青島全民補充醫(yī)保實施細則重要內(nèi)容

　　近日，青島全民補充醫(yī)保實施細則即將印發(fā)，那么，青島全民補充醫(yī)保實施細則有什么內(nèi)容呢?下面請看小編給大家整理的關(guān)于青島全民補充醫(yī)保實施細則重要內(nèi)容，歡迎閱讀參考。

　　12月1日，青島市人民政府新聞辦公室在青島國際新聞中心召開新聞發(fā)布會，通報了《關(guān)于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》(以下簡稱“意見”)。據(jù)悉，青島全民補充醫(yī)療保險的實施細則即將印發(fā)，將于20xx年1月1日同步實施，團體補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險的具體實施辦法，后續(xù)將適時推出。

　　至此，青島市“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險”的多層次保障體系基本形成，青島市社會醫(yī)療保險參保人810萬余人，這些參保人都將在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加全民補充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。全民補充醫(yī)保制度是青島市在全國率先推出的。

　　模式

　　三種設(shè)計補充醫(yī)療保險

　　據(jù)市人社局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)介紹，近年來，青島醫(yī)療保險制度改革穩(wěn)步推進，在全國率先實施了長期護理保險制度和醫(yī)保大病救助制度，較早完成了“三險合一”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌保障體系，制度建設(shè)處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。在鞏固這些改革成果的基礎(chǔ)上，青島進一步深化醫(yī)療保險制度改革，積極探索構(gòu)建“基本醫(yī)療保險大病醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險”的多層次保障體系。今年，市人力資源社會保障局起草了《關(guān)于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》，并廣泛征求各方意見。建立實施補充醫(yī)保制度，是對“健康中國”戰(zhàn)略的積極實踐，對緩解人民群眾“看病貴”“看病難”，打造健康青島和宜居幸福城市，增強人民群眾改革獲得感和幸福感，具有重要意義。記者了解到，建立補充醫(yī)療保險制度，是以現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，努力突破現(xiàn)行制度無法解決的實際問題。

　　在制度安排上，青島市設(shè)計了3種補充醫(yī)保模式：第一種模式是堅持政府主導(dǎo)、普惠共享、以重大疾病保障為主，設(shè)計了全民補充醫(yī)療保險。一是由政府主導(dǎo)，覆蓋全民，全市810萬余名參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補充醫(yī)保待遇，充分體現(xiàn)制度公平;二是對原有單一的“醫(yī)保大病救助制度”向社會保險制度進行融合完善和轉(zhuǎn)換拓展，強化制度的可持續(xù)性;三是實現(xiàn)多元籌資，在不新增財政和個人負擔(dān)的前提下，通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)、盤活存量資金，籌資規(guī)模由原單一財政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右，同時參照青島市建立長期護理保險制度的做法，從歷年統(tǒng)籌結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，專項用于補充醫(yī)保儲備金，基金運行的可持續(xù)性大大增強;四是拓展保障內(nèi)容，對重特大疾病患者使用基本醫(yī)保之外、治療必需、療效顯著、費用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材，以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗檢查機構(gòu)實施的精準(zhǔn)診療項目等，在專家論證、談判團購的基礎(chǔ)上納入支付范圍，實施精準(zhǔn)保障，最大限度防止因病致貧、因病返貧。

　　第二種模式是堅持在厘清政府和市場邊界的基礎(chǔ)上，把發(fā)揮政府作用和發(fā)揮市場活力有機結(jié)合，設(shè)計了面向不同人群的團體補充醫(yī)療保險。該款保險主要是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，面向各類用人單位或群體，鼓勵以自愿的方式參加團體補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品，通過推進健康風(fēng)險與財富管理降低發(fā)病率和住院率。推動實施企業(yè)補充醫(yī)療保險，對按工資總額5%以內(nèi)繳納的補充醫(yī)療保險費，列入企業(yè)成本，并確定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。對現(xiàn)有分散的各類補充性質(zhì)的保障項目，如職工互助計劃、老年意外傷害、學(xué)前兒童意外傷害等，按照統(tǒng)籌保障、合作共享、分頭經(jīng)辦、平臺銜接的原則，做好對接融合，形成保障合力。

　　第三種模式是為適應(yīng)�；�本之外的多層次、多樣化需求，設(shè)計了個性化的個人補充醫(yī)療保險。該款保險主要面向全市參保人，由商業(yè)保險公司承擔(dān)主體保障責(zé)任，提供超基本的個性化的保障服務(wù)。一是由保險中介機構(gòu)和商業(yè)保險公司開發(fā)包括稅優(yōu)保險在內(nèi)的健康保障和增值優(yōu)惠適宜產(chǎn)品，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)談判團購后，建立商業(yè)保險產(chǎn)品準(zhǔn)入清單，與保監(jiān)局等部門定期聯(lián)合發(fā)布，供參保人自愿選擇。二是根據(jù)國務(wù)院、省政府“關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的意見”，出臺關(guān)于利用個人醫(yī)保賬戶資金購買�；�本之外多樣化商業(yè)健康保險的辦法。三是做好經(jīng)辦服務(wù)，為參保人利用個人賬戶閑置資金購買商業(yè)保險提供便利和支持。

　　比例

　　特藥特材報銷提高至80%

　　針對一些重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見病，目前精準(zhǔn)有效的治療藥物或醫(yī)用耗材，往往價格昂貴，每盒二三萬元的單價和幾十萬元的總費用讓病人及家屬望而卻步，但基本醫(yī)保無法納入支付報銷。補充醫(yī)保制度的建立，恰好緩解了病人身上的這一切膚之痛。目前青島市全民補充醫(yī)保制度中，納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個，包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。“可以說，青島市納入保障的特殊藥品和耗材的品種、數(shù)量和覆蓋病種之多居全國之最，隨著補充醫(yī)�；�金盤子的擴大，下一步還要探討將更多的精準(zhǔn)藥品、耗材及高血壓糖尿病等慢病精準(zhǔn)診療項目納入保障范圍，更好地滿足大家的醫(yī)療保障需求。”人社局局長紀(jì)敏告訴記者，納入保障的特殊藥品和耗材，經(jīng)管理部門談判后價格明顯下降，有的藥品包括贈藥優(yōu)惠在內(nèi)最大降幅達70%，耗材降幅達到50%以上，實現(xiàn)了價格全國最低、慈善贈藥力度最大。如，乳腺癌靶向藥物赫賽汀，據(jù)統(tǒng)計可平均延長患者存活時間2.87年，原需個人每年自負的16萬余元降為5.5萬元，自負比例僅為30.14%，下降了50多個點，大大降低了患者經(jīng)濟負擔(dān)。根據(jù)“意見”要求，明年1月1日以后，參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，臨床治療必需的特殊藥品和醫(yī)用耗材，以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗檢查機構(gòu)實施的精準(zhǔn)診療項目等，費用報銷比例將由原來的70%提高到80%;參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)個人負擔(dān)超過5萬元以上的部分，支付比例將由原來的60%提高到70%，最高報銷額由10萬元提高到20萬元，其中撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)5萬元的起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　利好

　　810萬余人將受益

　　在新聞發(fā)布會上，記者了解到，凡按照青島市人民政府第235號令的規(guī)定，參加青島市社會醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補充醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納相關(guān)費用。目前，青島市社會醫(yī)療保險參保人810萬余人，其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人，均應(yīng)在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加全民補充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。另外，為杜絕投機參保行為，規(guī)定：未參加社會醫(yī)療保險或中斷醫(yī)療保險待遇的，不得單獨參加補充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外，初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的，設(shè)立補充醫(yī)療保險待遇等待期。對于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，進入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補充醫(yī)保的待遇等待期，這是文件中所講的“規(guī)定情形”。除此之外，對從外地轉(zhuǎn)入本市戶籍的參保成年居民和學(xué)齡前兒童需落戶滿一年以后，非本市戶籍的在托幼機構(gòu)注冊的學(xué)齡前兒童需享受基本醫(yī)保待遇一年以后，方可享受補充醫(yī)保當(dāng)中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務(wù)項目報銷待遇。20xx年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。

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　　據(jù)悉，青島市政府日前印發(fā)了《關(guān)于建立補充醫(yī)療保險制度的實施意見》(以下簡稱“意見”),提出本市將從20xx年1月1日起,在全國率先實施補充醫(yī)療保險制度。參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上,臨床治療必需的特殊藥品和醫(yī)用耗材,費用報銷比例將由原來的70%提高到80%;參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用,以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費用,一個年度內(nèi)個人負擔(dān)超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%,最高報銷額由10萬元提高到20萬元。

　　補充醫(yī)療保險制度包括三種補充醫(yī)保模式,分別是全民補充醫(yī)療保險、團體補充醫(yī)療保險、個人補充醫(yī)療保險。其中,全民補充醫(yī)療保險由政府主導(dǎo),覆蓋全民,全市810萬參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補充醫(yī)保待遇,對原有單一的“醫(yī)保大病救助制度”向社會保險制度進行融合完善和轉(zhuǎn)換拓展,強化制度的可持續(xù)性。實現(xiàn)多元籌資,在不新增財政和個人負擔(dān)的前提下,通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)、盤活存量資金,籌資規(guī)模由原單一財政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右,同時參照本市建立長期護理保險制度的做法,從歷年統(tǒng)籌結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)30億元,專項用于補充醫(yī)保儲備金,基金運行的可持續(xù)性大大增強。在拓展保障內(nèi)容方面,對重特大疾病患者使用基本醫(yī)保之外、治療必需、療效顯著、費用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材,以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗檢查機構(gòu)實施的精準(zhǔn)診療項目等,在專家論證、談判團購的基礎(chǔ)上納入支付范圍,實施精準(zhǔn)保障,最大限度防止因病致貧、因病返貧。

　　團體補充醫(yī)療保險主要是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上,面向各類用人單位或群體,鼓勵以自愿的方式參加團體補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品,通過推進健康風(fēng)險與財富管理降低發(fā)病率和住院率。推動實施企業(yè)補充醫(yī)療保險,對按工資總額5%以內(nèi)繳納的補充醫(yī)療保險費,列入企業(yè)成本,并確定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　此外,個人補充醫(yī)療保險則主要面向全市參保人,由商業(yè)保險公司承擔(dān)主體保障責(zé)任,提供超基本的個性化的保障服務(wù),個人可自愿選擇。

　　據(jù)悉,目前青島全民補充醫(yī)療保險的實施細則即將印發(fā),將于20xx年1月1日同步實施,團體補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險的具體實施辦法,后續(xù)將適時推出。至此,青島市“基本醫(yī)療保險 大病醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險”的多層次保障體系基本形成。

　　解讀1——哪些人群應(yīng)參保?全民補充醫(yī)保覆蓋全市810余萬人

　　意見指出,凡按照青島市人民政府第235號令的規(guī)定,參加青島市社會基本醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民,均應(yīng)參加青島市全民補充醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納相關(guān)費用。目前,本市社會醫(yī)療保險參保人810余萬人,其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人,均應(yīng)在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,參加全民補充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。

　　提醒:為杜絕投機參保行為,規(guī)定未參加社會基本醫(yī)療保險或中斷基本醫(yī)療保險待遇的,不得單獨參加補充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。除規(guī)定情形外,初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的,設(shè)定待遇等待期。所謂“規(guī)定情形”,就是對于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒,以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員,進入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補充醫(yī)保的待遇等待期。除此之外,對從外地轉(zhuǎn)入本市戶籍的參保成年居民和學(xué)齡前兒童需落戶滿一年以后,非本市戶籍的在托幼機構(gòu)注冊的學(xué)齡前兒童需享受基本醫(yī)保待遇一年以后,方可享受補充醫(yī)保當(dāng)中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務(wù)項目報銷待遇,20xx年1月1日前已享受上述待遇的,不受限制。

　　解讀2——可享受哪些保障待遇?特材特藥報銷由70%提高到80%

　　據(jù)悉,青島先前制定了《青島市補充醫(yī)療保險特殊藥品和特殊醫(yī)用耗材及精準(zhǔn)診療項目目錄》,將基本醫(yī)療保險保障范圍之外,重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料(以下簡稱特藥特材),以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗中心、影像中心、遠程會診中心、手術(shù)中心、化療中心、透析中心等實施的精準(zhǔn)診療項目等,在專家論證、談判準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上納入目錄。目前,青島市全民補充醫(yī)保制度中,納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個,包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個,用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。

　　這也就是說,明年1月1日以后,參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇(職工最高報銷80萬元、居民最高報銷78萬元)的基礎(chǔ)上,參保人使用上述臨床治療必需的35種特殊藥品和醫(yī)用耗材,費用報銷比例由原來的70%提高到80%。同時,參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用,以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費用,一個年度內(nèi)個人負擔(dān)超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%,最高報銷額由10萬元提高到20萬元。

　　亮點:對于撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣等弱勢群體,除了在醫(yī)療保險費的繳納方面給予減免外,還在大額醫(yī)療費的保障上取消上述5萬元報銷“門檻”,直接進入報銷程序,最大限度地防止因病致貧、因病返貧。

　　解讀3——如何繳費?每人每年20元,不需個人履行

　　意見指出,為了不增加財政負擔(dān),增強基金的可持續(xù)性,全民補充醫(yī)療保險基金通過多元化籌資等方式進行籌集。主要包括三個方面的資金來源:一是原大病醫(yī)療救助資金,這項資金總量為每年2.7億元。仍按照235號政府令的規(guī)定,由市本級和各區(qū)(市)兩級財政按1:1比例分擔(dān)。這項資金并入全民補充醫(yī)保基金以后,原則上維持原資金量不變,不再增加。

　　第二、個人繳費,按照權(quán)利義務(wù)對等和以收定支的原則,20xx年全體參保人暫按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)繳納補充醫(yī)療保險費,既體現(xiàn)個人義務(wù)又不加重繳費負擔(dān)。不過,這個繳費義務(wù)不需要個人單獨履行,而是由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從職工醫(yī)保個人賬戶增加的部分中劃轉(zhuǎn),從居民醫(yī)保已繳納的醫(yī)療保險費中劃轉(zhuǎn)。

　　第三、職工醫(yī)保個人賬戶資金增值部分,主要是個人醫(yī)保賬戶資金保值增值部分。這項資金每年大約1.2億元左右。

　　上述三項資金,每年可籌集的資金量大大增加,籌集總量由原來財政資金單一來源的2.7億元,增加到目前的每年5.5億元左右,保障能力大幅度提高。全民補充醫(yī)療保險基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)和渠道,根據(jù)基金使用情況由人力資源社會保障部門會同財政部門適時調(diào)整。

　　亮點:為增強補充醫(yī)�；�金的可持續(xù)性,調(diào)整醫(yī)�；�金結(jié)構(gòu),從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中一次性劃轉(zhuǎn)30億元,作為補充醫(yī)保的專項儲備金。