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病歷歸檔管理細則

發(fā)布時間:2019-11-09

病歷歸檔管理細則

  病歷是重要的醫(yī)學(xué)文獻,它是病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、以及整個治療過程的原始記錄。下文是病歷歸檔管理細則,歡迎閱讀!

病歷歸檔管理細則一

  一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇

  (一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。

  (二)部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者,亦應(yīng)先將病歷歸檔,待結(jié)果回報后送病案室將病歷補充完整。

  (三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出,借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關(guān)規(guī)定。

  (四)病案室工作人員隨時至住院處進行病歷回收工作,并做好登記簽字手續(xù)。

  (五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢,并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認可。

  (六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

  (七)未能按時歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評、通報全院并進行相應(yīng)獎金、工資處罰。

  (八)病歷丟失一份扣相關(guān)責任人1000元,病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟處罰外責任人承擔由病歷遺失造成的其他責任。

  二、病歷借閱規(guī)定

  (一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料,實行封閉式管理模式。

  (二)患者無權(quán)借閱及攜帶本人病歷。

  (三)其他醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)借閱醫(yī)院病歷。

  (四)所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還,如需再次使用,應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應(yīng)在檢查完畢后當日歸還。

  (六)病歷實行封閉式管理,根據(jù)特殊要求對以下4種情況實施有限借閱,原則為只能借閱歸檔后的病歷,對于未歸檔的病歷一律不得借出。

  1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時,借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師,如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?進修)醫(yī)師,則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條,雙方簽字后方可借閱。

  2、進行臨床教學(xué)或死亡(疑難)病例討論時,借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師,如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

  3、特殊情況需借閱病歷的,需持有醫(yī)務(wù)處蓋章的借閱申請方可借閱。

  4.病歷借回完善,須3日內(nèi)歸還,否則按未歸檔病歷對待,納入未歸檔范圍予以通報及相應(yīng)獎金、工資處罰(超過7天,每天扣罰當事人100元至歸還止。

  七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室,包括以下情況:

  1、護理部及各病區(qū)護士(長)對護理記錄進行質(zhì)控檢查。

  2、藥藥劑科查閱相關(guān)資料。

  3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務(wù)、質(zhì)控等檢查(盡可能在病案室進行)。

  4、所有病歷復(fù)印工作。

  5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽

  字的查閱申請,僅允許在病案室內(nèi)查閱,且查閱人必須為參加課題者,每次查閱不得超過20份。

  6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時,僅允許在病案室內(nèi)進行,且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

  8、除此之外未說明的其他情況。

  (八)對借閱的病歷應(yīng)妥善保管,嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉(zhuǎn)借他人、帶離院外、復(fù)印或者復(fù)制,如出現(xiàn)此類情況,經(jīng)核實后將依法追究當事人責任,并予以相應(yīng)處罰。

  本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。

病歷歸檔管理細則二

  第一章 總則

  第一條 為了加強病歷管理工作,制定本規(guī)定。

  第二條 醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,書寫病歷并簽名。

  第三條 住院醫(yī)師負責病歷書寫,主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄,其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字?浦魅问遣v管理的責任人。醫(yī)務(wù)處負責病歷管理的監(jiān)督檢查。

  第二章 病歷檢查管理的基本要求

  第四條 按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應(yīng)至少抽查10份本科室病歷,了解病歷書寫情況,加強病歷書寫管理。

  第五條 醫(yī)務(wù)處組織專家對每份出院病歷進行檢查,并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案,將病歷書寫檢查情況記錄在案,作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。

  第六條 病歷檢查的重點

  (一)病歷書寫是否真實、清晰,表達是否準確。

  (二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成

  1各項記錄完成時間

  入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

  首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

  出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

  死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

  手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

  搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。

  2病程記錄時間

  病;颊唠S時記錄病情變化,每天至少一次,記錄時間具體到分鐘。

  病重患者至少2天記錄一次病程。

  病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

  術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

  手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的情況。

  有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

  術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

  患者住院時間超過一個月,每月須做一次病情小結(jié)。

  患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,須寫交、接班記錄。

  3上級醫(yī)師查房記錄

  患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

  患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

  疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。

  病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。

  病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

  病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

  4需要手術(shù)、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

  第七條 各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)處要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查,科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前,科病案委員或主治醫(yī)師負責病歷全面檢查并填寫檢查表,檢查表隨出院病歷一起完成,由病案室收回。醫(yī)務(wù)處組織專家對病歷作出質(zhì)量評估。

  第八條 醫(yī)務(wù)處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。

  第三章 病歷檢查結(jié)果的獎罰

  第九條 每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金200元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金800元?浦魅胃鶕(jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。

  第十條 年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

  (一)主治醫(yī)師或以上:醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術(shù)職稱一年。

  (二)住院醫(yī)師:延遲一年進入下一階段培訓(xùn)。

  (三)研究生:取消留院資格。

  (四)進修生:取消進修生資格,改為參觀學(xué)習,不發(fā)結(jié)業(yè)證。

  (五)對當事人所在科室主任予以全院通報。

  第十一條 對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。

  第十二條 對終未病歷質(zhì)量檢查評分

  積分前3名者,對該治療組醫(yī)生獎勵20xx元,獎勵科室1000元。對積分后3名者,每科扣除獎金20xx元。

  第十三條 有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。

  第四章 附則

  第十四條 乙級病歷定義

  存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

  (一)首頁醫(yī)療信息未填寫。

  (二)傳染病漏報。

  (三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。

  (四)缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術(shù)方案)。

  (五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

  (六)缺手術(shù)記錄。

  (七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

  (八)缺出院記錄或死亡記錄。

  (九)開展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認。

  (十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽字。

  (十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

  (十二)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤。

  (十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

  (十四)有明顯涂改。

  (十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

  第十五條 丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

  第十六條 環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中,對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。

  第十七條 終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

  第十八條 本規(guī)定自20xx年10月8日修訂通過并執(zhí)行。

  第十九條 本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處負責解釋。

病歷歸檔管理細則三

  一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。

  二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括:24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

  三、歸檔日計算公式:(以72小時歸檔時間為例)

  1、工作日出院的病歷歸檔日計算:病案首頁的出院日期+72小時。

  2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算:出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。

  四、病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。

  1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案,并雙方簽字。病案室專人收回病案后,當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

  2、病區(qū)送歸病案,由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后,病案室打印交接單,接收人和送交人簽字,交接單交由住院總保存。

  3、病案室負責定期催收病歷?剖裔t(yī)師接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

  4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷,有權(quán)拒收,由科室完善后當日送交病案室。

  五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負責,重點控制以下幾個環(huán)節(jié):

  1、 完整性及排列順序。應(yīng)首先檢查并保證病案首頁、出院小結(jié)、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、 影像學(xué)檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整,不得缺失,并按照本病歷書寫基本規(guī)范進行排列。

  2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前,科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容,檢查各類告知同意書是否齊全,缺失的應(yīng)及時補齊。

  3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前,醫(yī)師應(yīng)對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應(yīng)該設(shè)置固定的地點分類存放。

  4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前,護理部應(yīng)對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控,并按照記錄時間排序。

  六、病歷已到歸檔時間,但有檢查化驗沒有出報告單的,先將病歷歸檔,并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后,當日送到病案室。

  七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時,如病歷沒有裝訂,直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂,原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因,由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)處審批;

  醫(yī)務(wù)處批準后,再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

  八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項,應(yīng)及時通知科室住院總。住院總在接電話后當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

  九、病案歸檔前,病人如需復(fù)印病歷,必須滿足如下兩個條件,否則病案室不予以復(fù)。1、復(fù)印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。

  對于滿足復(fù)印條件的,由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復(fù)印后再帶回科室?剖也坏脤⒉v交給病人,更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔。

  十、病歷歸檔前,因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時,應(yīng)先完善病歷內(nèi)容,再進行封存,封存件交病案室保存。病歷啟封后,科室應(yīng)整理病歷再進行歸檔。

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