病歷歸檔管理細則

　　病歷是重要的醫(yī)學文獻，它是病人疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸、以及整個治療過程的原始記錄。下文是病歷歸檔管理細則，歡迎閱讀!

病歷歸檔管理細則一

　　一、出院病歷歸檔管理規(guī)定篇

　　(一)所有病歷隨病人出院即送至住院處辦理出院手續(xù)。

　　(二)部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，待結果回報后送病案室將病歷補充完整。

　　(三)死亡患者病歷也按上述要求歸檔。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執(zhí)行《病歷借閱制度》中相關規(guī)定。

　　(四)病案室工作人員隨時至住院處進行病歷回收工作，并做好登記簽字手續(xù)。

　　(五)各病區(qū)在患者辦理出院前將病歷整理完畢，并由病區(qū)人員送至住院處填寫交接記錄雙方簽字認可。

　　(六)所有歸檔病歷均要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師及質(zhì)控醫(yī)師簽字在歸檔前完成。不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

　　(七)未能按時歸檔的病歷納入病歷質(zhì)量總評、通報全院并進行相應獎金、工資處罰。

　　(八)病歷丟失一份扣相關責任人1000元，病歷遺失出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的除經(jīng)濟處罰外責任人承擔由病歷遺失造成的其他責任。

　　二、病歷借閱規(guī)定

　　(一)病歷屬于醫(yī)院的特殊檔案資料，實行封閉式管理模式。

　　(二)患者無權借閱及攜帶本人病歷。

　　(三)其他醫(yī)療機構無權借閱醫(yī)院病歷。

　　(四)所有借出病歷3日內(nèi)必須歸還，如需再次使用，應辦理續(xù)借手續(xù)。其中醫(yī)務、質(zhì)控、醫(yī)保、農(nóng)合辦等調(diào)閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。

　　(六)病歷實行封閉式管理，根據(jù)特殊要求對以下4種情況實施有限借閱，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

　　1、醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)師調(diào)閱再次入院患者病歷時，借閱者必須為經(jīng)治醫(yī)師，如為非經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?進修)醫(yī)師，則須持有經(jīng)治醫(yī)師簽字的借條，雙方簽字后方可借閱。

　　2、進行臨床教學或死亡(疑難)病例討論時，借閱者必須為死亡(危重、疑難)患者所在科室醫(yī)師，如為實習醫(yī)師或進修醫(yī)師則執(zhí)行雙簽字制后方可借閱。

　　3、特殊情況需借閱病歷的，需持有醫(yī)務處蓋章的借閱申請方可借閱。

　　4.病歷借回完善，須3日內(nèi)歸還，否則按未歸檔病歷對待，納入未歸檔范圍予以通報及相應獎金、工資處罰(超過7天，每天扣罰當事人100元至歸還止。

　　七、除第六條規(guī)定的四種情況外所有病歷不得借出病案室，包括以下情況：

　　1、護理部及各病區(qū)護士(長)對護理記錄進行質(zhì)控檢查。

　　2、藥藥劑科查閱相關資料。

　　3、醫(yī)保、農(nóng)合、醫(yī)務、質(zhì)控等檢查(盡可能在病案室進行)。

　　4、所有病歷復印工作。

　　5、研究生課題研究需持有帶教醫(yī)師(醫(yī)院正式職工)簽

　　字的查閱申請，僅允許在病案室內(nèi)查閱，且查閱人必須為參加課題者，每次查閱不得超過20份。

　　6、本院醫(yī)師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內(nèi)進行，且只能查閱本人經(jīng)治患者的病歷。

　　8、除此之外未說明的其他情況。

　　(八)對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外、復印或者復制，如出現(xiàn)此類情況，經(jīng)核實后將依法追究當事人責任，并予以相應處罰。

　　本規(guī)定從發(fā)文之日起執(zhí)行。

病歷歸檔管理細則二

　　第一章 總則

　　第一條 為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

　　第二條 醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條 住院醫(yī)師負責病歷書寫，主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字�？浦魅问遣�歷管理的責任人。醫(yī)務處負責病歷管理的監(jiān)督檢查。

　　第二章 病歷檢查管理的基本要求

　　第四條 按時填寫“北京醫(yī)院出科病歷檢查表”。各科科主任每季度應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條 醫(yī)務處組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。

　　第六條 病歷檢查的重點

　　(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

　　手術記錄由術者在術后24小時內(nèi)完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病�；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

　　有手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

　　術后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

　　患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫(yī)師查房記錄

　　患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

　　患者入院72小時必須有副主任(含)以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。

　　病�；颊呙刻煲�有上級醫(yī)師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

　　病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

　　4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

　　第七條 各臨床科室、科主任、醫(yī)務處要認真做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科病案委員或主治醫(yī)師負責病歷全面檢查并填寫檢查表，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務處組織專家對病歷作出質(zhì)量評估。

　　第八條 醫(yī)務處每季度在一定范圍內(nèi)通報各科病歷管理情況。

　　第三章 病歷檢查結果的獎罰

　　第九條 每出現(xiàn)一份乙級病歷扣獎金200元;每出現(xiàn)一份丙級病歷扣獎金800元�？浦魅胃鶕�(jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。

　　第十條 年度內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　(一)主治醫(yī)師或以上：醫(yī)院延緩聘用新晉升的技術職稱一年。

　　(二)住院醫(yī)師：延遲一年進入下一階段培訓。

　　(三)研究生：取消留院資格。

　　(四)進修生：取消進修生資格，改為參觀學習，不發(fā)結業(yè)證。

　　(五)對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條 對病歷其他缺陷納入千份制管理扣分。

　　第十二條 對終未病歷質(zhì)量檢查評分

　　積分前3名者，對該治療組醫(yī)生獎勵20xx元，獎勵科室1000元。對積分后3名者，每科扣除獎金20xx元。

　　第十三條 有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室、先進黨支部的評選。

　　第四章 附則

　　第十四條 乙級病歷定義

　　存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

　　(一)首頁醫(yī)療信息未填寫。

　　(二)傳染病漏報。

　　(三)缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。

　　(四)缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術方案)。

　　(五)危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

　　(六)缺手術記錄。

　　(七)死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　(八)缺出院記錄或死亡記錄。

　　(九)開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認。

　　(十)缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字。

　　(十一)缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　(十二)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　　(十三)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　(十四)有明顯涂改。

　　(十五)在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條 丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

　　第十六條 環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。

　　第十七條 終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條 本規(guī)定自20xx年10月8日修訂通過并執(zhí)行。

　　第十九條 本規(guī)定由醫(yī)務處負責解釋。

病歷歸檔管理細則三

　　一、我院暫實行病歷72小時歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。

　　二、病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進行綜合評價。評價指標包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。

　　三、歸檔日計算公式：(以72小時歸檔時間為例)

　　1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。

　　2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。

　　四、病案歸檔采取收、送結合的方式。

　　1、病案室專人定期到病區(qū)收取出院病案，并雙方簽字。病案室專人收回病案后，當天在電腦中錄入住院號進行簽收登記。

　　2、病區(qū)送歸病案，由科室住院總或住院總安排本科室醫(yī)生送至病案室進行電子簽收歸檔。簽收后，病案室打印交接單，接收人和送交人簽字，交接單交由住院總保存。

　　3、病案室負責定期催收病歷�？剖裔t(yī)師接到催收病歷電話后在3日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

　　4、病案室工作人員在接收歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權拒收，由科室完善后當日送交病案室。

　　五、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由治療組負責，重點控制以下幾個環(huán)節(jié)：

　　1、 完整性及排列順序。應首先檢查并保證病案首頁、出院小結、病例討論記錄、入院記錄、病程記錄、告知同意書、手術文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、 影像學檢查報告、實驗室檢驗報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照本病歷書寫基本規(guī)范進行排列。

　　2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書是否齊全，缺失的應及時補齊。

　　3、保證檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐一核對。未歸入病歷的報告單科室應該設置固定的地點分類存放。

　　4、保證護理記錄文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評估、告知書、護理記錄單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照記錄時間排序。

　　六、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當日送到病案室。

　　七、科室遲歸檔的檢查化驗報告單補送到病案室時，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放(貼)入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷;科室必須寫報告說明遲歸原因，由科主任簽字后交醫(yī)務處審批;

　　醫(yī)務處批準后，再交病案室補入病歷。補交到病案室的檢查化驗報告單要進行交接登記。

　　八、病案室工作人員在整理病歷過程中發(fā)現(xiàn)有缺項，應及時通知科室住院總。住院總在接電話后當日對缺陷病案及時進行完善。病案室對缺項進行登記。

　　九、病案歸檔前，病人如需復印病歷，必須滿足如下兩個條件，否則病案室不予以復�。�1、復印人證件齊全;2、病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求。

　　對于滿足復印條件的，由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人到病案室復印后再帶回科室。科室不得將病歷交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復印;否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔。

　　十、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內(nèi)容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整理病歷再進行歸檔。