得隨意刁難甲方，確保甲方施工順利進(jìn)行。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題雙方領(lǐng)導(dǎo)共同協(xié)商解決。

　　四、補(bǔ)償款結(jié)清后，此協(xié)議自行生效。

　　五、以上協(xié)議雙方共同遵守，此協(xié)議一式四份，甲乙雙方各兩份，從簽字之日起生效。

　　甲方：中鐵建電氣化局集團(tuán)南方工程有限公司神朔項(xiàng)目部 代表人：

　　乙方： 代表人：

　　年 月 日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇10

　　立協(xié)議人:

　　建筑工程公司(下稱甲方)

　　百貨公司(下稱乙方)

　　建筑工程公司訴百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在xx區(qū)人民主持下，雙方當(dāng)事人調(diào)解結(jié)案，調(diào)解書已于1999年10月16日送達(dá)。

　　調(diào)解協(xié)議規(guī)定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于1999年10月16日前一次付清。

　　逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)利息;雙方互不追究其他責(zé)任。

　　現(xiàn)因乙方目前經(jīng)濟(jì)方面有困難，提出分期付款。

　　經(jīng)甲、乙方反復(fù)協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下:

　　(一)甲方同意變更xx區(qū)人民(1999)x法經(jīng)字第190號(hào)民事調(diào)解書關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于1999年10月26日前一次付清”的決定。

　　(二)乙方于1999年12月30日前，付款43209. 26 iG;于20xx年3月 0日付款40000元。

　　(三)甲、乙雙方均應(yīng)信守協(xié)議。

　　乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計(jì) 算滯納金。

　　(四)本協(xié)議書一式三份。

　　甲、乙方各執(zhí)一份，交人民一份。

　　甲方:建筑工程，A公司(公章) 乙方:X X百貨公司(公章)

　　法定代表人:X X X(章) 法定代表人:X X X(章)

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方因《合同》糾紛/某次具體交易(要寫明確交易的范圍和內(nèi)容)發(fā)生爭(zhēng)議，在深圳市民商事調(diào)解中心調(diào)解員的調(diào)解下達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：

　　一、(雙方當(dāng)事人可以根據(jù)具體情況作出約定)。

　　二、(雙方當(dāng)事人可以根據(jù)具體情況作出約定)。

　　三、本調(diào)解協(xié)議對(duì)各方當(dāng)事人均有約束力。

　　雙方同意，任何一方均有權(quán)將本調(diào)解協(xié)議提交深圳仲裁委員會(huì)，請(qǐng)求該會(huì)對(duì)調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容作出仲裁確認(rèn)。

　　四、雙方經(jīng)協(xié)商確定本案的調(diào)解費(fèi)用由甲方承擔(dān)__%，乙方承擔(dān)__%，調(diào)解費(fèi)用由雙方各承擔(dān)50%。

　　(雙方調(diào)解費(fèi)用的分擔(dān)問(wèn)題，根據(jù)協(xié)商的情況作出選擇)

　　五、本協(xié)議一式四份，甲、乙各執(zhí)兩份。

　　甲方：(簽字、蓋章)

　　乙方：(簽字、蓋章)

　　年月日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇12

　　當(dāng)事人：______(肇事方)身份證號(hào)：

　　聯(lián)系方式：______(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　當(dāng)事人：______(受害方)身份證號(hào)：

　　聯(lián)系方式：______(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　___年___月___日，在發(fā)生交通事故造成___受傷，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到___醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：___在此期間乙方共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)______元，乙方在醫(yī)院住院天進(jìn)行康復(fù)休養(yǎng).目前傷勢(shì)已經(jīng)基本痊愈，根據(jù)醫(yī)師的意見(jiàn)可以回家進(jìn)行調(diào)養(yǎng).乙方病情痊愈后，請(qǐng)求給予一次性處理.甲方同意乙方的請(qǐng)求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過(guò)雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復(fù)的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認(rèn)可。

　　二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費(fèi)___元，由甲方承擔(dān)。

　　三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬(wàn)元人民幣整(其中包括護(hù)理費(fèi)用，誤工費(fèi)，傷殘補(bǔ)償金等費(fèi)用)。

　　四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責(zé)任的權(quán)利.

　　五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或?qū)��?lái)、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費(fèi)用最終和全部賠償數(shù)額。

　　六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，甲方應(yīng)當(dāng)一次性立即給付乙方兩萬(wàn)元人民幣。

　　七、甲方在付清錢款后，乙方應(yīng)當(dāng)將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方.如果找不到原件票據(jù)應(yīng)當(dāng)出具書面說(shuō)明。

　　八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問(wèn)題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責(zé)任。

　　九、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)<中華人民共和國(guó)合同法>的相關(guān)規(guī)定，違約方將承擔(dān)違約責(zé)任，將支付給對(duì)方違約金5000元。

　　(2)如果乙方違反此協(xié)議，應(yīng)當(dāng)將原來(lái)甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。

　　十、本協(xié)議一式兩份，雙方簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。

　　我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任

　　甲方：___乙方：___

　　___年___月___日___年___月___日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇13

　　——醫(yī)療糾紛

　　甲方：_________醫(yī)院 地址：_________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________

　　乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號(hào)碼：__________ 住址：_____________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________

　　與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

　　甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼：_____________)

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1.(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

　　2.(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

　　3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

　　4.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

　　5.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　6.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

　　7.乙方自甲方給付補(bǔ)償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　8.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

　　9.本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

　　10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：_________(蓋章)

　　乙方：_________(簽字)(患者本人)

　　_________(患者父母)

　　_________(患者配偶)

　　_________(患者所有子女)

　　_________(委托代理人)

　　____年____月____日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇14

　　賠償權(quán)利人(甲方)：___，_，_族，出生于19__年__月__日，住____村四組。系___之妻。

　　__：_，_族，出生于19__年_月__日，住___村四組，系___長(zhǎng)女。

　　___：_，_族，出生于19__年_月__日，住____村四組，系___次女。

　　賠償義務(wù)人(乙方)：____有限責(zé)任公司。 負(fù)責(zé)人：__，系該公司總經(jīng)理

　　20__年_月__日晚__時(shí)左右，___在___有限責(zé)任公司(___一號(hào)礦)井下作業(yè)中不幸遇難。事故發(fā)生后，賠償權(quán)利人與賠償義務(wù)人間本著公平、合理、自愿、合法的原則，就死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、乙方一次性支付給甲方死亡賠償金、親屬撫恤金、喪葬補(bǔ)助金及該死亡糾紛產(chǎn)生的其他一切費(fèi)用合計(jì)63萬(wàn)元(大寫：陸拾叁萬(wàn)元整)。

　　二、甲方在簽訂該協(xié)議后于當(dāng)日先行支付53萬(wàn)元整，剩余10萬(wàn)元在___安葬入土后當(dāng)日即行支付。(該10萬(wàn)元由乙方在簽訂協(xié)議時(shí)先行交付給___村主任___保管，___明入土后由___轉(zhuǎn)帳到___帳戶上)。

　　三、協(xié)議約定是雙方在清醒意識(shí)下真實(shí)意思表示，協(xié)議簽訂開(kāi)始履行后，甲方不得再向乙方及任何組織和個(gè)人提出其他任何請(qǐng)求和主張，自愿放棄協(xié)議以外的其他一切補(bǔ)償請(qǐng)求。

　　四、甲方一致同意所有賠償款采取銀行轉(zhuǎn)賬支付，由乙方存入到___的農(nóng)村商業(yè)銀行賬戶中。

　　五、乙方只負(fù)責(zé)履行賠償款的支付，甲方權(quán)利人之間的分配和繼承由甲方自行解決，與乙方無(wú)關(guān)。

　　六、該協(xié)議一式5份，賠償權(quán)利人、賠償義務(wù)人各持一份，巡檢鎮(zhèn)人民政府存檔一份。

　　七、該協(xié)議甲乙雙方簽字后即生效。

　　賠償權(quán)利人(甲方)： 賠償義務(wù)人(乙方):

　　協(xié)議簽訂見(jiàn)證人：

　　協(xié)議簽訂時(shí)間：20__年8月17日

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇15

　　當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

　　申請(qǐng)人：陳某某，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：拉絲廠操作工。

　　被申請(qǐng)人：鄭某某，男，19__年_月_日出生，漢，現(xiàn)住杭州市余杭區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：拉絲廠經(jīng)營(yíng)者。

　　糾紛簡(jiǎn)要情況：20__年12月15日晚7時(shí)左右，陳某某在拉絲廠工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費(fèi)共計(jì)柒萬(wàn)余元。鄭某某拒絕為其支付醫(yī)療費(fèi)用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會(huì)提出申請(qǐng),要求對(duì)此事進(jìn)行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　1)由鄭某某承擔(dān)所有的醫(yī)療費(fèi)用;

　　2)鄭某某一次性補(bǔ)償陳某某誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金及就業(yè)補(bǔ)助金合計(jì)壹萬(wàn)貳仟元;

　　3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險(xiǎn)關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：1)本協(xié)議簽定之時(shí)，由鄭某某一次性支付給申請(qǐng)人陳某某現(xiàn)金壹萬(wàn)貳仟元。2)在20__年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會(huì)各持一份。

　　當(dāng)事人(簽名或蓋章)：

　　調(diào)解員(簽名)：

　　年月日(人民調(diào)解委員會(huì)印)

投訴調(diào)解協(xié)議書 篇16

　　甲方：________________________

　　代理人：__________，_____________律師事務(wù)所律師

　　乙方：__________公司_____________支公司　　甲方訴乙方機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)合同糾紛一案，現(xiàn)甲乙雙方本著自愿公平的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成本和解協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條

　　乙方確定甲方的機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)定損額為_(kāi)_______元人民幣(________________)。因甲方無(wú)法提供病歷，加扣醫(yī)療費(fèi)用的X%，同時(shí)因甲方投保車輛系第二次出險(xiǎn)，也須加扣相應(yīng)金額的X%。最后確定實(shí)際賠付金額為_(kāi)_________元人民幣(_________________)。乙方在收到甲方符合理賠條件的有關(guān)票證之日(全套理賠票證原件已交付乙方)起10個(gè)工作日內(nèi)一次性支付。

　　第二條

　　甲方在收到上述第一條所述賠款____________元人民幣后，2個(gè)工作日內(nèi)，向__________縣人民法院撤回起訴。訴訟費(fèi)用由甲方承擔(dān)，與乙方無(wú)關(guān)。

　　第三條

　　有關(guān)甲方出險(xiǎn)車輛的全部殘值由乙方收回，甲方保證不得短少，否則扣減本協(xié)議第一條約定的相應(yīng)的賠付金額。

　　第四條

　　本協(xié)議簽訂履行后，甲乙雙方無(wú)其他爭(zhēng)執(zhí)。

　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。經(jīng)雙方代表簽字或蓋章后即生效。

　　甲方：______________________ 乙方：_______公司______支公司

　　代理人：_____________________

　　_________年_____月_____日 _________年_____月_____日