保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)和保險(xiǎn)公估從業(yè)人員資格考試報(bào)名表       年    次 報(bào)名序號(hào)：證件號(hào)碼 證件類(lèi)型    照片姓名 性別 出生年月      年   月  日民族 文化程度 畢業(yè)院校 現(xiàn)居住地址 聯(lián)系電話(huà) 郵政編碼 現(xiàn)工作單位   報(bào)考科目（1）保險(xiǎn)原理與實(shí)務(wù)                 □（2）保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)實(shí)務(wù)                   □（3）保險(xiǎn)公估實(shí)務(wù)                   □  有關(guān)事項(xiàng)    說(shuō)明（一）   被判處刑罰，執(zhí)行期滿(mǎn)未逾五年（過(guò)失犯罪除外）                                     有（  ）無(wú)(   )（二）   因欺詐等不誠(chéng)信行為受行政處罰未滿(mǎn)三年                                     有（  ）無(wú)(   )（三）   被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)宣布在一定期限內(nèi)為行業(yè)禁入者，禁入期限仍未屆滿(mǎn)。                                     有（  ）無(wú)(   )  本人聲明 本人承諾上述內(nèi)容均屬實(shí)，如有不實(shí)，承擔(dān)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人（簽名）：       年    月    日  考點(diǎn)審核意見(jiàn)                                     簽字（蓋章）                                         年    月    日要求事項(xiàng)：1.身份證、學(xué)歷證書(shū)復(fù)印件附在本表背面；2.本表要求真實(shí)準(zhǔn)確、字跡工整、不得涂改；3.“有關(guān)事項(xiàng)說(shuō)明”欄應(yīng)如實(shí)在“有”或“無(wú)”的括號(hào)中劃“√”。