基本藥物生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)授權(quán)委托書(shū)

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　　基本藥物生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)授權(quán)委托書(shū)

　　致：四川省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)交易監(jiān)督管理中心

　　我方?jīng)Q定參加四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的集中采購(gòu)工作。

　　我方愿意按照規(guī)定遞交資料，并承諾所遞交的 頁(yè)資料真實(shí)有效，否則愿承擔(dān)由此而引起的一切后果。

　　我方保證按照《關(guān)于調(diào)整規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材簽訂掛網(wǎng)服務(wù)合同有關(guān)問(wèn)題的通知》(川藥招辦〔20〕82號(hào))及你方的規(guī)定，按照每個(gè)品規(guī)180元繳納計(jì)算機(jī)信息處理費(fèi)。

　　我方愿與四川省所有參加基本藥物采購(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織藥品配送，并承擔(dān)不送配所造成的一切責(zé)任。

　　我方申請(qǐng)參加基本藥物集中采購(gòu)的藥品為：(根據(jù)申請(qǐng)藥品品規(guī)數(shù)添加,另加附件無(wú)效)

　　藥品名、劑型及規(guī)格:

　　藥品名、劑型及規(guī)格:

　　一、現(xiàn)我方授權(quán)委托下列藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)或自然人為我方上述藥品在你方的代理人(下列兩種方式只能選擇一種)。

　　1、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)名稱：

　　法定代表人(簽字或蓋章)：

　　藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào): 營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼：

　　藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)具體經(jīng)辦人姓名：

　　經(jīng)辦人電話：

　　經(jīng)辦人身份證號(hào)碼：

　　藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)蓋章：

　　2、自然人姓名： 身份證號(hào)碼：

　　住 址： 聯(lián)系電話：

　　二、授權(quán)范圍：

　　代表我方參與上述藥品申報(bào)的如下工作：

　　1)遞交申報(bào)藥品的相關(guān)資料;

　　2)代表我方對(duì)上述藥品價(jià)格等信息進(jìn)行確認(rèn)，及在本采購(gòu)期內(nèi)代表我方處理上述藥品的一切相關(guān)事宜;

　　3)代交申報(bào)品種的計(jì)算機(jī)信息處理費(fèi)。

　　授權(quán)委托人(藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱)(蓋章):

　　法定代表人(簽字或蓋章):

　　藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人:

　　藥品生產(chǎn)企業(yè)電話(必須填藥品生產(chǎn)企業(yè)座機(jī)):

　　日期：20年 月 日

　　注意：1、本委托書(shū)原則上不分頁(yè)，如分頁(yè)，每頁(yè)均需蓋有藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)鮮章，如無(wú)鮮章視為無(wú)效。藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系人電話必須為生產(chǎn)企業(yè)座機(jī)電話,不得與授權(quán)人電話一致。

　　2、遞交本授權(quán)書(shū)時(shí)，被授權(quán)人需提交身份證復(fù)印件，并加蓋藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)鮮章。

　　公司授權(quán)給個(gè)人銷售產(chǎn)品的授權(quán)委托書(shū)

　　委托書(shū)茲有(X X公司) 授權(quán)(XX公司)為XX地區(qū) (產(chǎn)品)總經(jīng)銷、代理商。(授權(quán)企業(yè)全稱)對(duì)其經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品質(zhì)量予以保證，在XX地區(qū)銷售過(guò)程中出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題由本公司(廠)負(fù)責(zé)。

　　本授權(quán)書(shū)有效期為 年，自年月日 至年月 日止。 授權(quán)產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)： 授權(quán)單位聯(lián)系電話： 授權(quán)單位E-mail: 被授權(quán)單位聯(lián)系電話： 被授權(quán)單位E-mail: 被授權(quán)單位法人代表：(簽字、蓋章)

　　授權(quán)單位法人代表：(簽字、蓋章)

　　被授權(quán)單位：(蓋章) 授權(quán)單位：(蓋章)

　　年月日

　　填寫(xiě)要求：

　　1、本授權(quán)書(shū)要求以公司紅頭文件形式填寫(xiě)。

　　2、按以上標(biāo)準(zhǔn)格式打印，填寫(xiě)日期均中文大寫(xiě)。

　　3、法人代表及單位需加蓋紅章。

　　4、不按要求打印，一律退回。

　　5、被授權(quán)企業(yè)如不是唯一(XX地區(qū))地區(qū)代理商，

　　請(qǐng)授權(quán)企業(yè)寫(xiě)出其他代理商名單。

　　企業(yè)授權(quán)個(gè)人委托書(shū)樣本

　　委托書(shū)

　　致：_________________公司

　　我單位現(xiàn)委托 (姓名)作為我單位合法委托代理人，授權(quán)其代表我單位進(jìn)行_____________設(shè)計(jì)工作。該委托代理人的授權(quán)范圍為：代表我單位與你們進(jìn)行磋商、簽署文件和處理______________活動(dòng)有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)__________過(guò)程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。

　　代理人無(wú)權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。

　　代理人姓名： 性別：

　　年齡： 職務(wù)：

　　身份證號(hào)碼：

　　(代理人簽字樣本)

　　日期： 年 月 日

　　競(jìng)標(biāo)申請(qǐng)人(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　附：委托代理人身份證復(fù)印件